1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia
Subur/PUS
a. Ya
b. Tidak
Bila
ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................
2. Apakah PUS tersebut menjadi peserta KB
?
a. Ya
b. Tidak
a. Kondom
b. Suntik
c. Susuk
d. Pil
e. Spiral
f. Steril
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil
b. Dilarang suami
c. Ingin punya anak
d. Takut efek samping
e.
Alasan
penyakit
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c.
Praktik bidan
6. Apakah ada keluhan yang Bapak/Ibu alami
selama menjadi peserta KB?
- Ya
- Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputihan
f. Lain – lain, sebutkan...
8. Apakah PUS berhenti menjadi peserta KB ?
a. Ya
b. Tidak
9. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok
b. Dilarang agama
c. Dilarang suami
d. Ingin punya anak
e. Takut akibatnya
f. Lain-lain, sebutkan.....
Tidak ada komentar:
Posting Komentar