1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi
hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat
ini........................
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
a.
Ya b.
Tidak
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami
keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa
umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6
bulan d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan
pemeriksaan kehamilan
a.Ya b. Tidak
7. Jika ya, dimana ?
a. Bidan d. Rumah
sakit
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas f. Lain-lain
sebutkan.........................
8. Jika tidak, alasannya ?
a.
Tidak
tahu d. Tidak
punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c.
Menganggap
tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan
pada kehamilan 3 bulan
pertama :
a. 1 X c. Tidak
pernah
b. 2 X d.
Lain-lain sebutkan...................................
10. Jika
tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada
biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain
sebutkan................
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6
bulan:
a. 1 X c. Tidak
pernah
b. 2 X d. Lain-lain
sebutkan...................................
12. Jika
tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada
biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain
sebutkan..........................
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9
bulan
a. 1 X c. Tidak
pernah
b. 2 X d. Lain – lain
sebutkan..........................
14. Jika
tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada
biaya
b. Tidak perlu d. Lain –
lain.....................
15. Status imunisasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap d. Lain – lain
sebutkan..........................
16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain,
sebutkan................ c. Tidak tahu manfaatnya
17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat
besi/penambah darah ?
a. Ya b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya
................
19. Jika tidak, apa alasannya tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi d. Lain – lain
sebutkan..........................
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang
ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu c.
Budaya
b. Tidak ada biaya d.
Lain – lain sebutkan.......................................
22.
Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya b.
Tidak
23.
Jika ya, jenisnya …..
a. Anemia/kurang darah
b.Memiliki penyakit kronis
( penyakit jantung, asma, darah tinggi, kencing manis)
c. Usia < 20 th atau > 35 th
d. Riwayat kehamilan/kelahiran buruk
e.
Lain-lain,
sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b.
Tidak
25. Jika
tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c.
Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain,
sebutkan................
26. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?
a. Ya b.
Tidak
27. Jika
tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c.
Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat d. Lain – lain
sebutkan..........................
28.
Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara ?
a. Ya b.
Tidak
29.
Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c.
Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d.
Lain-lain sebutkan................
30. Berapa kali ibu mandi dalam sehari
a. 1 X c. > 2 X
b. 2 X d.
Lain-lain sebutkan.............................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar