A.
Kasus (Masalah Utama)
Perubahan sensori
perseptual : halusinasi
B.
Pengertian
Halusinasi adalah
gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar
yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat
kesadaran individu itu penuh / baik (Stuart & Sundenn, 1998).
C.
Proses Terjadinya Masalah
1.
Penyebab
Rangsangan
primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara psikologik
terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah,
rasa takut ditinggalkan oleh orang yang dicintai, tidak dapat mengendalikan
dorongan ego, pikiran dan perasaannya sendiri.
Klien
dengan halusinasi cenderung menarik diri, sering didapatkan duduk terpaku
dengan pandangan mata pada satu arah tertentu, tersenyum atau berbicara
sendiri, secara tiba-tiba marah atau menyerang orang lain, gelisah, melakukan
gerakan seperti menikmati sesuatu. Juga keterangan dari klien sendiri tentang
halusinasi yang dialaminya (apa yang dilihat, didengar atau dirasakan)
2.
Tanda dan gejala
Tanda dan gejala dari halusinasi adalah :
-
berbicara dan tertawa sendiri
-
bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu
-
berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
-
disorientasi
-
merasa ada sesuatu pada kulitnya
-
ingin memukul atau melempar barang - barang
3.
Akibat
Akibat dari halusinasi adalah resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan. Ini diakibatkan karena klien berada di bawah halusinasinya yang
meminta dia untuk melakukan sesuatu hal di luar kesadarannya.
D.
Pohon Masalah
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Isolasi sosial : menarik
diri
E.
Masalah
Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
1. Masalah keperawatan
a.
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
b. Perubahan sensori perseptual :
halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
2. Data yang perlu dikaji
a.
Risiko
mencederai diri, orang lain dan lingkungan
1).
Data Subyektif
:
§
Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
§
Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau marah.
§
Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
2).
Data Objektif :
§
Mata merah, wajah agak merah.
§
Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai:
berteriak, menjerit, memukul diri sendiri/orang lain.
§ Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
§
Merusak dan melempar barang‑barang.
b.
Perubahan sensori perseptual :
halusinasi
1)
Data
Subjektif
a)
Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan
dengan stimulus nyata
b)
Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang
nyata
c)
Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
d) Klien merasa makan sesuatu
e) Klien merasa ada sesuatu pada
kulitnya
f)
Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan
didengar
g)
Klien ingin memukul/melempar barang-barang
2) Data Objektif
a) Klien berbicar dan tertawa sendiri
b)
Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
c)
Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan
sesuatu
d) Disorientasi
c.
Isolasi sosial : menarik diri
1) Data Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya
dijawab dengan singkat ”tidak”, ”ya”.
2) Data Obyektif
Apatis,
ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang lain, berdiam diri di
kamar, komunikasi kurang atau tidak ada (banyak diam), kontak mata kurang,
menolak berhubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur
seperti janin (menekur)
F. Diagnosa Keperawatan
1.
Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
berhubungan dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi
2.
Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan
dengan menarik diri.
G. Rencana Tindakan Keperwatan
Diagnosa keperawatan 1
: Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
perubahan sensori perseptual : halusinasi
1.
Tujuan umum :
Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan
2. Tujuan khusus :
a.
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan
:
Ù±
Salam
terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang tenag
– buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik)
Ù±
Beri
kesempatan mengungkapkan perasaan
Ù±
Empati
Ù±
Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan
b. Klien dapat mengenal halusinasinya
Tindakan :
Ù±
Kontak
sering dan singkat
Ù±
Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi
(verbal dan non verbal)
Ù±
Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada
suara yang didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa
perawat percaya klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa perawat akan membantu
Ù±
Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi,
waktu, frekuensi terjadinya halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi
halusinasi
Ù±
Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi
halusinasi
c. Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tindakan :
Ù±
Identifikasi
bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi
Ù±
Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara
baru untuk mengontrol halusinasinya
Ù±
Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi :
bicara dengan orang lain bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan
pada suara tersebut “saya tidak mau dengar”
Ù±
Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan
Ù±
Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan
beri pujian jika berhasil
Ù±
Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi
d. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
Ù±
Beri
pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus
halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat
bantuan
Ù±
Beri
reinforcement positif atas keterlibatan keluarga
e.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
Ù±
Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat
Ù±
Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
pasien, obat, dosis, cara, waktu)
Ù±
Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan
Ù±
Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.
Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan
sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
1.
Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
sehingga tidak terjadi halusinasi
2.
Tujuan Khusus :
a.
Klien dapat membina hubungan saling
percaya
Tindakan:
Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
komunikasi terapeutik dengan cara :
Ù±
sapa klien dengan ramah baik verbal
maupun non verbal
Ù±
perkenalkan diri dengan sopan
Ù±
tanyakan nama lengkap klien dan nama
panggilan yang disukai
Ù±
jelaskan tujuan pertemuan
Ù±
jujur dan menepati janji
Ù±
tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
Ù±
berikan perhatian kepada klien dan
perhatian kebutuhan dasar klien
b.
Klien dapat menyebutkan penyebab
menarik diri
Tindakan
Ù±
Kaji pengetahuan klien tentang
perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
Ù±
Beri kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri atau mau bergaul
Ù±
Diskusikan bersama klien tentang
perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang muncul
Ù±
2.1. Berikan pujian terhadap
kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
c.
Klien dapat menyebutkan keuntungan
berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan
:
Ù±
Kaji pengetahuan klien tentang
manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
Ù±
beri kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain
Ù±
diskusikan bersama klien tentang
manfaat berhubungan dengan orang lain
Ù±
beri reinforcement positif terhadap
kemampuan mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang
lain
d.
Kaji pengetahuan klien tentang
kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
Tindakan
Ù±
beri kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaan dengan orang lain
Ù±
diskusikan bersama klien tentang
kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
Ù±
beri reinforcement positif terhadap
kemampuan mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain
e.
Klien dapat melaksanakan hubungan sosial
Tindakan
Ù±
kaji kemampuan klien membina hubungan
dengan orang lain
Ù±
dorong dan bantu kien untuk
berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
-
K – P
-
K – P – P lain
-
K – P – P lain – K lain
-
K – Kel/Klp/Masy
Ù±
Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai
Ù±
Bantu klien untuk mengevaluasi
manfaat berhubungan
Ù±
Diskusikan jadwal harian yang
dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
Ù±
Motivasi klien untuk mengikuti
kegiatan ruangan
Ù±
Beri reinforcement positif atas kegiatan
klien dalam kegiatan ruangan
f.
Klien dapat mengungkapkan perasaannya
setelah berhubungan dengan orang lain
Tindakan
Ù±
Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
Ù±
Diskusikan dengan klien tentang
perasaan masnfaat berhubungan dengan orang lain
Ù±
Beri reinforcement positif atas
kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain.
g.
Klien dapat memberdayakan sistem
pendukung atau keluarga
Tindakan
Ù±
Bina hubungan saling percaya dengan
keluarga :
-
salam, perkenalan diri
-
jelaskan tujuan
-
buat kontrak
-
eksplorasi perasaan klien
Ù±
Diskusikan dengan anggota keluarga
tentang :
-
perilaku menarik diri
-
penyebab perilaku menarik diri
-
akibat yang terjadi jika perilaku
menarik diri tidak ditanggapi
-
cara keluarga menghadapi klien menarik diri
Ù±
Dorong anggota keluarga untukmemberikan
dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
Ù±
Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan
bergantian menjenguk klien minimal satu kali seminggu
Ù±
Beri reinforcement positif positif atas hal-hal
yang telah dicapai oleh keluarga
DAFTAR PUSTAKA
1.
Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
2.
Keliat Budi Ana, Proses
Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
3.
Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan
Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo, 2003
4.
Tim Direktorat Keswa, Standar
Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000
Tidak ada komentar:
Posting Komentar