Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU

Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul L.Marino 1991)

B. Pengkajian

a. Identitas:

b. Keluhan utama : Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :

Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi, DM, Asthma, Riwayat MRS

d. Data keperawatan

(a) Sistem pernafasan

Data	Etiologi	Diagnose
S : Sesak nafas sejak, pusing PaO2 < 95 % bertambah sesak jika bergerak atau kepala agak rendah, batuk (+) sekret berbuih, AGD tidak normal O : RR >20 X/mnt, Rh , Wh , Retraksi otot pernafasan, produksi sekret banyak	Dekompensasi ventrikel kiri ¯ Bendungan paru (odem paru)	Resiko tinggi terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya odem paru sekunder dekompensasi ventrikel kiri

(b) Sistem kardiovaskuler

Data	Etologi	Diagnose
S : Kepala pusing, jantung berdebar-debar, badan terasa lemah, kaki bengkak s O : Bendungan vena jugularis (+), S1S2 ireguler S3 (+), Ictus kordis pada pada iccs 5-6, bergeeser ke kiri, Acral dingin, keluar keringat dingin, Kap.refill > 1-2dt	Dekompensasi kordis ¯ penurunan kontraktilitas jantung ¯ penurunan tekanan darah ¯ Syok ¯ Ggn perfusi ke jaringan	Ggn perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kotraktilitas jantung

Data	Etiologi	Diagnosis
S : Gelisah, mengeluh nyeri dan rasa tidak enak O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang,	Persaan tidak enak kaena terpasang alat ventilator, ¯ aktivitas tak terkontrol ¯ Resiko terjadi trauma	Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai dampak pemasangan alat bantu nafas Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian
S : Gelisah, O : Tidak tenang, ingin mencabut alat yang terpasang	Ruangan dengan berbagai alat Suara monitor penyakit yg mengancam jiwa ¯ Lingkungan yang asing ¯ cemas	Cemas berhubungan dengan ancaman kematian, situasi lingkungan perawatan dan disorientasi tempat. Gangguan komunikasi verbal

C. Rencana Tindakan

Dx: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantung

Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50 cc/jam, pusing hilang

Rencana Tindakan

Rasional

- Berikan posisi syok

- Observasi vital sign (N : T : S ) dan kapilarri refill setiap jam

- Kolaborasi:

- Pemberian infus RL 28 tts/menit

- Foto thorak

- EKG

- Lanoxin IV 1 ampul

- Lasix 1 ampul

- Observasi produksi urin dan balance cairan

- Periksan DL

- Memenuhi kebutuhan pefusi otak

- Untuk mengetahui fungsi jantung dalam upaya mengetahui lebih awal jika terjadi gaguan perfusi

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan intra vaskuler, mengatasi jika terjadi asidosis mencegah kolaps vena.

- Untuk memastikan aanatomi jantung dan melihat adanya edema paru.

- Untuk melihat gambaran fungai jantung

- Memperkuat kontraktilitas otot jantung

- Meningkatkan perfusi ginjal dan mengurangi odem

- Melihat tingkat perfusi dengan menilai optimalisasi fungsi ginjal.

- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi peningkatan fungsi metabolisme klien sehingga terjadi peningkatan kerja jantung.

Dx Resiko gangguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal paO2 95-100 %

Rencana Tindakan	Rasionalisasi
- Lapangkan jalan nafas dengan mengektensikan kepala - Lakukan auskultasi paru - Lakukan suction jika ada sekret - Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau bantuan nafas dengan ventilator sesuai mode dan dosis yang telah ditetapkan. - Kolaborasi pemeriksaan - BGA dan SaO2 - Orbservasi pernafasan observasi seting ventilator	- Untuk meningkatkan aliran udara sehingga suply O2 optimal - Untuk mengetahui adanya sekret - Meningkatkan bersihan jalan nafas - Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan - Untuk mengetahui optimalisasi fungsi pertukaran gas pada paru - Untuk membantu fungsi pernafasan yang terganggu

Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak adanya reflek batuk dan produksi sekret yang banyak

Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-), sekret bersih

Tindakan	Rasionalisasi
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam - Lakukan suction jika terdengar stridor/ ronchi sampai bersih. - Pertahankan suhu humidifier 35-37,5 derajat - Monitor status hidrasi klien - Lakukan fisiotherapi nafas - Kaji tanda-tanda vital sebelum dan setelah tindakan	- Memantau keefektifan jalan nafas - Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia, dan tidak terjadi infeksi nasokomial. - Membantu mengencerkan sekret - Mencegah sekret mengental - Memudahkan pelepasan sekret - Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi ETT

Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat, alarm tidak berbunyi

Rencana Tindakan	Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam - Evaluasi semua ventilator dan tentukan penyebabnya - Pertahankan alat resusitasi bag & mask pada posisi TT sepanjang waktu - Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff - Masukka penahan gigi - Amankan selang ETT dengan fiksasi yg baik - Monitor suara nafas dan pergerakan dada	- Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator - Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator -Mempermudah melakukan pertolongan jika sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator. - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas - Mencegah tergigitnya selang ETT - Mencegah selang ETT tercabut - Evaluasi keefektifan pola nafas

Dx : Resiko terjadi trauma berhubungan dengan kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu nafas

Tujuan :

Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, tidak terjadi barotrauma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius

Tindakan

Rasionalisasi

- Orientasikan klien tentang alat perawatan yang digunakan

- Jika perlu lakukan fiksasi

- Rubah posisi setiap 2 jam

- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama vetilator

- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma

- Kolaborasi penggunaan sedasi

- Evaluasi warna dan bau sputum

- Lakukan oral hygiene setiap hari

- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam

- Kolaborasi pemberian antibiotika

- Agar klien memahami peran dan fungsi serta sikap yang harus dilakukan klien

- Untuk mencegah trauma

- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat penekanan yang terus menerus pada satu tempat.

- Mencegah fighting sehingga trauma bisa dicegah

- Untuk deteksi dini

- Untuk mencegah fighting

- Monitor dini terjadini infeksi skunder

- Mencegah infeksi skunder

- Menjamin selang ventilator steril

- Sebagai profilaksis

Dx : Cemas berhubungan dengan disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian

Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang

Tindakan	Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik - Berikan orientasi ruangan - Dorong klien agar mengepresikan perasaannya - Berikan suport mental - Berikan keluarga mengunjungi pada saat-saat tertentu - Berikan informasi realistis sesuai dengan tingkat pemahaman klien	- Membinan hubungan saling percaya - Mengurangi stress adaptasi - Menggali perasaan dan masalah klien - Mengurangi cemas dan meningkatkan daya tahan klien - Untuk meningkatkan semangat dan motivasi - Agar klien memahami tujuan perawatan yang dilakukan.