ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS DENGAN NANDA, NOC, NIC

A.    Pengertian

Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.

B.     Penyebab

Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani).  Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat.  Termasuk bakteri gram positif.  Bentuk: batang.  Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument lain.  Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)

C.    Tanda dan gejala

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus)
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
1. Otot leher
2. Otot dada
3. Merambat ke otot perut
4. Otot lengan dan paha
5. Otot punggung, seringnya epistotonus
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4. Iritabilitas
5. Demam

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

Berdasarkan tipe tetanus

1. Tetanus local

o   Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman

o   Nyeri terus menerus, unyreling → awal kelainan general

o   anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat masuk

o   Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan → hilang tanpa bekas

o   Tetanus ringan, kematian 1%

       2. Tetanus sefalik

o   Port d’entre di kepala, leher, mata, telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi

o   Inkubasi 1-21 hari

o   Kelumpuhan saraf II (optikus), IV (troklearis), VII (fasialis), IX (glosofaringeus), X (S. vagus), XI (hipoglosus), sendiri atau kombinasi

o   Prognosis jelek

        3. Tetanus generalisata

o   Port d’entri: luka tusuk dalam, furunkulosis, cabut gigi, embedded splinter, ulkus dekubiti, tusukan jarum tidak steril, fraktura komplikata yang menjadi supuratif

o   mengenai seluruh otot skelet

o   Tanda: irritable, trismus (kekakuan otot wajah) → muka meringis, sulit menelan, kaku kuduk, otot punggung →epistotonus (punggung melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi, kaku otot abdomen, disfagia, fotofobia

o   Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina, suara, cahaya terang, hentakan tempat tidur, rabaan

o   uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic

D.    Patofisiologi

      Waktu inkubasi (mulai masuknya spora sampai munculnya manifestasi klinik) umumnya 2-21 hari, dapat hanya 1 hari tapi juga dapat sampai berbulan-bulan, ada hubungan antara inkubasi dengan jarak tempat invasi kuman sampai SSP (susunan saraf pusat.

E.     Faktor Resiko Tetanus

Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak-anak, dewasa muda dan orang tua yang tidak mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat,  pengguna obat-obat dengan infeksi.

F.     Diagnosis

    1. Riwayat dan temuan secara fisik

Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan

    2. Pemeriksaan laboratorium

Kultur luka (mungkin negative)

Test tetanus anti bodi

2. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

G.    Pemeriksaan penunjang

-          EKG: interval CT memanjang karena segment ST.  Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde pointters)

-          Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat.

-          Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

H.    Penatalaksanaan

1.      Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)

a.       hiperimun globulin (paling baik)

Dosis: 3.000-6.000 unit IM

Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan

Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak

b.      Antitoksin kuda

Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar.

Dosis: 100.000 unit, dibagi dalam 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV, pelan setelah dilakukan skin test

2.      Perawatan luka

a.       Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)

b.      Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari

c.       Alternatif

Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis

Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.

Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.

3.      Berantas kejang

a.       Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang

b.      Preparat anti kejang

c.       Barbiturat dan Phenotiazim

-          Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang

-          Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus

-          Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu

4.      Terapi suportif

a.       Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang

b.      Perawatan umum, oksigen

c.       Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi

d.      Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi.  Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.

e.       Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

I.       Komplikasi

1.      Hipertensi

2.      Kelelahan

3.      Asfiksia

4.      Aspirasi pneumonia

5.      Fraktur dan robekan otot

Mortalitas 44-55%.  Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat, panas tinggi, masa inkubasi yang pendek.  Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit

J.      Pencegahan

1.      Imunisasi tetanus

Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan

a.       DPT vaksin pada bayi dan anak-anak

b.      Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.

Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun

2.      Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.

3.      Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

K. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otot-otot menelan.

2.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)

3.      Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan

4.      Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

5.      Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas

6.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan, intake kurang

7.      Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer, prosedur invasive

8.      Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan.

9.      Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.

10.  Sindrome defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya

11.  Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap sumber informasi.

12.  Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak

RENPRA TETANUS

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi
1	Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus	Setelah dilakukan askep … jam Status respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara paru bersih, tanda vital dbn.	Airway manajemenn ·      Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi jika memungkinkan. ·      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·      Identifikasi pasien secara actual atau potensial untuk membebaskan jalan nafas. ·      Pasang ET jika memeungkinkan ·      Lakukan terapi dada jika memungkinkan ·      Keluarkan lendir dengan suction ·      Asukultasi suara nafas ·      Lakukan suction melalui ET ·      Atur posisi untuk mengurangi dyspnea ·      Monitor respirasi dan status oksigen jika memungkinkan Airway Suction ·      Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal ·      Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction ·      Informasikan pada keluarga tentang suction ·      Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk memudahkan suction ·      Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2) gunakan ventilator atau rescution manual. ·      Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk melakukan prosedur tracheal suction. ·      Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum, selama, san sesudah suction. ·      Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea. ·      Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea. ·      Hentikan tracheal suction dan berikan O2 jika pasien bradicardia. ·      Catat type dan jumlah sekresi dengan segera
2	Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik	Setelah dilakukan Asuhan keperawatan …. jam tingkat kenyamanan klien meningkat dg KH: ·     Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala 2-3 ·    Ekspresi wajah tenang ·    klien dapat istirahat dan tidur ·    v/s dbn	Manajemen nyeri : ·      Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi. ·      Observasi  reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan. ·      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. ·      Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. ·      Kurangi faktor presipitasi nyeri. ·      Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis).. ·      Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. ·      Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. ·      Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri. ·      Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil. Administrasi analgetik :. ·      Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi. ·      Cek riwayat alergi.. ·      Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. ·      Monitor TV ·      Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul. ·      Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.
3	Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek menelan.	Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi aspirasi dg KH; ·   Terjadi peningkatan reflek menelan ·   Bertoleransi thdp intake oral & sekresi tanpa aspirasi ·   Jalan nafas bersih.	Pencegahan aspirasi ·      Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT ·      Monitor td aspirasi selama proses pemberian M/M ( batuk, tersedak, saliva) ·      Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan dan kemampuan menelan ·      Monitor status paru dan V/S ·      Berikan oxigenasi ·      Kolaborasi u/ terapi okupasi ·      Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M
4	Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler	Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status sirkulasi Dg KH:  Perfusi jaringan adekuat, tidak ada edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat, urin output adekuat respirasi normal.	Perawatan sirkulasi : arterial insuficiency ·      Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas). ·      Evaluasi nadi, oedema ·      Inspeksi kulit dari luka ·      Palpasi anggota badan dengan lebih ·      Kaji nyeri ·      Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi. ·      Berikan therapi antikoagulan. ·      Rubah posisi pasien jika memungkinkan ·      Monitor status cairan intake dan output ·      Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah
5	Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas	Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg KH : ·   Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri ·   Klien tidak jatuh ·   Pasien mengenal metode mencegah cedera	Manajemen kejang ·      monitor posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung ·      gunakan pakaian yang longgar ·      Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung ·      Pertahankan kepatenan jalan nafas ·      Beri oksigen ·      Monitor status neurologi ·      Monitor vital sign ·      Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang) ·      Kelola medikasi antikonvulsan Manajemen lingkungan ·      Identifikasi kebutuhan keamanan klien ·      Jauhkan benda yang membahayakan klien ·      pasang side rails ·      Sediakan ruang khusus ·      batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya) ·      Batasi pengunjung ·      Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien
6	Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis	Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH: ·      Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat. ·      Identifikasi kebutuhan nutrisi. ·      Bebas dari tanda malnutrisi.	Managemen nutrisi ·      Kaji pola makan klien ·      Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya ·      Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan ·      kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan ·      tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c ·      monitor intake nutrisi dan kalori ·      Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral. Nutritional terapi §  kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT §  berikan makanan melalui NGT k/p §  berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan §  monitor penurunan dan peningkatan BB §  monitor intake kalori dan gizi
7	Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive	Setelah dilakukan askep … jam infeksi terkontrol, status imun adekuat dg KH: ·      Bebas dari tanda dangejala infeksi. ·      Keluarga tahu tanda-tanda infeksi. ·      Angka leukosit normal.	Kontrol infeksi. §  Batasi pengunjung. §  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan pasien. §  Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang benar. §  Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika ada. §  Tingkatkan masukkan gizi yang cukup. §  Tingkatkan masukan cairan yang cukup. §  Anjurkan istirahat. §  Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan  anjurkan untuk minum sesuai aturan. §  Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan  keperawat kesehatan. §  Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena). Proteksi infeksi. §  Monitor tanda dan gejala infeksi. §  Monitor WBC. §  Anjurkan istirahat. §  Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi. §  Batasi jumlah pengunjung. §  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup
8	Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan	sete lah dilakukan askep ... jam  status menelan pasien dapat berfungsi	Mewasdai aspirasi ·      monitor tingkat kesadaran ·      monitor status paru-paru ·      monitor jalan nafas ·      posisikan 900 /semaksimal mungkin ·      berikan makan dalam jumlah sedikit ·      cek NGT sebelum memberikan makanan ·      hindari memberikan makan bila masih banyak ·      siapkan peralatan suksion k/p ·      tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan ·      potong makanan kecil-kecil ·      gerus obat sebelum diberikan ·      atur posisi kepala 30-450 setelah makan Terapi menelan ·      Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien ·      Berikan privasi ·      Hindari menggunakan sedotan minum ·      Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan ·      Monitor tanda dan gejala aspirasi ·      Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan ·      Monitor BB ·      Berikan perawatan mulut ·      Monitor  hidrasi tubuh ·      Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan ·      Cek mulut adakah sisa makanan ·      Berikan makanan yang lunak.
9	Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan kerusakan sensori motor	Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk mengalami konstipasi dg KH: ·      Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan	Konstipation atau impaction management ·      Monitor tanda dan gejala konstipasi ·      Monitor pergerakan  usus, frekuensi, konsistensi ·      Identifikasi diet penyebab konstipasi ·      Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggi ·      Mobilisasi bertahab ·      Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dan  cairan ·      Evaluasi intake makanan dan minuman ·      Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau perlu
10	Sindrom defisit Self care b.d kelemahan, penyakitnya	Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam kebutuhan ps sehari hari terpenuhi dengan criteria hasil : ·   Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari makan, moblisasi secara minimal, kebersihan, toileting dan berpakaian bertahap ·   Kebersihan diri pasien terpenuhi	Bantuan perawatan diri ·      Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri ·      Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan ·      Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri ·      Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. ·      Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya ·      Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin ·      Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. ·      Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari.
11	Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d  kurang paparan dan keterbatasan kognitif	Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH: ·      Keluarga menjelaskan   tentang   penyakit,   perlunya   pengobatan          dan memahami perawatan ·      Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan	Mengajarkan proses penyakit ·      Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit ·      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit ·      Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan ·      Identifikasi penyebab penyakit ·      Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. ·      Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan. ·      Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. ·      Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan
12	Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.	Setelah dilakukan askep …  jam, kemamapuan komunikasi verbal meningkat, dg KH: ·      Penggunaan isyarat Nonverbal ·      Penggunaan bahasa tulisan, gambar ·      Peningkatan bahasa lisan	Mendengar aktif: ·      jelaskan tujuan interaksi ·      Perhatikan tanda non verbal klien ·      Klarifikasi pesan bertanya dan feedback. ·      Hindari barrier/ halangan komunikasi Peningkatan komunikasi: Defisit bicara ·      Libatkan keluarga utk memahami pesan klien ·      Sediakan petunjuk sederhana ·      Perhatikan bicara klien dg cermat ·      Gunakan kata sederhana dan pendek ·      Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan. ·      Beri reinforcement positif ·      Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga klien