II.1
Komponen penting dalam sistem Hemostasis
Sistem Hemostasis pada dasarnya terbentuk dari
tiga kompartemen hemostasis yang sangat penting dan sangat berkaitan yaitu
trombosit, protein darah dan jaring-jaring pembuluh darah. Agar terjadi
peristiwa hemostasis yang normal, trombosit harus mempunyai fungsi dan jumlah
yang normal. Sistem protein darah sangat berperan penting tidak hanya sebagai
protein pembekuan akan tetapi sangat berperan dalam dalam fisiologi perdarahan
dan trombosis.
II.1.1 Pembuluh darah
Pembuluh darah sangat besar peranannya dalam
sistem hemostasis. Dinding pembuluh darah terdiri dari tiga lapisan morfologis:
intima, media, dan adventitia. Intima terdiri dari (1) selapis sel endotel non
trombogenik yang berhubungan langsung dengan pembuluh darah dan (2) membran
elastik interna. Media dibentuk oleh sel otot polos yang ketebalannya
tergantung dari jenis arteri dan vena serta ukuran pembuluh darah. Adventitia
terdiri dari suatu membran elastik eksterna dan jaringan penyambung yang
menyokong pembuluh darah tersebut. Gangguan pembuluh darah yang terjadi
seringkali berupa terkelupasnya sel endotel yang diikuti dengan pemaparan
kolagen subendotel dan membran basalis. Gangguan ini terjadi akibat asidosis,
endotoksin sirkulasi, dan komplek antigen/antibodi sirkulasi.
Fungsi pembuluh darah meliputi permiabilitas yang
apabila meningkat akan berakibat kebocoran pembuluh darah fragilitas yang
apabila meningkat menyebabkan pecahnya pembuluh darah dan vaso konstriksi yang
menyebabkan sumbatan vaskuler.
II.1.2 Trombosit
Trombosit merupakan komponen sistem hemostasis
yang amat penting dan kompleks. Trombosit adalah kuntum sel yang dihasilkan
dari megakariosit. Trombosit tidak punya inti dan disusun dari suatu zona
perifer yang terdiri dari suatu
glukokaliks sebelah luar, membran plasma, dan suatu sistem kanalikuler yang
terbuka. Dalam zona perifer terdapat suatu zona "sol-gel" yang
tersusun dari mikrotubulus, mikrofilamen, tubulus yang padat dan trombostenin
yaitu protein trombosit yang dapat berkerut. Zona organel mengandung
bahan-bahan padat, granula alfa dan mitokondria. Trombosit berbentuk bulat
kecil atau cakram oval. Diameternya 2-4 mikron. Sel megakariosit yang
menghasilkan trombosit merupakan sel yang sangat besar dalam susunan hemopoitik
yang berada dalam sum-sum tuilang dan tidak meninggalkannya untuk memasuki
darah.
Konsentrasi normal trombosit dalam darah adalah
antara 150.000-350.000 mm kubik. Meskipun tidak mempunyai inti, trombosit
mempunyai ciri fungsional sebagai sebuah sel. Dalam sitoplasma terdapat molekul
aktif seperti : (1) aktin dan miosin yang menyebabkan trombosit berkontraksi,
(2) sisa retikulum endoplasma dan aparatus golgi yang mensintesis enzim dan
menyimpan besar ion kalsium, (3) sistem enzim yang mampu membentuk ATP dan ADP,
(4) sistem enzim yang mensintesis prostaglandin, (5) suatu protein penting
yaitu faktor pemantap fibrin, dan (6) faktor pertumbuhan yang dapat menyebabkan
penggandaan dan pertumbuhan sel endotel pembuluh darah. Pada membran sel
trombosit terdapat lapisan glikoprotein yang menyebabkan trombosit bisa melekat
pada pembuluh darah yang luka, terutama pada sel endotel yang rusak dan
jaringan kolagen yang terbuka. Trombosit juga mengandung fosfolipid yang dapat
mengaktifkan salah satu sistem pembekuan darah yang disebut sistem intrinsik.
Pada membran trombosit terdapat enzim adenilat siklase yang bila diaktifkan
dapat menyebabkan pembentukan AMP siklik yang menggiatkan aktifitas dalam
trombosit. Jadi trombosit merupakan struktur yang sangat aktif, waktu paruhnya
8-12 hari setelah itu mati. Trombosit kemudian diambil dari sirkulasi, terutama
oleh makrofag jaringan. Lebih dari separuh trombosit diambil oleh makrofag pada
waktu darah melewati kisi trabekula yang tepat. (Guyton, 1997)
II.1.3 Protein darah
Protein darah yang terlibat dalam hemostasis
meliputi protein koagulasi, protein enzim fibrinolitik sistem kinin dan sistem
komplemen serta inhibitor yang terdapat pada sistem-sistem tersebut. Sistem
protein koagulasi terpusatkan pada tiga reaksi yaitu pada reaksi pembentukan
faktor Xa, reaksi pembentukan trombin, dan reaksi pembentukan fibrin. Protease
serin adalah faktor pembekuan yang diaktifkan pada reaksi pembentukan faktor Xa
dan bagian yang aktif untuk aktivitas enzim adalah asam amino serin. Pada
ketiga reaksi kunci tersebut memerlukan komponen-komponen seperti substrat,
enzim, kofaktor, fosfolipoprotein dan kalsium. (Sodeman, 1995)
II.2
Mekanisme Hemostasis
Istilah hemostasis berarti pencegahan hilangnya
darah. Bila pembuluh darah mengalami cidera atau pecah, hemostasis akan terjadi.
Peristiwa ini terjadi melalui beberapa cara yaitu : vasokonstriksi pembuluh
darah yang cidera, pembentukan sumbat trombosit, pembekuan darah, dan
pertumbuhan jaringan ikat kedalam bekuan darah untuk menutup pembuluh yang luka
secara permanen. Kerja mekanisme pembekuan in vivo ini diimbangi oleh
reaksi-reaksi pembatas yang normalnya mencegah mencegah terjadinya pembekuan di
pembuluh yang tidak mengalami cidera dan mempertahankan darah berada dalam
keadaan selalu cair.
II.2.1. Vasokonstriksi pembuluh darah
Segera setelah pembuluh
darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh darah yang rusak
menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi sehingga aliran darah dari pembuluh
darah yang pecah barkurang. Kontraksi terjadi akibat refleks syaraf dan spasme
miogenik setempat. Refleks saraf dicetuskan oleh rasa nyeri atau lewat impuls
lain dari pembuluh darah yang rusak. Kontraksi miogenik yang sebagian besar
menyebabkan refleks saraf ini, terjadi karena kerusakan pada dinding pembuluh
darah yang menimbulkan transmisi potensial aksi sepanjang pembuluh darah.
Konstriksi suatu arterioul menyebabkan tertutupnya lumen arteri. (Guyton, 1997)
II.2.2. Pembentukan sumbat trombosit
Perbaikan oleh trombosit terhadap pembuluh darah
yang rusak didasarkan pada fungsi penting dari trombosit itu sendiri. Pada saat
trombosit bersinggungan dengan pembuluh darah yang rusak misalnya dengan
serabut kolagen atau dengan sel endotel yang rusak, trombosit akan berubah
sifat secara drastis. Trombosit mulai membengkak, bentuknya irreguler dengan
tonjolan yang mencuat ke permukaan. Trombosit menjadi lengket dan melekat pada
serabut kolagen dan mensekresi ADP. Enzimnya membentuk tromboksan A, sejenis
prostaglandin yang disekresikan kedalam darah oleh trombosit. ADP dan
tromboksan A kemudian mengaktifkan trombosit yang berdekatan sehingga dapat
melekat pada trombosit yang semula aktif. Dengan demikian pada setiap lubang
luka akan terbentuksiklus aktivasi trombosit yang akan menjadi sumbat trombosit
pada dinding pembuluh. (Guyton, 1997)
II.2.3. Pembentukan bekuan darah
Bekuan mulai terbentuk dalam 15-20 detik bila
trauma pembuluh sangat hebat dan dalam 1-2 menit bila trauma pembuluh kecil.
Banyak sekali zat yang mempengaruhi proses pembekuan darah salah satunya
disebut dengan zat prokoagulan yang mempermudah terjadinya pembekuan dan
sebaliknya zat yang menghambat proses pembekuan disebut dengan zet
antikoagulan. Dalam keadaan normal zat antikoagulan lebih dominan sehingga
darah tidak membeku. Tetapi bila pembuluh darah rusak aktivitas prokoagulan
didaerah yang rusak meningkat dan bekuan akan terbentuk. Pada dasarnya secara
umum proses pembekuan darah melalui tiga langkah utama yaitu pembentukan
aktivator protombin sebagai reaksi terhadap pecahnya pembuluh darah, perubahan
protombin menjadi trombin yang dikatalisa oleh aktivator protombin, dan
perubahan fibrinogen menjadi benang fibrin oleh trombin yang akan menyaring
trombosit, sel darah, dan plasma sehingga terjadi bekuan darah.
a.
Pembentukan
aktivator protombin
Aktivator protombin dapat dibentuk melalui
dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Pada jalur ekstrinsik
pembentukan dimulai dengan adanya peristiwa trauma pada dinding pembuluh darah
sedangkan pada jalur intrinsik, pembentukan aktivator protombin berawal pada
darah itu sendiri.
Langkah-langkah mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembekuan
1.
Pelepasan
tromboplastin jaringan yang dilepaskan oleh jaringan yang luka. Yaitu
fosfolipid dan satu glikoprotein yang berfungsi sebagai enzim proteolitik.
2.
Pengaktifan
faktor X yang dimulai dengan adanya penggabungan glikoprotein jaringan dengan
faktor VII dan bersama fosfolipid bekerja sebagai enzim membentuk faktor X yang
teraktivasi.
3.
Terjadinya
ikatan dengan fosfolipid sebagai efek dari faktor X yang teraktivasi yang
dilepaskan dari tromboplastin jaringan . Kemudian berikatan dengan faktor V
untuk membentuk suatu senyawa yang disebut aktivator protombin.
Gambar 1. Mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembekuan
(Guyton, 1997)
Langkah-langkah mekanisme intrinsik sebagai awal pembekuan
1.
Pengaktifan
faktor XII dan pelepasan fosfolipid trombosit oleh darah yang terkena trauma.
Bila faktor XII terganggu misalnya karena berkontak dengan kolagen, maka ia
akan berubah menjadi bentuk baru sebagai enzim proteolitik yang disebut dengan
faktor XII yang teraktivasi.
2.
Pengaktifan
faktor XI yang disebabkan oleh karena faktor XII yang teraktivasi bekerja
secara enzimatik terhadap faktor XI. Pada reaksi ini diperlukan HMW kinogen dan
dipercepat oleh prekalikrein.
3.
Pengaktifan
faktor IX oleh faktor XI yang teraktivasi. Faktor XI yang teraktivasi bekerja
secara enzimatik terhadap faktor IX dan mengaktifkannya.
4.
Pengaktifan
faktor X oleh faktor IX yang teraktivasi yang bekerja sama dengan faktor VIII
dan fosfolipid trombosit dari trombosit yang rusak untuk mengaktifkan faktor X.
5.
Kerja
dari faktor X yang teraktivasi dalam pembentikan aktivator protombin. Langkah
dalam jalur intrinsic ini pada prinsipnya sama dengan langkah terakhir dalam
jalur ekstrinsik. Faktor X yang teraktivasi bergabung dengan faktor V dan
fosfolipid trombosit untuk membentuk suatu kompleks yang disebut dengan
activator protombin. Perbedaannya hanya terletak pada fosfolipid yang dalam hal
ini berasal dari trombosit yang rusak dan bukan dari jaringan yang rusak.
Aktivator protombin dalam beberapa detik mengawali pemecahan protombin menjadi
trombin dan dilanjutkan dengan proses pembekuan selanjutnya.
Gambar 2. Mekanisme instrinsik sebagai awal pembekuan
(Guyton, 1997)
b.
Perubahan
protombin menjadi trombin yang dikatalisis oleh activator protombin.
Setelah activator protombin terbentuk
sebagai akibat pecahnya pembuluh darah, activator protombin akan menyebabkan
perubahan protombin menjadi trombin yang selanjutnya akan menyebabkan
polimerisasi molekul-molekul fibrinogen menjadi benang-benang fibrin dalam
10-15 detik berikutnya. Pembentukan activator protombin adalah faktor yang
membatasi kecepatan pembekuan darah. Protombin adalah protein plasma, suatu
alfa 2 globulin yang dibentuk terus menerus di hati dan selalu dipakai untuk
pembekuan darah. Vitamin K diperlukan oleh hati untuk pembekuan protombin.
Aktivator protombin sangat berpengaruh terhadap pembentukan trombin dari
protombin. Yang kecepatannya berbanding lurus dangan jumlahnya. Kecepatan
pembekuan sebanding dengan trombin yang terbentuk.
c.
Perubahan
fibrinogen menjadi fibrin.
Trombin merupakan enzim protein yang
mempunyai kemampuan proteolitik dan bekerja terhadap fibrinogen dengan cara
melepaskan 4 peptida yang berberat molekul kecil dari setiap molekul fibrinogen
sehingga terbentuk molekul fibrin monomer yang mempunyai kemampuan otomatis
berpolimerisasi dengan molekul fibrin monomer lain sehingga terbentuk retikulum
dari bekuan. Pada tingkat awal dari polimerisasi, molekul-molekul fibrin
monomer saling berikatan melalui ikatan non kovalen yang lemah sehingga bekuan
yang dihasilkan tidaklah kuat daan mudah diceraiberaikan. Oleh karena itu untuk
memperkuat jalinan fibrin tersebut terdapaat faktor pemantap fibrin dalaam
bentuk globulin plasma. Globulin plasma dilepaskan oleh trombosit yang
terperangkap dalam bekuan. Sebelum faktor pemantap fibrin dapat bekerja
terhadap benang fibrin harus diaktifkan lebih dahulu. Kemudian zat yang telah
aktif ini bekerja sebagai enzim untuk menimbulkan ikatan kovalen diantara
molekul fibrin monomer dan menimbulkan jembatan silang multiple diantara
benang-benang fibrin yang berdekatan sehingga menambah kekuatan jaringan fibrin
secara tiga dimensi.
II.3
Kelainan Patofisiologi Hemostasis dan Pembekuan darah
Kelainan patofisiologis hemostasis dan pembekuan
darah bias disebabkan oleh defisiensi salah satu faktor pembekuan dan kelainan
jumlah trombosit. Perdarahan hebat dapat terjadi akibat defisiensi vitamin K,
hemofilia serta trombositopenia. Selain itu kelainan dapat terjadi akibat
adanya bekuan yang terbentuk secara abnormal seperti pada keadaan tromboembolus
pada manusia.
a.
Perdarahan
hebat akibat defisiensi vitamin K
Akibat kekurangan vitamin K, seseorang
otomatis akan mengalami penurunan protombin, faktor VII, faktor IX, dan faktor
X. Hampir seluruh faktor pembekuan dibentuk di hati. Oleh karena itu
penyakit-penyakit hati seperti hepatitis, sirosis, acute yellow tropy dapat
menghambat system pembekuan sehingga pasien mengalami perdarahan hebat. Vitamin
K diperlukan untuk pembentukan faktor pembekuan yang sangat penting yaitu
protombin, faktor IX, faktor X dan faktor VII. Vitamin K disintesis terus dalam
usus oleh bakteri sehingga jarang terjadi defisiensi. Defisiensi vitamin K
dapat terjadi pada orang yang mengalami gangguan absorbsi lemak pada traktus
gastrointestinalis. Selain itu disebabkan juga karena kegagalan hati mensekresi
empedu dalam traktus intestinalis akibat obstruksi saluran empedu.
b.
Hemofilia
Hemofilia adalah kecenderungan perdarahan
yang hampir selalu terjadi pada pria yang disebabkan defisiensi faktor VIII
yang dikenal dengan nama hemofilia A atau hemofilia klasik. Faktor tersebut
diturunkan secara resesif melalui kromosom wanita. Oleh karena itu hampir
seluruh wanita tidak pernah menderita hemofilia karena paling sedikit satu dari duaa kromosom X nya mempunyai
gen-gen sempurna. Tetapi bila salah satu kromosom X nya mengalami defisiensi
maka akan menjadi carier hemofilia. Perdarahan pada hemofilia biasanya tidak
terjadi kecuali mendaapat trauma. Faktor pembekuan VIII terdiri dari dua
komponen yang terpisah. Komponen yang kecil sangat penting untuk jalur
pembekuan intrinsic dan defisiensi komponen ini mengakibatkan hemofilia klasik.
Tidak adanya komponen besar dari faktor pembekuan VIII menyebabkan penyakit
willebrand.
c.
Trombositopenia.
Trombositopenia berarti trombosit dalam
system sirkulasi jumlahnya sedikit. Penderita trombositopenia cenderung
mengalami perdarahan seperti pada hemofilia. Tetapi perdarahannya berasal dari
kapiler kecil bukan dari pembuluh yang besar seperti pda hemofilia. Sehingga
timbul bintik-bintik perdarahan pada seluruh jaringan tubuh. Kulit penderita
menampakkan bercak-bercak kecil berwarna ungu yang disebut dengan
trombositopenia purpura. Sebagian besar penderita trombositopenia mempunyai
penyakit yang dikenal dengan trombositopenia idiopatik yang berarti tidak diketahui
penyebabnya. Jumlah trombosit dalam darah dapat berkurang akibat adanya
abnormalitas yang menyebabkan aplasia sum-sum tulang. Penghentian perdarahan
dapat dicapai dengan memberikan tranfusi darah segar. Prednison dan azatioprin
yang bersifat menekan pembentukan antibodi bermanfaat bagi penderita
trombositopenia idiopatik.
d.
Keadaan
Tromboembolik pada Manusia
Bekuan yang abnormal yang terbentuk dalam
pembuluh darah disebut thrombus. Darah yang mengalir dapat melepaskan
trombus itu dari tempat perlekatannya, dan bekuan yang mengalir bebas dikenal
dengan embolus. Embolus akan terus mengalir sampai suatu saat tersangkut
di pembuluh darah yang sempit. Embolus yang berasal dari arteri besar atau
jantung bagian kiri akan menyumbat arteri sistemik atau arterioul. Embolus yang
berasal dari system vena dan jantung bagian kanan akan mengalir memasuki
pembuluh paru dan menyebabkan emboli dalam arteri paru. Penyebab timbulnya
tromboembolus pada manusia adalah arteriosclerosis, infeksi atau trauma yang
menyebabkan permukaan endotel pembuluh yang kasar. Hal tersebut dapat mengawali
proses pembekuan. Sebab lain adalah karena darah sering membeku bila mengalir
sangat lambat, karana sejumlah kecil trombin dan prokoagulan lain selalu
dibentuk. Bekuan tersebut dihilangkan dari peredaran darah oleh makrofag
terutama sel kupfer di hati. Bila darah mengalir terlalu lambat maka kadar
prokoagulan meningkat sehingga proses pembekuan akan dimulai. Karena pembekuan
hampir selalu terjadi pada darah yang terhambat alirannya dalam pembuluh dalam
beberapa jam, maka imobilitas pasien ditempat tidur ditambah dengan penyanggaan
lutut dengan bantal sering menimbulkan pembekuan intravaskular disebabkan
bendungan darah vena tungkai selama beberapa jam.
Bekuan tersebut bertambah besar terutama
ke daerah yang bergerak lamban kadang sampai mengisi seluruh panjang vena
tungkai dan bahkan tumbuh ke atas sampai ke vena iliaka komunis dan vena kava
inferior. Bagian besar dari bekuan terlepas dari perlekatannya pada dinding
pembuluh darah dan mengalir secara bebas mengikuti darah vena ke jantung bagian
kanan kemudian ke arteri pulmonalis menimbulkan emboli paru yang masif.
DAFTAR PUSTAKA
Ganong, W. 1995. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran . Edisi 14. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 524-30
Gilvery, Robert W M C., Goldstein, Geral
W. 1996. Biokimia Suatu Pendekatan Fungsional. Edisi 3 Alih Bahasa Dr. Tri
Martini Sumarno. Surabaya : Penerbit AUP. Hal 376-87
Guyton, A., & Hall, J. 1997. Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran. Edisi 9 Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal
250-315
Kosasih. dr. E.N. 1982. Kapita Selekta
Hematologi Klinik. Penerbit Alumni. Jakarta. Hal 103-43
Sodeman. 1995. Patofisiologi : Mekanisme
Penyakit. Jakarta. Hal 373-82
Tidak ada komentar:
Posting Komentar