Silahkan berkunjung keblog saya, semoga bermanfaat bagi kita semua dan dapat memajukan dunia keperawatan.

ASUHAN KEPERAWATAN KOLELITIASIS DENGAN NANDA, NOC, NIC


A.     Pengertian :
             Kolelitiasis (batu empedu) terbentuk dalam kandung empedu dari unsur-unsur padat yang membentuk cairan empedu, batu empedu memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang bervariasi. Batu empedu tidak lazim dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda tetapi insidennya semakin sering pada individu berusia diatas 40 tahun, semakin meningkat pada usia 75 tahun.
       KOLESISTITIS
Infeksi pada kandung empedu ada yang akut dan kronis. Kolesistitis akut biasanya disertai nyeri tekan dan kekakuan pada abdomen kuadran kanan atas, mual muntah dan tanda tanda yang umum dijumpai pada inflamasi akut.
Kolesistitis kalkulus terdapat pada > 90% pasien kolesistitis akut. Pada kolesistitis kalkulus , batu kandung empedu menyumbat saluran keluar empedu. Getah empedu yang tetap berada dalam kandung empedu akan menimbulkan reaksi kimia, edema dan pembuluh darah dalam kandung empedu akan terkompresi sehingga suplai vaskulernya terganggu.
Kolesistitis akalkulus merupakan inflamasi kandung empedu tanpa sumbatan oleh batu empedu, tetapi timbul setelah tindakan bedah mayor, trauma berat, atau luka bakar.

B.     Patofisiologi :
Ada dua tipe utama batu empedu yaitu: batu yang terutama tersusun dari pigmen dan tersusun dari kolesterol
Batu pigmen : akan terbentuk bila pigmen yang terkonjugasi dalam empedu mengalami presipitasi / pengendapan, sehingga terjadi batu. Risiko terbentuknya batu  semacam ini semakin besar pada pasien serosis, hemolisis dan infeksi percabangan bilier. Batu ini tidak dapat dilarutkan dan hanya dikeluarkan dengan jalan operasi.
Batu kolesterol : merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam empedu dan lesitin (fosfo lipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati, mengakibatkan supersaturasi getah empedu oleh kolesterol dan keluar dari getah empedu mengendap membentuk batu. Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan predisposisi untuk timbulnya batu empedu yang berperan sebagai iritan  yang menyebabkan peradangan dalam kandung empedu.
Wanita yang menderita batu kolesterol dan penyakit kandung empedu 4 X  lebih banyak dari pada laki-laki. Biasanya terjadi pada wanita berusia > 40 tahun, multipara, obesitas. Penderita batu empedu meningkat pada pengguna kontrasepsi pil, estrogen dan klofibrat yang diketahui meningkatkan saturasi kolesterol bilier. Insiden pembentukan batu meningkat bersamaan dengan penambahan umur, karena bertambahnya sekresi kolesterol oleh hati dan menurunnya sintesis asam empedu juga meningkat akibat mal absorbsi garam-garam empedu pada pasien dengan penyakit gastrointestinal, pernah operasi resesi usus, dan DM.

C.     Manifestasi Klinik
Gejalanya bersifat akut dan kronis, Gangguan epigastrium : rasa penuh, distensi abdomen, nyeri samar pada perut kanan atas, terutama setelah klien konsumsi makanan berlemak / yang digoreng.
Tanda dan gejalanya adalah sebagai berikut :
1.       Nyeri dan kolik bilier, jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas, teraba massa padat pada abdomen, pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kanan atas yang menjalar kepunggung atau bahu kanan , rasa nyeri disertai mual dan muntah akan bertambah hebat dalam waktu beberapa jam sesudah makan dalam porsi besar. Pasien akan gelisah dan membalik-balikkan badan, merasa tidak nyaman, nyerinya bukan kolik tetapi persisten. Seorang kolik bilier semacam ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding adomen pada daerah kartilago  kosta sembilan dan sepuluh bagian kanan, sehingga menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika inspirasi dalam.
2.       Ikterus. Biasanya terjadi obstruksi duktus koledokus. Obstruksi pengaliran getah empedu keduodenum akan menimbulkan gejala yang khas : getah empedu tidak dibawa keduodenum tetapi diserap oleh darah sehingga kulit dan mukosa membran berwarna kuning, disertai gatal pada kulit.
3.       Perubahan warna urine tampak gelap dan feses warna abu-abu serta pekat karena ekskresi pigmen empedu oleh ginjal.
4.       Terjadi defisiensi vitamin ADEK. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal. Jika batu empedu terus menyumbat saluran tersebut akan mengakibatkan abses, nekrosis dan perforasi disertai peritonitis generalisata.

D.     Etiologi
1.       Statis cairan empedu
2.       Infeksi kuman (E.Coli, klebsiella, Streptokokus, Stapilokokus, Clostridium).
3.       Iskemik dinding kandung empedu.
4.       Kepekatan cairan empedu.
5.       Kolesterol.
6.       Lisolesitin.
7.       Prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti reaksi supurasi dan inflamasi.

E.     Pemeriksaan Penunjang
1.       laboratorium : lekositosis, blirubinemia ringan, peningkatan alkali posfatase.
2.       USG: dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koledokus yang mengalami dilatasi, USG mendeteksi batu empedu dengan akurasi 95%.
3.       CT Scan Abdomen :
4.       MRI.
5.       Sinar X abdomen
6.       Koleskintografi / Pencitraan Radionuklida: preparat radioaktif disuntikkan secara intravena. Pemeriksaan ini lebih mahal dari USG, waktu lebih lama, membuat pasien terpajar sinar radiasi, tidak dapat mendeteksi batu empedu.
7.       Kolesistografi: alat ini digunakan jika USG tidak ada / hasil USG meragukan.

F.      Penatalaksanaan
1.       Non Pembedahan (farmakoterapi, diet)
a.       Penatalaksanaan pendukung dan Diet adalah: istirahat, cairan infus, NGT, analgetik dan antibiotik, diet cair rendah lemak, buah yang masak, nasi, ketela, kentang yang dilumatkan, sayur non gas, kopi dan teh.
b.      Untuk makanan yang perlu dihindari sayur mengandung gas, telur, krim, daging babi, gorengan, keju, bumbu masak berlemak, alkohol.
c.       Farmakoterapi asam ursedeoksikolat (urdafalk) dan kenodeoksiolat (chenodiol, chenofalk) digunakan untuk melarutkan batu empedu radiolusen yang berukuran kecil dan terutama tersusun dari kolesterol. Jarang ada efek sampingnya dan dapat diberikan dengan dosis kecil untuk mendapatkan efek yang sama. Mekanisme kerjanya menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya sehingga terjadi disaturasi getah empedu. Batu yang sudah ada dikurangi besarnya, yang kecil akan larut dan batu yang baru dicegah pembentukannya. Diperlukan waktu terapi 6 – 12 bulan untuk melarutkan batu.
d.      Pelarutan batu empedu tanpa pembedahan : dengan cara menginfuskan suatu bahan pelarut (manooktanoin / metil tersier butil eter ) kedalam kandung empedu. Melalui selang / kateter yang dipasang perkuatan langsung kedalam kandung empedu, melalui drain yang dimasukkan melalui T-Tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan, melalui endoskopi ERCP, atau kateter bilier transnasal.
e.       Ektracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL). Metode ini menggunakan gelombang kejut berulang yang diarahkan pada batu empedu dalam kandung empedu atau duktus koledokus untuk memecah batu menjadi sejumlah fragmen. Gelombang kejut tersebut dihasilkan oleh media cairan oleh percikan listrik yaitu piezoelektrik atau muatan elektromagnetik. Energi disalurkan kedalam tubuh lewat rendaman air atau kantong berisi cairan. Setelah batu pecah secara bertahap, pecahannya akan bergerak  perlahan secara spontan  dari kandung empedu atau duktus koledokus dan dikeluarkan melalui endoskop atau dilarutkan dengan pelarut atau asam empedu peroral.
2. Pembedahan
a. Intervensi bedah dan sistem drainase.
b. Kolesistektomi : dilakukan pada sebagian besar kolesistitis kronis / akut. Sebuah drain ditempatkan dalam kandung empedu dan dibiarkan menjulur keluar  lewat luka operasi untuk mengalirkan darah, cairan serosanguinus, dan getah empedu kedalam kassa absorben.
c. Minikolesistektomi : mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi selebar 4 cm, bisa dipasang drain juga, beaya lebih ringan, waktu singkat.
d. Kolesistektomi laparaskopi
e. Kolesistektomi endoskopi: dilakukan lewat luka insisi kecil atau luka tusukan melalui dinding abdomen pada umbilikus
3.  Pendidikan pasien pasca operasi :
a.       Berikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala komplikasi intra abdomen yang harus dilaporkan : penurunan selera makan, muntah, rasa nyeri, distensi abdomen dan kenaikan suhu tubuh.
b.       Saat dirumah perlu didampingi dan dibantu oleh keluarga selama 24 sampai 48 jam pertama.
c.       Luka tidak boleh terkena air dan anjurkan untuk menjaga kebersihan luka operasi dan sekitarnya
d.      Masukan nutrisi dan cairan yang cukup, bergizi dan seimbang
e.       Anjurkan untuk kontrol dan minum obat rutin.

G.     Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul:
1.       Nyeri Akut b/d agen injuri fisik
2.       Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan nutrisi, faktor biologis
3.       Risiko infeksi b/d imunitas tubuh menurun, terpasangnya alat invasif.
4.       Kurang perawatan diri b/d kelemahan
5.       Kurang Pengetahuan tentang penyakit, diet dan perawatannya b/d mis interpretasi informasi
RENPRA CHOLELITIASIS

No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
1
Nyeri akut b/d agen injuri fisik
Setelah dilakukan Asuhan keperawatan …. jam tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH:
·     Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3
·    Ekspresi wajah tenang
·    klien dapat istirahat dan tidur
·    v/s dbn
Manajemen nyeri :
·      Kaji tingkat nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
·      Observasi  reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.
·      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
·      Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
·      Kurangi faktor presipitasi nyeri.
·      Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..
·      Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
·      Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
·      Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
·      Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.

Administrasi analgetik :.
·      Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.
·      Cek riwayat alergi..
·      Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
·      Monitor TV
·      Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
·      Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.
2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan asuhan keperawatan …  jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dengan KH:
·      BB stabil,
·      nilai laboratorium terkait normal,
·      tingkat energi adekuat,
·      masukan nutrisi adekuat
Manajemen Nutrisi
·      Kaji adanya alergi makanan.
·      Kaji makanan yang disukai oleh klien.
·      Kolaborasi team gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.
·      Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
·      Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.
·      Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
·      Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.

Monitor Nutrisi
·      Monitor BB jika  memungkinkan
·      Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.
·      Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.
·      Monitor adanya mual muntah.
·      Monitor adanya gangguan dalam input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.
·      Monitor intake nutrisi dan kalori.
·      Monitor kadar energi, kelemahan dan kelelahan.
3
Risiko infeksi b/d imunitas tubuh menurun, prosedur invasive.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan … jam tidak terdapat faktor risiko infeksi dan dg KH:
·      Tdk ada tanda-tanda infeksi
·      AL normal
·      V/S dbn
Konrol infeksi :
·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
·         Batasi pengunjung bila perlu.
·         Intruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan sesudahnya.
·         Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.
·         Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
·         Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.
·         Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.
·         Lakukan dresing infus dan dan kateter setiap hari  Sesuai indikasi
·          Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
·         berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi
·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
·         Monitor hitung granulosit dan WBC.
·         Monitor kerentanan terhadap infeksi..
·         Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.
·         Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas.
·         Ambil kultur, dan laporkan bila hasil positip jika perlu
·         Dorong istirahat yang cukup.
·         Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
·         Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.
·         Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.
·         Laporkan kecurigaan infeksi.
4
Sindrom defisit self care b.d kelemahan

Setelah dilakukan askep ......  jam ADLs terpenuhi dg KH:
·      Klien bersih, tidak bau
·      Kebutuhan sehari-hari terpenuhi

Self Care Assistence
·      Bantu ADL klien selagi klien belum mampu mandiri
·      Pahami semua kebutuhan ADL klien
·      Pahami bahasa-bahasa atau pengungkapan non verbal klien akan kebutuhan ADL
·      Libatkan klien dalam pemenuhan ADLnya
·      Libatkan orang yang berarti dan layanan pendukung bila dibutuhkan
·      Gunakan sumber-sumber atau fasilitas yang ada untuk mendukung self care
·      Ajari klien untuk melakukan self care secara bertahap
·      Ajarkan penggunaan modalitas terapi dan bantuan mobilisasi secara aman (lakukan supervisi agar keamnanannya terjamin)
·      Evaluasi kemampuan klien untuk melakukan self care di RS
·      Beri reinforcement atas upaya dan keberhasilan dalam melakukan self care
5
Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang paparan dan keterbatasan kognitif keluarga

Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:
·      Keluarga menjelaskan   tentang   penyakit,   perlunya   pengobatan          dan memahami perawatan
·      Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan
Mengajarkan proses penyakit
·      Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit
·      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit
·      Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan
·      Identifikasi penyebab penyakit
·      Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.
·      Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan.
·      Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.
·      Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan

1 komentar:

riyan dwi mengatakan...

salam kenal gan
good post
keep bloging