A. Pengertian
Kegagalan
pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia,
hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis.
Ventilator adalah
suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi
untuk mempetahankan oksigenasi.
B. Penyebab gagal nafas
- Penyebab sentral
- Trauma kepala : contusio cerebri
- Radang otak : encephalitis
- Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
- Obat-obatan : narkotika, anestesi
- Penyebab perifer
- Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
- Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
- Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
- Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
- Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri
C. Patofisiologi
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot
intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif
sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara
pasif .
Pada pernafasan
dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke
paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan
tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga
thoraks paling positif.
D. Pemeriksaan Fisik
( Menurut
pengumpulan data dasar oleh Doengoes)
1.
Sirkulasi
Tanda : Takikardia, irama ireguler
S3S4/Irama gallop
Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan
udara di mediastinum)
TD : hipertensi/hipotensi
2.
Nyeri/Kenyamanan
Gejala :
nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke
leher, bahu dan abdomen, serangan
tiba-tiba saat batuk
Tanda
: Melindungi bagian nyeri,
perilaku distraksi, ekspresi meringis
3.
Pernapasan
Gejala
: riwayat trauma dada, penyakit
paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk
Tanda :
takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori,
penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas
area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak);
perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit :
cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor
4.
Keamanan
Gejala : riwayat terjadi fraktur,
keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi
5. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat faktor resiko keluarga
dengan tuberkulosis, kanker
E. Pemeriksaan Diagnostik
- Hb : dibawah 12 gr %
- Analisa gas
darah :
Ø
pH
dibawah 7,35 atau di atas 7,45
Ø
paO2
di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
Ø
pCO2
di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
Ø
BE di
bawah -2 atau di atas +2
-
Saturasi
O2 kurang dari 90 %
-
Ro” :
terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan letak
mediastinum
F. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik
adalah :
1.Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi sekret
- Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakit
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT
- Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian
- Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT
- Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT
- Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress
- Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT
G. Rencana Keperawatan
- Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan
meningkatkan dan mempertahankan keefektifan
jalan nafas
Kriteria hasil :
-
Bunyi
nafas bersih
-
Ronchi
(-)
-
Tracheal
tube bebas sumbatan
Intervensi
|
Rasional
|
1.Auskultasi
bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan
2.Lakukan
penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara :
a.Jelaskan pada
klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan
b.Berikan
oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4 – 5 x pernafasan
c.Perhatikan
teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril
d.Masukkan
kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan
tidak lebih 10 detik
e.Atur tekana
penghisap tidak lebih 100-120 mmHg
f.Lakukan
oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya
g.Lakukan
penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih
3.Pertahankan
suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)
|
Mengevaluasi
keefektifan bersihan jalan nafas
Meningkatkan
pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi
Memberi
cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia
Mencegah
infeksi nosokomial
Aspirasi lama
dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan
sekret dan oksigen
Tekana negatif
yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas
Memberikan
cadangan oksigen dalam paru
Menjamin
kefektifan jalan nafas
Membantu
mengencerkan sekret
|
2.
Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan
ventilator yang tidak tepat
Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali
normal
Kriteria hasil :
-
Hasil
analisa gas darah normal :
Ø PH (7,35 – 7,45)
Ø PO2 (80 – 100 mmHg)
Ø PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
Ø BE ( -2 - +2)
-
Tidak
cyanosis
Intervensi
|
Rasional
|
1.Cek analisa
gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator
2.Monitor hasil
analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan
3.Pertahankan
jalan nafas bebas dari sekresi
4.Monitpr tanda
dan gejala hipoksia
|
Evaluasi
keefektifan setting ventilator yang diberikan
Evaluasi
kemampuan bernafas klien
Sekresi
menghambat kelancaran udara nafas
Deteksi dini
adanya kelainan
|
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT
Tujuan : Klien
akan mempertahankan pola nafas yang efektif
Kriteria hasil :
- Nafas sesuai dengan irama ventilator
- Volume nafas adekuat
- Alarm tidak berbunyi
Intervensi
|
Rasional
|
1.Lakukan
pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
2.Evaluasi
semua alarm dan tentukan penyebabnya
3.Pertahankan
alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang
waktu
4.Monitor
slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
5.Evaluasi
tekanan atau kebocoran balon cuff
6.Masukkan
penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral)
7.Amankan slang
ETT dengan fiksasi yang baik
8.Monitor suara
nafas dan pergerakan ada secara teratur
|
Deteksi dini
adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator
Bunyi alarm
menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator
Mempermudah
melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator
Mencegah
berkurangnya aliran udara nafas
Mencegah
berkurangnya aliran udara nafas
Mencegah
tergigitnya slang ETT
Mencegah
terlepasnya.tercabutnya slang ETT
Evaluasi
keefektifan pola nafas
|
Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa
Indonesia,
EGC, Jakarta
Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA
Davis, Philadelphia
Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK
Angkatan I, Universitas Airlangga, Surabaya
Tidak ada komentar:
Posting Komentar