A. Masalah Utama.
Perubahan
isi pikir : waham
B. Pengertian.
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang
salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual
dan latar belakang budaya klien (1).
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan
sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan
dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien
tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang
lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai
lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung (2).
C. Proses terjadinya masalah
1.
Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan
konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah
dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk
hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)
2.
Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan
komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi,
pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang
lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan.
D.
Pohon masalah
|
|
||||
|
E.
Masalah
keperawatan dan data yang perlu dikaji
1.
Masalah keperawatan :
a.
Resiko tinggi mencederai diri, orang lain
dan lingkungan
b.
Kerusakan komunikasi : verbal
c.
Perubahan isi pikir : waham
d.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
2.
Data yang perlu dikaji :
a. Resiko tinggi
mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1). Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal
pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu
mengendalikan diri
2). Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras,
bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar
barang-barang.
b.
Kerusakan komunikasi : verbal
1). Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
2). Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi,
pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang
c. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
1). Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran,
kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan.
2). Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri,
orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat
menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung
d. Gangguan harga
diri rendah
1). Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa,
tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu
terhadap diri sendiri
2). Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila
disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri
hidup
F.
Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan
komunikasi verbal berhubungan dengan waham
b.
Resiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan waham
c.
Perubahan isi pikir : waham (……………..) berhubungan dengan harga
diri rendah.
E. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan
dengan waham
1.
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
2.
Tujuan
khusus :
a. Klien dapat
membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
Ù±
Bina hubungan.
saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi,
ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
Ù±
Jangan
membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien
"saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan
perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
Ù±
Yakinkan klien
berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien
dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien
sendirian.
Ù±
Observasi
apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.
b.
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan
yang dimiliki
Tindakan :
Ù±
Beri pujian pada penampilan dan kemampuan
klien yang realistis.
Ù±
Diskusikan bersama klien kemampuan yang
dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
Ù±
Tanyakan apa yang biasa dilakukan
kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari ‑
hari dan perawatan diri).
Ù±
Jika klien selalu bicara tentang
wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
c.
Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
Ù±
Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
Ù±
Diskusikan kebutuhan klien yang tidak
terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas,
marah).
Ù±
Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi
dan timbulnya waham.
Ù±
Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi
kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
Ù±
Atur situasi agar klien tidak mempunyai
waktu untuk menggunakan wahamnya.
d. Klien dapat
berhubungan dengan realitas
Tindakan :
Ù±
Berbicara dengan klien dalam konteks realitas
(diri, orang lain, tempat dan waktu).
Ù±
Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
Ù±
Berikan pujian pada tiap kegiatan positif
yang dilakukan klien
e.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
Ù±
Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan
efek samping minum obat.
Ù±
Bantu klien menggunakan obat dengan
priinsip 5 benar (nama pasien, obat,
dosis, cara dan waktu).
Ù±
Anjurkan klien membicarakan efek dan efek
samping obat yang dirasakan.
Ù±
Beri reinforcement bila klien minum obat
yang benar.
f.
Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
Ù±
Diskusikan
dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan
keluarga dan follow up obat.
Ù±
Beri
reinforcement atas keterlibatan keluarga.
Diagnosa
Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan waham
a.
Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan
lingkungan.
b.
Tujuan Khusus:
1.
Klien dapat membina
hubungan saling percaya.
Tindakan:
Ù±
Bina hubungan saling
percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan
interaksi.
Ù±
Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
Ù±
Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
Ù±
Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak
menjawab.
2.
Klien dapat
mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
Ù±
Beri
kesempatan mengungkapkan perasaan.
Ù±
Bantu klien mengungkapkan
perasaan jengkel / kesal.
Ù±
Dengarkan ungkapan rasa
marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.
3.
Klien dapat
mengidentifikasi tanda‑tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :
Ù±
Anjurkan klien
mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.
Ù±
Observasi tanda perilaku kekerasan.
Ù±
Simpulkan bersama klien tanda‑tanda jengkel / kesal
yang dialami klien.
4.
Klien
dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
Ù±
Anjurkan mengungkapkan
perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Ù±
Bantu bermain peran sesuai
dengan perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan.
Ù±
Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya
selesai?"
5.
Klien dapat
mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
Ù±
Bicarakan akibat/kerugian
dari cara yang dilakukan.
Ù±
Bersama klien menyimpulkan
akibat dari cara yang digunakan.
Ù±
Tanyakan apakah ingin
mempelajari cara baru yang sehat.
6.
Klien dapat mengidentifikasi cara
konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan.
Tindakan :
Ù±
Beri pujian jika mengetahui
cara lain yang sehat.
Ù±
Diskusikan cara lain yang
sehat.Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang
kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.
Ù±
Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal / tersinggung
Ù±
Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan
untuk diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara
mengontrol perilaku kekerasan.
Tindakan:
Ù±
Bantu memilih cara yang
paling tepat.
Ù±
Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
Ù±
Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
Ù±
Beri reinforcement positif
atas keberhasilan yang dicapai dalam
simulasi.
Ù±
Anjurkan menggunakan cara
yang telah dipilih saat jengkel / marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
Ù±
Beri pendidikan kesehatan
tentang cara merawat klien melalui pertemuan keluarga.
Ù±
Beri reinforcement positif
atas keterlibatan keluarga.
9.
Klien dapat menggunakan
obat dengan benar (sesuai program).
Tindakan:
Ù±
Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi,
efek dan efek samping).
Ù±
Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
klien, obat, dosis, cara dan waktu).
Ù±
Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir :
waham ( …….. ) berhubungan dengan harga diri rendah
1. Tujuan umum :
Klien
tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat
harga dirinya.
2. Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling
percaya
Tindakan :
Ù±
Bina
hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat
dan topik pembicaraan)
Ù±
Beri
kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
Ù±
Sediakan
waktu untuk mendengarkan klien
Ù±
Katakan
kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab
serta mampu menolong dirinya sendiri
b.
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif
yang dimiliki
Tindakan :
Ù±
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Ù±
Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,
utamakan memberi pujian yang realistis
Ù±
Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
c.
Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
Ù±
Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Ù±
Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah
pulang ke rumah
d. Klien dapat menetapkan / merencanakan
kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
Ù±
Rencanakan
bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
Ù±
Tingkatkan
kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
Ù±
Beri
contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
e. Klien dapat melakukan kegiatan
sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
Ù±
Beri
kesempatan mencoba kegiatan yang telah direncanakan
Ù±
Beri
pujian atas keberhasilan klien
Ù±
Diskusikan
kemungkinan pelaksanaan di rumah
f.
Klien
dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
Ù±
Beri
pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien
Ù±
Bantu
keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
Ù±
Bantu
keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
Ù±
Beri
reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
DAFTAR PUSTAKA
1. Aziz R,
dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003
2. Keliat
Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
3. Tim
Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000
4. Townsend
M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk
pembuatan rencana keperawatan. Jakarta:
EGC. 1998
5. …………..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan
jiwa. Semarang. 20 – 22 Novembr 2004. unpublished
Tidak ada komentar:
Posting Komentar