A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1.
Kepala keluarga
a.
Nama Kepala Keluarga :
b.
Jenis kelamin :
c.
Umur :
d.
Agama :
e.
Suku :
f.
Pendidikan :
g.
Pekerjaan :
h.
Alamat :
2.
Susunan anggota keluarga
|
No
|
Nama
|
Umur
|
Sex
|
Hub.
|
Agama
|
Pendidikan
|
Pekerjaan
|
Imunisasi
Balita & Bumil
|
ket
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :
Petunjuk
pengisian :
Berilah tanda (X)
pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka
b. Kadang tertutup c. Tertutup
5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c.
Dimasak
b. Tidak dimasak d.
Lain-lain, sebutkan......
6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan
:
a. Tidak dicuci d.
Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
E. EKONOMI
- Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d.
Perusahaan / industri
2.
Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
a. < Rp. 500.000 c.
> Rp. 1.000.000
- Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.............. b. Tidak
4.
Jaminan
kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES d.
Tidak ada
b. JPS e.
Lain-lain,sebutkan................
c. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM
5.
Apakah
penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b.
Tidak
6.
Siapa
yang mengelola keuangan, sebutkan.........................
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a.
Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah
anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak
G. PENDIDIKAN
1.
Adakah anggota keluarga yang
sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b.
Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa
membaca ?
a. Ya b.
Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai
keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan
anggota keluarga ?
a. Positif c.
Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif
H. PSIKOLOGIS
Ø Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
J. FAKTOR LINGKUNGAN
Ø PERUMAHAN
1. Jenis
rumah:
a. Petak c.
Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2.
Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3.
Luas pekarangan:...............m2
4.
Luas bangunan :...............m2
5.
Status rumah :
|
a.
Sewa bulanan
b.
Kontrakan
|
c. Milik sendiri
d. Lain - lain : .............
|
6.
Atap rumah:
|
a. Sirap
b. Seng
|
c. Genteng
d. Lain - lain : .............
|
7. Apakah di rumah terdapat
jendela/lubang angin:
a.
Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin
seluruhnya?
a.
< 20 % luas lantai
b.
≥ 20 % luas lantai
10. pencahayaan rumah
a.
Baik b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a.
Lampu tempel
b.
Petromaks
c.
Listrik
12. Lantai:
a.
Tanah c. Plester
b.
Papan d. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan
membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b.
Nyamuk d. Anjing
f.
Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a.
Banyak sisa makanan
b.
Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a.
Bersih
b.
Tidak bersih
Ø SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
|
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. Ledeng
|
e. Sumur Pompa
f. Sumur Bor
g.Lain- lain, sebutkan : ...........
|
3. Jika
Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber
air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ?
.....................
6. Tempat penyimpanan air ?
|
a. Tertutup
b. Terbuka
|
|
7. Pengurasan tempat penampungan air :
|
a. Tidak pernah dilakukan
b. < 3 hari
|
c.
> 3 hari
|
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
|
a. Berbau
b. Berasa
c. Berwarna
|
d.
Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
e.
Lain- lain, sebutkan : ..........................
|
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk
keperluan kebersihan :
|
a. Sungai
b. Ledeng
c. Pompa air
d. Sumur gali
|
e. Pompa listrik
f. Membeli
g. Belik/mata air
h. Lain - lain, sebutkan : ..................
|
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan
limbah :
a. < 10 m
b. > 10 m
Ø PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan
air limbah ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
|
a. Got
b. Sungai
c. Selokan
|
d.
Dibuang sembarangan
e.
Bak penampungan
|
Jika Tidak, mengapa ?
....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah
?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang
PEMBUANGAN
SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
|
a. Dibakar
b. Ditimbun
|
c.
Di sungai
d. Di sembarang tempat
|
2. Keadaan tempat
penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
Ø KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan
rumah induk ?
a.
Diluar
rumah c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak,
bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
|
a.Ditampung
b. Ditimbun
|
3. Dibuang sembarang tempat
4. Lain - lain, sebutkan : .......
|
Ø PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat
pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
2.Tempat pembuangan tinja yang
dimiliki :
a.
Angsatrine c. Cemplung
b.
Kolam d. Septic Tank
3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d.
Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e.
Septictank
c.
Sungai f. Sembarang tempat
4.
Bagaimana kondisinya ?
a.
Terpelihara
b. Tidak terpelihara
5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter b. < 10 meter
K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI
1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio
b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu
c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa
2.Sarana Transportasi umum yang
digunakan oleh keluarga :
- Bus d. andong
- Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak
3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan
kesehatan :
a.Jalan kaki d. Naik mobil
b.Naik sepeda
e.Naik andong
c.Naik sepeda motor
f.Angkutan umum
L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
- Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a.
Ada b. Tidak ada
- Bila ada, jenis penyakitnya ;
a.
ISPA e.
DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e.
Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
- Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a.
Berobat ke Puskesmas e.
Berobat ke perawat/bidan
b.
Berobat ke RS
f. Berobat ke dukun
c.
Berobat ke Dokter Umum g.
Diobati sendiri
d.
Berobat ke Dokter Spesialis h.
Dibiarkan
- Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada b. Tidak ada
- Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS f.
Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan
- Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA e. DBD (
Demam Berdarah Dengue )
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
e.
Diare i. Lain-lain, sebutkan...............
- Adakah resiko tinggi dalam keluarga:
a. Ada b.
Tidak
- Bila ada sebutkan jenisnya:
a. Maternal d.Lansia
b. Bayi e. Penyakit Kronis
c. Balita f. Tindak lanjut
pengobatan dan drop out
- Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
- Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik b. Tidak baik
- Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak c. Ya,
secaera kelompok
b. Ya, secara individu
- Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan
a. Ada b. Tidak
- Jika ada, jenis kegiatan kader ?
a. Kader Posyandu bayi
balita c. Kader KB
b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain,
sebutkan...............
- Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
- Jika tidak alasannya:
a. Tidak ada waktu c. Malas
b.
Posyandu tidak aktif
d.Lain-lain,sebutkan.....................
16.
Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan ?
a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi
dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain –lain, sebutkan
……………………………………….
18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi
dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak
19. Jika ada apakah sudah mendapatkan
pelatihan
a.Sudah b. Belum
20. Jika sudah, jenis pelatihannya
a. Pertolongan persalinan 3
B c. Perawatan bayi
b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain,
sebutkan..............
21. Jika
ada apakah memiliki dukun kit ?
a. Ya b. Tidak
22.
Jika
ya, bagaimana kondisinya ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
23.
Apakah
setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?
a. Ya c. Kadang - kadang
b. Tidak
22. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk
b. Bidan tidak ada e. Lain-lain,
Sebutkan.............
c. Bidan tidak mau
23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong
persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d.Dirujuk ke Rumah sakit
b.Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............
c.Minta bantuan bidan
24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal
pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b.
Tidak
25. Jika ada, siapa ?
a. Ayah d.
Balita
b. Ibu e.
Balita
c. Neonatus f. Anak
26. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d.
Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum
e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahan intra partum f. Lain-lain,
sebutkan..............
M. MASALAH
MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB
Ø KESEHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi
hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat
ini........................
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami
keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa
umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan
pemeriksaan kehamilan
a.Ya b. Tidak
7. Jika ya, dimana ?
a. Bidan d. Rumah
sakit
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
8. Jika tidak, alasannya ?
a.
Tidak
tahu d. Tidak
punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c.
Menganggap
tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan
pada kehamilan 3 bulan
pertama :
a. 1 X c.
Tidak pernah
b. 2 X
10. Jika
tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada
biaya
b. Tidak perlu d. Lain –
lain................
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6
bulan:
a. 1 X c. Tidak
pernah
b. 2 X
12. Jika
tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada
biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9
bulan
a. 1 X c. Tidak
pernah
b. 2 X
14. Jika
tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada
biaya
b. Tidak perlu d. Lain –
lain.....................
15. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain,
sebutkan................ c. Tidak tahu manfaatnya
17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat
besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya
................
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang
ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu c.
Budaya
b. Tidak ada biaya d.
Lain – lain
22.
Apakah ibu hamil beresiko tinggi?
a. Ya b.
Tidak
23.
Jika ya, jenisnya …..
a. anemia
b. Memiliki penyakit kronis (
penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
c. Usia < 20 th dan > 35 th
d. Riwayat obstetrik buruk
d. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
25. Jika
tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c.
Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain,
sebutkan................
26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil
?
a. Ya b. Tidak
27. Jika
tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c.
Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
28.
Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya b.
Tidak
29. Jika “tidak” alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c.
Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d.
Lain-lain sebutkan................
Ø IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b.
Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh
............
- Dukun
- Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam pertama
b.24 jam - 6 hari
c. 6 hari – 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah
b.Kekuningan
c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras
b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan
b.Diurut
c. Dipompa
d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan
a. ASI tidak lancar
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
f. Bayi bingung putting
g. Bayi tidak mau menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara
setelah melahirkan ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu
d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI
Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika tidak
alasannya ?
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelaina papilla mamae
e. Sibuk bekerja
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas kesehatan
d. Lain – lain, sebutkan ……………………
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
a. Febris purpuralis
b. Mastitis
c. Engorgement
d. Trombophlebitis
e. Preeklamsi
f.
