1. Pengertian
Hematotorak adalah adanya darah
pada rongga pleura (Reksoprodjo S, 1995).
Torakotomi adalah tindakan life
saving untuk menhentikan kelainan yang terjadi karena pendarahan (Reksoprodjo,
S, 1995).
Gagal pernapasan akut (GPA) adalah tidak berfungsinay
pernapsan pada derajad dimana pertukaran gas tidak adekuat untuk mempertahankan
gas darah secar adekuat ( Hudak and Gallo, 1994).
2. Patofisiologi
dikaitkan dengan perubahan kebutuhan dasar manusia.
Kecelakaan Lalulintas
Menyebabkan ruda
paksa tumpul pada toraks dan abdoment.
Diikuti dengan patah
tulang tertutup.
Trauma torak
(Hematotorak)
|
Trauma abdoment
|
Patah tulang
|
|
|
|
Pendarahan jaringan interstitium, Pendarahan Intra
alviolar, kolaps arteri dan kapiler, kapiler kecil, hingga tahanan periver
pembuluh darah paru naik , aliran darah menurun.
HB turun, sesak napas nyeri dada, pergerakan napas pendek
1.
Gangguan pertukaran gas.
2.
Pola pernapasan tidak efektif
Kompensasi untuk mengurangi nyeri pasien berbaring dan
takut bergerak, takut ngantuk.
Reflek batuk menurun.
3.
Pembersihan jalan nafas tidak efektif.
|
Pecahnya usus
sehingga terjadi pendarahan
Vs : T ¯ ,
t ¯,
DN
4.
Hipertermi
5.
Resiko defisit volume cairan
Nyeri tekanan +, defance muskular +, suara bising usus -,
kembung.
6.
Gangguan rasa nyaman (nyeri).
7.
Gangguan pola pernapasan.
|
Terputusnya /
hilangnya kontinuitas dari struktur tulang.
Nyeri gerak,
deformitas, krepitase.
Gerakan abnormal di
lokasi patah tulang
8. Gangguan
mobilitas
|
3. Data
fokus
3.1 Aktifitas/istirahat
: adanya sesak nafas
3.2 Sirkulasi :
adanya takhikardia, frekuensi denyut nadi tidak teratur, tekanan darah menurun,
didapatkan adanya S3 atau S4 /irama gallop
3.3 Integritas
: ketakutan dan gelisah
3.4 Makanan/cairan
: adanya pemasangan infus IV line
3.5 Nyeri/kenyamanan
: Nyeri dada unilateral, meningkat bila bernapas dan batuk, wajah berkerut
karena menahan nyeri
3.6 Pernapasan
: takipnea, peningkatan kerja napas, retraksi interkostal, perkusi pekak,
palpasi gerakan dada tidak simetri (paradoksal).
Kulit pucat, sianosis,
berkeringat
Penggunaan ventilator mekanik
3.7 Keamanan :
riwayat trauma
3. Pemeriksaan diagnostik :
3.1 Sinar x
dada menyatakan adanya akumulasi cairan
3.2 Analisa gas
darah : PaCO2 meningkat > 45, PaO2 menurun< 80, saturasi oksigen menurun
3.3 Kadar Hb
menurun < 10 gr %
3.4 Volume
tidak menurun < 500 ml
3.5 Kapasital
vital paru menurun
4. Prioritas keperawatan :
1. Meningkatkan
ventilasi dan oksigenisasi secara adekuat
2. Mencegah
komplikasi
3. Memberikan
dukungan emosional kepada pasien dan keluarga
4. Memberikan
informasi tentang proses penyakit dan kebutuhan pengobatan
5. Rencana
keperawatan
5.1 Diagnosa
keperawatan : pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan gangguan rasio
O2 dan CO2.
Data : perubahan frekuensi nafas,
retraksi interkostal, penurunan vital kapasitas paru, takipnea atau henti nafas
bila ventilator dihentikan, sianosis, penurunan PO2 < 80, peningkatan CO2
> 45, peningkatan saturasi oksigen, gelisah
Tujuan keperawatan : Pola
pernapasan efektif melalui ventilator tanpa adanya penggunaan otot bantu
pernapasan
Kriteria hasil : Saturasi oksigen
normal, tidak ada hipoksia, kapasital vital normal, tidak ada sianosis
Rencana tindakan :
- Selidiki penyebab gagal pernapasan, rasional pemahaman tentang penyebab kegagalan pernapasan penting untuk memberikan perawatan.
- Observasi pola napas dan catat frekuensi pernapasan, jarak antara pernapasan spontan dan napas ventilator, rasional pasien dengan pemasanagn ventilator dapat mengalami hiperventilasi/hipoventilasi dan pasien berupaya memperbaiki kekurangan oksigen dengan peningkatan pola pernapasan sehingga frekuensi meningkat.
- Auskultasi dada secara periodik, catat bila ada kelainan bunyi pernapasan. Rasional : Memberikan informasi tentang adanya obsturksi jalan nafas, perubahan simetrisitas dada menunjukkan tidak tepatnya letak selang endotrakeal.
- Jumlahkan pernapasan pasien selama 1 menit penuh dan bandingkan untuk menyusun frekuensi yang diinginkan ventilator. Rasional : Pernapasan pasien cepat menimbulkan alkalosis respiratorik, sednagkan pernapasan pasien lambat menimbulkan asidosis ( peningkatan PaCO2)
- Kembangkan balon selang endotrakeal dengan tepat menggunakan tehnik hambatan minimal, periksa pengembangan tiap 4 jam. Rasional : balon harus tepat mengembang untuk meyakinkan ventilasi adekuat sesuai volume tidak yang diinginkan
- Periksa selang bila ada sumbatan/lipatan. Rasional lipatan selang menghambat aliran volume udara adekuat. Adanya air memungkinkan tumbuhkan kuman sehingga pencetus terjadinya kolonisasi kuman.
- Periksa fungsi alarm ventilator. Rasional : ventilator mempunyai berbagai alarm sehingga kelainan dini bisa terdeteksi misalnya adanya penurunan tekanan gas, saturasi oksigen, rasio inspirasi dan ekspirasi dsb.
- Bantu pasien dalm kontorl pernapasan bila penyapihan diupayakan. Rasional melatih pasien untuk bernapas secara lambat denga cara nafas abdomen dan penggunaan tehnik relaksasi sehingga fungsi pernapasan bisa maksimal.
- Kolaborasi untuk pemeriksaan analisa gas darah sesuai pesanan. Rasional untuk mengetahui keberhasilan pemberian bantuan napas.
- Kaji volume tidal. Rasional untuk menentukan jumlah udara inspirasi dan ekspirasi
- Awasi rasio inspirasi den ekspirasi. Rasional : fase ekspirasi biasanya 2 kali panjangnya dari kecepatan inspirasi.
5.2 Diagnosa
keperawatan : tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya
sekret pada jalan nafas akibat ketidakmampuan batuk efektif.
Data : Perubahan frekuensi nafas,
sianosis, bunyi nafas tidak normal (stridor), gelisah
Tujuan keperawatan : Pasien mampu
mempertahankan jalan nafas bersih tanpa ada kelainan bunyi pernapasan.
Kriteria hasil : Tidak ada
stridor, frekuensi napas normal
Rencana keperawatan :
- Observasi bunyi nafas. Rasional : obstruksi disebabkan adanya akumulasi sekret, spasme bronkus, perlengketran muskosa, dan atau adanya masalah terhadap endotrakeal.
- Evaluasi gerakan dada. Rasional : gerakan dada simetris dengan bunyi nafas menunjukkan letak selang tepat. Obstruksi jalan nafas bawah menghasilkan perubahan bunyi nafas seperti ronkhi dan whezing.
- Catat bial ada sesak mendadak, bunyi alarm tekanan tinggi ventilator, adanya sekret pada selang. Rasional : pasien dengan intubasi biasanya mengalami reflek batuk tidak efektif.
- Hisap lendir, batasi penghisapan 15 detik atau kurang, pilih kateter penghisap yang tepat, isikan cairan garam faali bila diindikasikan. Gunakan oksigen 100 % bila ada. Rasional : penghisapan tidak harus ruitn, dan lamanya harus dibatasi untuk mengurangi terjadinya hipoksia. Diamter kateter < diameter endotrakel.
- Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi. Rasional untuk meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan untuk drainage sekret.
- Berikan bronkodilator sesuai pesanan. Rasional untuk meningkatkan ventilasi dan mengencerkan sekret dengan cara relaksasi otot polos bronkus.
5.3 Diagnosa
keperawatan : Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan
tidak efektifnya bersihan oral.
Tujuan keperawatan : Pasien mampu
menunjukkan kesehatan mukosa mulut dengan tepat tanpa adanya tanda peradangan.
Kriteria hasil : Tanda peradangan
mukosa mulut tidak ada, mulut bersih dan tidak berbau.
Rencana tindakan :
- Observasi secara rutin rongga mulut, gigi, gusi terhadap adanya luka atau pendarahan. Rasional : identifikasi dini memberikan kesempatan untuk pencegahan secara tepat.
- Berikan perawatan mulut secara rutin. Rasional : Mencegah adanya luka membran mukosa mulut dan menurunkan media pertumbuhan bakteri dan meningkatkan kenyamanan.
- Ubah posisi selang endotrakeal sesuai jadual. Rasional : menurunkan resiko luka pada bibir dan membran mukosa mulut.
- Berikan minyak bibir. Rasional: mempertahankan kelembaban dan mencegah kekeringan.
5.4 Diagnosa
keperawatan : perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan kemampuan mencerna.
Data : penurunan berat badan,
tonus otot lemah, peradangan pada mulut, bunyi usus lemah.
Tujuan keperawatan : Kebutuhan
nutrisi cukup
Kriteria hasil : berat badan
naik, albumin serum normal, tonus otot kuat
Rencana keperawatan :
- Evaluasi kemampuan makan. Rasional : pasien dengan selang endotrakeal harus terpenuhi kebutuhan makannya melalui parenteral atau selang makan.
- Observai penurunan kekuatan otot dan kehilangan lemak subkutan. Rasional : penurunan jumlah komponen gizi mengakibatkan penurunan cadangan energi pada otot dan dapat menurunkan fungsi otot pernapasan.
- Timbang berat badan bila memungkinkan. Rasional untuk mengetahui bahwa kehilangan berat badan 10 % merupakan abnormal.
- Catat masukan oral bila memungkinkan
- Berikan masukan cairan sedikitnya 2500 cc/ hari. Rasional : untuk mencegah adanya dehidrasi.
- Awasi pemeriksaan laboratorium : serum, glukosa, dan BUN/kreatinin. Rasional : memberikan informasi tentang dukungan nutrisi adekuat atau tidak.
5.5 Diagnosa
keperawatan : resiko terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan
tubuh.
Tujuan keperawatan : pasien
menunjukkan tidak terdapat adanya tanda infeksi selama perawatan.
Kriteria hasil : daya tahan tubuh
meningkat, diff. Count normal, penurunan monosyt tidak ada, lekosit normal :
>10.000/mm
Rencana keperawatan :
- Catat faktor resiko terjadinya infeksi. Rasional : faktor yang menyebabkan adanya infeksi antara lain; malnutrisi, usia, intubasi, pemasangan ventilator lama, tindakan invasif. Faktor ini harus dibatasi/diminimalkan.
- Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. Rasional untuk mengurangi sekunder infeksi
- Pertahankan hidrasi adekuat dan nutrisi. Rasional, membantu peningkatan daya tahan tubuh.
- Kolaborasi dengan pemberian antibitika sesuai pesanan. Rasional : untuk membunuh dan mengurangi adanya kuman.
5.6 Diagnosa
keperawatan : resiko tinggi disfungsi respons penyapihan ventilator berhubungan
dengan ketidak mampuan untuk penyapihan.
Tujuan perawatan : pasien mampu
aktip untuk berpartisipasi dalam proses penyapihan.
Kriteria hasil : tanga gagal
nafas tidak ada
Rencana keperawatan :
- Kaji faktor fisik dalam proses penyapihan : vital sign. Rasional : penyapihan adalah kerja keras, peningkatan suhu indikasi peningkatan kebutuhan oksigen 7 %, takikardia dan hipertensi menandai jantung kerja keras dalam bekerja sehingga penyapihan tidak diperbolehkan, stres dalam penyapihan mengurangi stamina sehingga daya tahan tubuh menurun.
- Tentukan persipan psikologis. Rasional : penyapihan menimbulkan stress.
- Jelaskan tehnik penyapihan. Rasional : membantu pasien untuk siap mengadapi penyapihan.
- Berikan periode istirahat tanpa gangguan. Rasional : memaksimalkan energi untuk proses penyapihan.
- Catat kemajuan pasien. Rasonal : untuk mengetahui perkembangan dalam proses penyapihan.
- Awasi respons terhadap aktivitas. Rasional : kebutuhan oksigen berlebih bila aktifitas berlebih.
- Kaji foto dada dan analisa gas darah. Rasional : saturasi oksigen harus memuaskan dengan cek analisa gas darah, FIO2 < 40 %
Daftar pustaka
Hudak and
Gallo, (1994), Critical Care Nursing, A
Holistic Approach, JB Lippincott company, Philadelpia.
Marilynn E
Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan
pendokumentasian perawatan pasien, EGC, Jakarta.
Reksoprodjo
Soelarto, (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah,
Binarupa Aksara, Jakarta.
Suddarth
Doris Smith, (1991), The lippincott
Manual of Nursing Practice, fifth edition, JB Lippincott Company, Philadelphia.
Indikasi Ventilasi Mekanik:
Parameter
|
Nilai
|
Tindakan
|
Frekuensi pernapasan
Kapasitas vital
Tekanan inspirasi
Analisa gas darah :
Ph
PaCo2
PaO2
Auskultasi paru
Irama dan frekuensi jantung
Status mental
|
< 10 x/mt
16-20 x/mt
28-40 x/mt
< 10-20 ml
< 20 cm H2O
< 7.25
>50 mmHg
<50 mmHg
tidak ada bunyi
120 x/mt
delirium, somnolen
|
Evaluasi dan hilangkan etio.
Normal
Rencanakan ventilator
Lihat AGD
Evaluasi dan kombinasi dengan peningkatan PaCO2
Evaluasi dikombinasi dengan penurunan Ph
Evaluasi dikombinasi dengan Ph dan PCO2
Beri oksigen 100 %
Monitor disritmia
Monitor kemungkinan kejang hipoksia
|
Standar
pengesetan ventilator :
1. Fraksi
oksigen ( Fi O2) inspirasi 100 %
2. VT
= 10-15 ml/KgBB
3. Frekuensi
pernapasan = 10-15 x/menit
4. Aliran
inspirasi = 40-60 l/dt
5. Sensitivitas
= -2 cm H2O
6. Tekanan
ekspirasi akhir positif ( TEAP) = 0-5 cm
Pengesetan ditentukan oleh AGD
Jumlah oksigen yang diberikan dengan rumus : CJ x ( 1,34.
Hb.SaO2 + 0,003 . PaO2)
Kriteria Penyapihan :
1. Kapasitas
vital = 10-15 cc/Kg
2. VT
= 4-5 cc/Kg
3. Ventilasi
per menit = 6-10 liter
4. Kekuatan
inspirasi = 20 cm H2O
5. GDA
normal
6. Selang
endotrakeal
7. ;
di atas karina pada foto rongent, diameter 8,5 mm
8. Nutrisi
2000-2500 kal/hari
9. Kesiapan
emosi baik
10. Tanda fisik
stabil.
Indikator penyapihan :
Perbaikan penyebab kegagalan pernapasan, mempertahankan
kekuatan otot, nutrisi sesuai, persiapan psikologis.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar