FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA



1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS

a.       Ya
b.      Tidak

     Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................
2. Apakah PUS tersebut menjadi peserta KB ?

a.       Ya
b.      Tidak

3. Jika ya, jenis KB apa yang dipakai ?

a.       Kondom
b.      Suntik
c.       Susuk
d.      Pil
e.       Spiral
f.       Steril

4. Jika tidak , apakah alasannya ?

a.       Hamil
b.      Dilarang suami
c.       Ingin punya anak
d.   Takut efek samping
e.    Alasan penyakit
f. Lain-lain sebutkan....

5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

a.      Puskesmas
b.      Posyandu
c.  Praktik bidan
d. Lain-lain sebutkan.........................

6.       Apakah ada keluhan yang Bapak/Ibu alami selama menjadi peserta KB?

  1. Ya                                          
  2. Tidak

7.       Jika ya, keluhannya adalah ?

a.       Pusing
b.      Haid terganggu
c.       Mual
d.      Obesitas
e.       Keputihan
f.       Lain – lain, sebutkan...

8.       Apakah PUS berhenti menjadi peserta KB ?

a.       Ya
b.       Tidak

9.    Bila Ya, apa alasannya ?

a.       Tidak cocok
b.      Dilarang agama
c.       Dilarang suami
d.      Ingin punya anak
e.       Takut akibatnya
f.       Lain-lain, sebutkan.....


Tidak ada komentar: