FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

A.    DATA UMUM KELUARGA

a.       Nama kepala keluarga :

b.      Umur                           :

c.       Agama                         :

d.      Pendidikan                  :

e.       Pekerjaan                     :

f.       Suku / Bangsa             :

g.      Alamat                                    :

h.      Komposisi keluarga     :

No.	Nama	Umur	Sex	Tgl Lahir	Pendidikan	Pekerjaan	Ket.

i.        Tipe keluarga               :

j.        Genogram                   :

k.      Sifat Keluarga

1).    Pengambilan Keputusan

2).    Kebiasaan Hidup Sehari-hari

a)      Kebiasaan tidur / istirahat

b)      Kebiasaan rekreasi

c)      Kebiasaan makan keluarga

l.        Status Sosial Ekonomi Keluarga

m.    Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)

n.      Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)

B.     RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a.       Tahap perkembangan keluarga saat ini

b.      Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

c.       Riwayat keluarga inti

d.      Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)

C.    LINGKUNGAN

a.       Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)

b.      Ventilasi dan penerangan

c.       Persediaan air bersih

d.      Pembuangan sampah

e.       Pembuangan air limbah

f.       Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)

g.      Denah rumah

h.      Lingkungan sekitar rumah

i.        Sarana komunikasi dan transportasi

j.        Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.)

k.      Fasilitas pelayanan kesehatan

D.    SOSIAL

a.       Karakteristik tetangga dan komunitas

b.      Mobilitas geografis keluarga

c.       Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

d.      Sistem pendukung keluarga

E.     STRUKTUR KELUARGA

a.       Pola Komunikasi Keluarga

b.      Struktur Kekuatan Keluarga

c.       Struktur Peran (formal dan informal)

d.      Nilai dan Norma Keluarga

F.     FUNGSI KELUARGA

a.       Fungsi afektif

b.      Fungsi sosialisasi

c.       Fungsi perawatan kesehatan

Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan:

1).    Mengenal masalah kesehatan

2).    Memutuskan untuk merawat

3).    Mampu merawat

4).    Modifikasi lingkungan

5).    Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada

c.       Fungsi reproduksi

d.      Fungsi ekonomi

G.    STRESS DAN KOPING KELUARGA

a.       Stressor jangka pendek dan jangka panjang

1).    Stresor jangka pendek

2).    Stresor jangka panjang 

b.      Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi  atau stressor

c.       Strategi koping yang digunakan

  

d.      Strategi adaptasi disfungsional

H.    RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a.       Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

a).    Ayah

b).    Ibu

c).    Anak

b.      Keluarga berencana

c.       Imunisasi

d.      Tumbuh kembang

a).    Pemeriksaan tumbuh kembang anak

-       Anak I :

-       Anak II:

b).    Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak

I.       PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

a.       Pemeriksaan fisik Bapak ……

1).    Keadaan umum     :

2).    Kesadaran             :

3).    Tanda-tanda vital  :

a)      TD       :

b)      N         :

c)      RR       :

d)     t           :                      

4).    Kepala                   :

a)      Rambut           :

b)      Mata                :

c)      Hidung            :

d)     Telinga            :

e)      Mulut              :

5).    Dada / Thorax       :

-       I                       :

-       P                      :

-       P                      :

-       A                     :

6).    Perut / Abdomen   :

-       I                       :

-       P                      :

-       P                      :

-       A                     :

7).    Genetalia / Anus   :

8).    Ekstremitas           :

b.      Pemeriksaan fisik Ibu …….

1).    Keadaan umum     :

2).    Kesadaran             :

3).    Tanda-tanda vital  :

a)      TD       :

b)      N         :

c)      RR       :

d)     t           :                      

4).    Kepala                   :

a)      Rambut           :

b)      Mata                :

c)      Hidung            :

d)     Telinga            :

e)      Mulut              :

5).    Dada / Thorax       :

-       I                       :

-       P                      :

-       P                      :

-       A                     :

6).    Perut / Abdomen   :

-       I                       :

-       P                      :

-       P                      :

-       A                     :

7).    Genetalia / Anus   :

8).    Ekstremitas           :

c.       Pemeriksaan fisik Anak …… (1)

1).    Keadaan umum     :

2).    Kesadaran             :

3).    Tanda-tanda vital  :

a)      TD       :

b)      N         :

c)      RR       :

d)     t           :                      

4).    Kepala                   :

a)      Rambut           :

b)      Mata                :

c)      Hidung            :

d)     Telinga            :

e)      Mulut              :

5).    Dada / Thorax       :

-       I                       :

-       P                      :

-       P                      :

-       A                     :

6).    Perut / Abdomen   :

-       I                       :

-       P                      :

-       P                      :

-       A                     :

7).    Genetalia / Anus   :

8).    Ekstremitas           :

d.      Pemeriksaan fisik Anak …… (2)

1).    Keadaan umum     :

2).    Kesadaran             :

3).    Tanda-tanda vital  :

a)      TD       :

b)      N         :

c)      RR       :

d)     t           :                      

4).    Kepala                   :

a)      Rambut           :

b)      Mata                :

c)      Hidung            :

d)     Telinga            :

e)      Mulut              :

5).    Dada / Thorax       :

-       I                       :

-       P                      :

-       P                      :

-       A                     :

6).    Perut / Abdomen   :

-       I                       :

-       P                      :

-       P                      :

-       A                     :

7).    Genetalia / Anus   :

8).    Ekstremitas           :

J.      HARAPAN KELUARGA

ANALISA DATA

TGL	DATA	MASALAH

SKALA PRIORITAS MASALAH

Masalah 1: …………………………………………………………………………….

KRITERIA	BOBOT	PERHITUNGAN	PEMBENARAN
1.   Sifat masalah ·         Aktual: 3 ·         Resiko:  2 ·         Potensial: 1	1
2.   Kemungkinan masalah dapat diubah ·         Mudah:  2 ·         Sebagian: 1 ·         Tidak dapat: 0	2
3.   Kemungkinan masalah dapat dicegah ·         Tinggi: 3 ·         Cukup:  2 ·         Rendah: 1	1
4.   Menonjolnya masalah ·         Segera: 2 ·         Tidak segera: 1 ·         Tidak dirasakan: 0	1
Skor

Masalah 2: …………………………………………………………………………….

KRITERIA	BOBOT	PERHITUNGAN	PEMBENARAN
2.   Sifat masalah ·         Aktual: 3 ·         Resiko:  2 ·         Potensial: 1	1
3.   Kemungkinan masalah dapat diubah ·         Mudah:  2 ·         Sebagian: 1 ·         Tidak dapat: 0	2
4.   Kemungkinan masalah dapat dicegah ·         Tinggi: 3 ·         Cukup:  2 ·         Rendah: 1	1
5.   Menonjolnya masalah ·         Segera: 2 ·         Tidak segera: 1 ·         Tidak dirasakan: 0	1
Skor

Masalah 3: …………………………………………………………………………….

KRITERIA	BOBOT	PERHITUNGAN	PEMBENARAN
3.   Sifat masalah ·         Aktual: 3 ·         Resiko:  2 ·         Potensial: 1	1
4.   Kemungkinan masalah dapat diubah ·         Mudah:  2 ·         Sebagian: 1 ·         Tidak dapat: 0	2
5.   Kemungkinan masalah dapat dicegah ·         Tinggi: 3 ·         Cukup:  2 ·         Rendah: 1	1
6.   Menonjolnya masalah ·         Segera: 2 ·         Tidak segera: 1 ·         Tidak dirasakan: 0	1
Skor

Masalah 4: …………………………………………………………………………….

KRITERIA	BOBOT	PERHITUNGAN	PEMBENARAN
4.   Sifat masalah ·         Aktual: 3 ·         Resiko:  2 ·         Potensial: 1	1
5.   Kemungkinan masalah dapat diubah ·         Mudah:  2 ·         Sebagian: 1 ·         Tidak dapat: 0	2
6.   Kemungkinan masalah dapat dicegah ·         Tinggi: 3 ·         Cukup:  2 ·         Rendah: 1	1
7.   Menonjolnya masalah ·         Segera: 2 ·         Tidak segera: 1 ·         Tidak dirasakan: 0	1
Skor