Eklamsi
g. Perdarahan
h. Infeksi
i.
Lain
– lain, sebutkan........
Ø IBU MENETEKI (BUTEKI)
1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada
b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan
b. 6 – 12 bulan
c. 1 – 2 tahun
d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami
b. Budaya
c. ASI tidak lancar
d. Kelainan putting
e. Sibuk bekerja
f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara
menyusui yang benar ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang
untuk BUTEKI ?
a. Ya
b. Tidak
Ø KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia
Subur/PUS
a. Ya
b. Tidak
Bila
ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .....................................................................................
2. Apakah menjadi akseptor KB ?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom
b. Suntik
c. Norplant
d. Pil
e. IUD
f. Kontap
4. Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil
b. Dilarang suami
c. Ingin punya anak
d. Takut efek samping
e. Alasan penyakit
5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c.
Praktik bidan
4. Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila Ya, apa alasannya ?
a. Tidak cocok
b. Dilarang agama
c. Dilarang suami
d. Ingin punya anak
e. Takut akibatnya
6. Apakah ada keluhan ?
- Ya
- Tidak
7. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputihan
f. Lain – lain, sebutkan...
8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti
b. Ganti alat kontrasepsi
c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang
sama
9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung
b. Tidak mendukung
N.BAYI DAN BALITA
1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a.
0 – 7
hari
b.
8 –
28 hari
c.
1 –
12 bulan
d.
1 – 5
tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit
b. Infeksi
c. Kecelakaan
d. Kelainan konginetal
e. Lain – lain, sebutkan …
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, berapa
umurnya..........................
14. Umur kehamilan
a. < 9 bln
b. 9 bln
c. > 9 bln
15. Berat badan lahir
a. < 2500 gram
b. 2500 – 3800 gram
c. 3800 gram
16. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan
b. Non tenaga kesehatan
17. Adakah penyulit persalinan
a.
Ya
b.
T
idak
18. Jika ya, penyulit pada
- Ibu
- Janin
19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga
b. Panggul sempit
c. Lain – lain, sebutkan …
20. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. Bayi besar
b. Letak sungsang
c. Lilitan tali pusat
d. Lain – lain sebutkan…
21. Riwayat kelahiran
a. Spontan
b. Dengan tindakan
22. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. SC
b. VE
c. Forchep
d. Lain –lain sebutkan...
23. Imunisasi yang didapatkan ………………
a. HB I
b. BCG
c. Polio I
24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya
b. Tidak
25. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
26. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut
b. Tidak tahu caranya
27. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya
b. Tidak
28. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM
b. Neonatus dengan poenyakit
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR
e. Lain –lain sebutkan....
O.BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)
1. Apakah dalam keluarga ada bayi
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke
Posyandu
a. Ya
b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya
- Ke Puskesmas
- Ke Rumah Sakit
- Ke Dokter
- Ke perawat
- Ke dukun
- Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
- Ya
- Tidak
5. Jika
tidak alasannya ?
- Hilang
- Merasa tidak perlu
- Tidak diberi petugas
- Lain – lain, sebutkan ……………
6.
Apakah ibu dapat membaca KMS
- Ya
- Tidak
7.
Status gizi
- Baik
- Cukup
- Kurang
8.
Apakah bayi mendapat vitamin A
- Ya
- Tidak
9.
Jika ya, diberikan pada usia
a.
< 6 bulan
b.
6 bulan
10. Jika
tidak alasannya
- Tidak diberi
- Belum cukup umur
- Tidak tahu manfaat
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi
apa yang sudah didapat
a. BCG
b. DPT I
c. HB I
d. Polio I
e. Polio II
f.
HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi
apakah yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi
apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III
i.
DPT
II
j.
Polio
IV
k. HB III
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa
yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f.
DPT
III
g. HB II
h. Polio IV
i.
DPT
II
j.
HB
III
k. Polio III
l.
Campak
15.
Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)
a. Normal
b. Tidak normal
16. Apakah
bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
e. lain-lain, sebutkan ...........
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke sarana pelayanan kesehatan
18. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya
b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat bawaan
d. lain-lain sebutkan ......................
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur
................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun
b. Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d.Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain sebutkan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun,
apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya
.........................
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek samping
c. Tidak mampu
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Tidak mampu
d. Merasa tidak perlu
e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA
b. Diare
c. Campak
d. DHF
e. Lain-lain sebutkan ...
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan
..........................
a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat Bawaan
d. Lain-lain, sebutkan ....
Q.USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia
sekolah
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa....................
Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat
badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
- Baik
- Cukup
- Kurang
4.
Pola
makan
- Teratur
- Tidak teratur
5.
Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
- Ya
- Tidak
6.
Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
- