FORMAT PENGKAJIAN MATERNAL/KESEHATAN IBU HAMIL



1.       Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
                  a. Ya                                 b.  Tidak
2.       Hamil yang keberapa saat ini........................
3.       Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
a. Ya                                 b. Tidak
4.       Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5.   Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
             a. 0 – 3 bulan                   c. > 6 bulan – 9 bulan
             b. > 3 bulan – 6 bulan      d. > 9 bulan
           6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan 
             a.Ya                                 b. Tidak
           7. Jika ya, dimana ?
             a. Bidan                d. Rumah sakit
             b. Dukun              e. Dokter
             c. Puskesmas        f. Lain-lain sebutkan.........................
    8. Jika tidak, alasannya ?
a.        Tidak tahu                              d. Tidak punya waktu
b.       Tidak punya biaya                  e. Lain-lain, sebutkan...............
c.        Menganggap tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan               pertama :
               a. 1 X                 c. Tidak pernah
               b. 2 X                  d. Lain-lain sebutkan...................................
10. Jika tidak alasannya ?
             a. Tidak tahu                                c. Tidak ada biaya
             b. Tidak perlu                   d. Lain – lain sebutkan................
  11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:                  
                a. 1 X                c. Tidak pernah
                b. 2 X                d. Lain-lain sebutkan...................................
12. Jika tidak alasannya ?
             a. Tidak tahu                                c. Tidak ada biaya
             b. Tidak perlu                   d. Lain – lain sebutkan..........................
   13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan                   
                a. 1 X                c. Tidak pernah
                b. 2 X                d. Lain – lain sebutkan..........................
14. Jika tidak alasannya ?
             a. Tidak tahu                                c. Tidak ada biaya
             b. Tidak perlu                   d. Lain – lain.....................
           15. Status imunisasi TT ibu hamil ?
             a. Lengkap                       c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
             b. Belum lengkap             d. Lain – lain sebutkan..........................
           16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
           a. Belum cukup usia kehamilan      d. Takut efek samping
           b. Tidak diberi                                e. Lain-lain, sebutkan................                          c. Tidak tahu manfaatnya
      17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi/penambah darah ?
           a. Ya                                               b.  Tidak
      18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
            19. Jika tidak, apa alasannya tidak mengkonsumsi:
             a. Tidak tahu manfaatnya                        c. Takut efek samping
             b. Tidak diberi                             d. Lain – lain sebutkan..........................
      20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
             a. Ya                                            b. Tidak
      21. Jika tidak, alasannya ?
             a. Tidak tahu                    c. Budaya
             b. Tidak ada biaya            d. Lain – lain sebutkan.......................................
     22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
             a. Ya                                b. Tidak
         23. Jika ya, jenisnya …..
           a. Anemia/kurang darah
           b.Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, darah tinggi, kencing manis)
           c. Usia < 20 th atau  > 35 th
d.       Riwayat kehamilan/kelahiran buruk  
e.        Lain-lain, sebutkan………………………..  
       24. Apakah ibu memiliki KMS ?
           a. Ya                                   b. Tidak
25. Jika tidak alasannya .......
            a. Tidak pernah periksa                 c. Tidak diberi
            b. Merasa tidak perlu                    d.Lain-lain, sebutkan................
 26. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?
             a. Ya                                 b.  Tidak
27. Jika tidak alasannya ?
            a. Tidak tahu manfaatnya                         c. Takut akibat senam hamil
            b. Tidak sempat                            d. Lain – lain sebutkan..........................
      28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara ?
                   a. Ya                                             b. Tidak
      29. Jika “tidak” alasannya ?
            a. Tidak tahu manfaatnya             c. Tidak sempat
            b. Tidak tahu caranya                    d. Lain-lain sebutkan................
30. Berapa kali ibu mandi dalam sehari
a.     1 X                                          c. > 2 X
b.     2 X                                          d. Lain-lain sebutkan.............................

Tidak ada komentar: