PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Tanggal
Pengkajian : 14 April 2009
N I M : Paraf :
Ruang : Melati 3
Tanggal Praktik : 13 s.d 18 April 2009
A.
Identitas Klien
Nomor RM : 1-41-26-56 Tanggal
Masuk RS : 13/4/2009
Nama Klien : An. FM
Nama
Panggilan : An. F
Tempat/Tanggal
Lahir : Klaten, 30/3/2008
Umur : 2 bulan 10 hari
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Orang
Tua/Wali
Nama
Ayah/Ibu : Tn. S/Ny. W
Pekerjaan
Ayah/Ibu : Swasta/Swasta
Pendidikan : D1/D3
Alamat : Gempal Kebondalem Kidul Prambanan-Klaten
B.
Keluhan Utama
Keadaan umum letargi.
C.
Riwayat Kesehatan
Saat Ini
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit keadaan umum lemah, demam, keempat
ekstremitas lemah.
Saat masuk rumah sakit, keadaan umum lemah, kelemahan pada empat
ekstremitas, CMV aktif.
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1.
Prenatal : ibu memeriksakan kehamilan di dokter
obsgyn. Usia kehamilan 6 bulan ibu menderita herpes dan mendapatkan asyclovir
zalf. Usia kehamilan 7 bulan muncul flek-flek selama 1 hari, kembali
terdiagnosis herpes dan mendapatkan asyclovir.
2.
Perinatal dan
Post Natal : ibu melahirkan pada usia kehamilan 35
minggu, berat lahir 2200 gram dan panjang badan 42 cm.
3.
Penyakit yang pernah
diderita : klien sebelumnya tidak ada menderita penyakit.
4.
Hospitalisasi/operasi : klien belum pernah di rawat.
5.
Injury : klien tidak ada riwayat injury.
6.
Alergi : ibu klien memiliki riwayat alergi.
7.
Imunisasi dan tes
laboratorium : An. A baru mendapatkan imunisasi BCG dan Hepatitis B.
Pemeriksaan penunjang sebelumnya ditemukan CMV positif dan tidak ditemukan
hidrosefalus.
8.
Pengobatan : sebelum dirawat tidak ada riwayat
pengobatan.
E.
Riwayat
Pertumbuhan
Usia saat ini 2 bulan 9 hari. Penambahan berat badan semenjak lahir ± 2100
gram. Penambahan panjang badan ± 9 cm. Lingkar kepala ± 37 cm. Belum ada tumbuh
gigi.
F.
Riwayat Sosial
1.
Pengasuh : orang tua klien.
2.
Hubungan dengan
anggota keluarga : saat dirawat klien di tunggui kedua orang
tua dan anggota keluarga yang lain selalu mengunjungi klien.
3.
Hubungan
dengan teman sebaya :
Tidak
dapat dikaji.
4.
Pembawaan secara
umum :
G. Riwayat Keluarga
1.
Sosial ekonomi : kedua orang tua bekerja sebagai karyawan
swasta, menurutnya penghasilan perbulan cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
2.
Lingkungan rumah : rumah permanen, lantai tehel, ventilasi dan pencahayaan cukup.
3.
Penyakit keluarga : tidak ada riwayat penyakit dalam keluarga.
4.
Genogram :
H. Tingkat Perkembangan Saat Ini (DDST-II)
1.
Personal sosial : bisa menatap muka.
2.
Adaptif motorik
halus : melihat searah garis tengah.
3.
Bahasa : mampu bersuara.
4.
Motorik Kasar : gerakan seimbang
Interpretasi : perkembangan pada usia kronologis 1 bulan
(lahir prematur), tidak ada delay.
I.
Pola Kesehatan
Klien Saat Ini
1.
Pemeliharaan dan
persepsi terhadap kesehatan
Keluarga
selalu memanfaatkan fasilitas kesehatan jika anggota keluarga sakit.
2.
Nutrisi : BB//U -2 SD s.d +2 SD (normal)
TB//U -2 SD
s.d +2 SD (normal)
BB//TB -2
SD s.d +2 SD (normal)
Kesimpulan:
status nutrisi baik.
Diet ASI,
kebutuhan energi 473 kkal/hari.
3.
Cairan : turgor kulit baik. Intake cairan personde dan IVFD. Kebutuhan
cairan ± 400 cc/hari.
4.
Aktivitas : pergerakan keempat ekstremitas mengalami aktif.
5.
Tidur dan
istirahat : tidur malam dari jam 20.00 sampai jam 05.30. Siang ± 4-5 jam.
Tidak ada gangguan istirahat tidur pada anak.
6.
Eliminasi : urine spontan 3 kali sehari. BAB 2-3 kali sehari, total output
eliminasi ± 390-400 cc perhari.
7.
Pola hubungan : anak
ditunggu kedua orang tua dan anak selalu dikunjungi anggota keluarga selama
dirawat.
J.
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan umum
Tingkat
kesadaran : compos mentis.
Nadi: 155 x/m Suhu: 37,8 °C RR: 60 x/m
BB:
4300 gr PB: 51 cm LLA: 12 cm LK: 37 cm
2.
Kulit : kemerahan, turgor cukup. Temperatur antara 37,5
s.d 38 °C dalam 24 jam pengukuran. Tidak ada tanda luka pressure.
3.
Kepala : kulit kepala tipis, terlihat sutura belum menyatu. Tidak ada
pembesaran kepala.
4.
Mata : edema palpebra tidak ada. Konjungtiva merah muda, skelera tidak
ikterik.
5.
Telinga : bersih, tidak ada kelainan.
6.
Hidung : bersih, tidak ada kelainan.
7.
Mulut : mulut bersih, tidak ada iritasi dan terpasang OGT.
8.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Tidak ada kaku kuduk.
9.
Dada : pergerakan simetris kiri-kanan dan tidak ada
ketinggalan gerak.
10. Paru-paru : suara paru vesikular, tidak ada penurunan
bunyi suara. Ada ronchi paru kiri. Usaha batuk lemah. Mukus ada.
11. Jantung : tidak ada pembesaran, suara jantung S1-S2.
Tidak ada bunyi tambahan.
12. Abdomen : soepel, tidak ada pembesaran atau penumpukan
cairan.
13. Genitalia : jenis kelamin laki-laki. Genitalia bersih,
tidak terpasang kateter.
14. Anus dan rectum : tidak terdapat iritasi.
15. Muskuloskeletal : kekuatan ekstremitas kurang aktif.
16. Neurologi : tidak ada rangsangan meningeal, reflek hisap
ada, moro ada, menggenggam ada, babynski ada.
K.
Pemeriksaan
Diagnostik
Hasil
pemeriksaan imunoglobulin CMV tanggal 13 April 2009
IgG Anti
CMV 24,7 (15,0) Aų/ml
IgM Anti
CMV 1,575 (0,40) index
IgG Anti
HSV1 1,169 (0,80) index
IgM Anti
HSV1 1,998 (0,80) index
L.
Terapi Farmaka
1.
Zovivax 4 x 50 mg
p.o
2.
Salboven syr 3 x
¼ cth.
3.
Paracetamol 40 mg
k/p.
4.
Nebulizer v.ntolin
½ A + NaCl 2 cc.
5.
Gancyclovir 30 mg
IV.
ANALISA DATA
|
Tgl/Jam
|
Data
Senjang
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
14/4 ‘09
08.30
|
DS:
Ibu klien menyatakan
anaknya tidak nyaman dengan batuknya.
DO:
·
Produksi mukus.
·
Usaha batuk
lemah.
·
Ada ronchi paru
kiri.
·
Frekwensi napas
50 x/m.
|
Bersihan jalan napas
tidak efektif
|
Adanya mukus di jalan
napas.
|
|
14/4 ‘09
08.30
|
DS:
Ibu klien menyatakan
suhu tubuh anaknya tinggi sejak sehari sebelumnya.
DO:
·
Suhu 37,8 °C.
·
Kulit
kemerahan.
·
Nadi 155 x/m
·
RR 60 x/m
|
Hipertermi.
|
Penyakit (infeksi CMV).
|
|
14/4 '09
08.30
|
DS: -
DO:
·
IgG Anti CMV
dan Anti HSV1 meningkat.
|
PK infeksi
|
|
RUMUSAN MASALAH
|
No
|
Tgl/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
|
1
2
3
|
14/4 ‘09
08.30
14/4 ‘09
08.30
9/4 ‘09
08.30
|
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan adanya mukus di jalan napas.
Hipertermi berhubungan dengan penyakit
(infeksi CMV).
PK Infeksi
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
Tgl/Jam
|
Diagnosa
Keperawatan
|
NOC
|
NIC
|
|
14/4 ’09
08.30
|
Bersihan jalan napas
tidak efektif berhubungan dengan banyak mukus dan sekresi tertahan.
|
Status respirasi:
setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2x24 jamkepatenan jalan napas teratasi dengan indikator:
·
Sputum dapat
keluar dari jalan napas.
·
Tidak ada bunyi
napas tambahan.
·
Irama
pernapasan dalam batas normal.
|
Airway Management
·
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
·
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu.
·
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan.
·
Berikan bronkodilator bila
perlu
· Monitor respirasi dan status O2.
Vital
sign Monitoring
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
§ Monitor sianosis perifer.
|
|
14/4 ’09
08.30
|
Hipertermi berhubungan
dengan penyakit (infeksi CMV).
|
Thermoregulation:
Setelah dilakukan intervensi
keperwatan 2x24 jam, termoregulasi efektif dengan indikator:
·
Suhu
tubuh dalam rentang normal
· Nadi
dan RR dalam rentang normal
|
Fever
treatment
· Monitor suhu sesering
mungkin.
· Monitor IWL.
· Monitor warna dan suhu
kulit.
·
Monitor nadi dan RR.
· Monitor penurunan tingkat
kesadaran.
· Monitor intake dan
output.
· Berikan anti piretik.
· Lakukan tapid sponge.
· Tingkatkan sirkulasi
udara.
|
|
14/4 ’09
08.30
|
PK Infeksi
|
Eliminasi infeksi
|
Manajemen terapi:
·
Kolaborasi pengelolaan gancyclovir.
·
Pantau fungsi ginjal.
·
Patau status cairan klien.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
No.DK
|
Tgl/Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1
|
14/4 ‘09
08.00
10.00
12.00
|
·
Mengkaji status
respirasi klien.
·
Mengauskultasi
suara paru dan memantau ekspansi paru.
·
Memberikan
posisi lateral kanan.
·
Mengajarkan ibu
melakukan fisioterapi dada klien.
·
Mengelola
pemberian nebulizer: ventolin ½ A + 2 cc NaCl 0,9%.
·
Memonitor vital
sign.
|
13.30
S: -
O:
·
Anak bisa tidur
setelah dilakukan nebulizer.
·
Usaha batuk
lemah.
·
Vital sign:
Nadi 140 x/m, rr 50 x/m.
A:
Stridor
(+).
P:
Lanjutkan
managemen air way.
|
|
2
|
14/4 ‘09
08.00
10.00
13.00
|
·
Mengukur suhu
tubuh: 37,8 °C.
·
Mengajarkan ibu
pemasangan tapid sponge.
·
Mengelola
pemberian paracetamol syr ¼ cth.
·
Mengukur suhu
tubuh 37,5 °C.
·
Melanjutkan
pemberian kompres.
·
Menganjurkan
ibu untuk tetap menyusui.
Mengukur
tanda vital dan status cairan.
|
13.30
S: -
O:
·
Suhu tubuh 37,5
°C.
·
Kulit teraba
hangat.
A:
hipertermi belum teratasi.
P:
lanjutkan pengelolaan termoregulasi.
|
|
3
|
14/4 ‘09
08.30
|
·
Memonitor
pengelolaan hidrasi klien.
·
Mendokumentasikan
hasil pemeriksaan lab.
|
13.30
S: -
O:
·
IgG Anti CMV
dan Anti HSV1 meningkat.
A:
PK
Infeksi
P:
·
Rencana
pengelolaan gancyclovir jam 18.00.
|
|
No.DK
|
Tgl/Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1
|
15/4 ‘09
08.00
10.00
|
·
Mengkaji status
respirasi klien.
·
Memantau
ekspansi paru.
·
Menganjurkan
ibu untuk merubah posisi tidur bayi untuk membentu ekspansi paru.
|
10.00
S: -
O:
·
Produksi sputum
ada.
·
Vital sign:
Nadi 135 x/m, rr 45 x/m.
A:
Batuk
(+), sesak.
P:
·
Lanjutkan
managemen air way.
·
Rencanakan
nebulizer.
|
|
2
|
15/4 ‘09
08.00
10.00
|
·
Mengukur suhu
tubuh: 37,5 °C.
·
Mengelola
pemberian paracetamol syr ¼ cth.
·
Memberikan
kompres.
·
Mengukur suhu
tubuh 37,2 °C.
·
Menganjurkan
ibu untuk tetap menyusui.
·
Melanjutkan
pemberian kompres.
|
10.00
S: -
O:
·
Suhu tubuh 37,2
°C.
·
Kulit teraba
hangat.
A:
hiperpireksia.
P:
lanjutkan pengelolaan termoregulasi.
|
|
3
|
14/4 ‘09
08.30
10.00
|
·
Memonitor
pengelolaan gancyclovir XIV.
·
Memonitor respon
klien.
·
Mengelola
pemberian hidrasi D5 ¼ 30 cc.
|
10.00
S: -
O:
·
Pengelolaan
gancy XIV sesuai rencana.
A:
PK
Infeksi
P:
·
Rencana
pengelolaan gancyclovir XV jam 18.00.
|
no.DK
|
Tgl/Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
|
1
|
17/4 ‘09
14.00
17.00
|
·
Mengkaji status
respirasi klien.
·
Memantau
ekspansi paru.
·
Menganjurkan
ibu untuk merubah posisi tidur bayi untuk membantu ekspansi paru.
|
21.00
S: -
O:
·
Produksi sputum
tidak ada.
·
Vital sign:
Nadi 135 x/m, rr 40 x/m.
A:
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas teratasi.
P:
·
Intervensi
dihentikan.
|
|
2
|
17/4 ‘09
14.00
20.00
|
·
Mengukur suhu
tubuh: 36,5 °C.
·
Menganjurkan
ibu untuk tetap menyusui.
·
Mengukur suhu
tubuh 36,7 °C.
|
21.00
S: -
O:
·
Suhu tubuh 36,7
°C.
A:
hipertermi teratasi sepenuhnya.
P:
intervensi dihentikan.
|
|
3
|
17/4 ‘09
14.00
18.00
|
·
Mengelola
pemberian hidrasi D5 ¼ 30 cc.
·
Memonitor
respon klien.
·
Memonitor
pengelolaan gancyclovir XIX.
·
Memonitor
respon klien.
|
21.00
S: -
O:
·
Tidak keluhan
selama prosedur.
A:
PK
Infeksi
P:
·
Rencana pemeriksaan
fungsi ginjal.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar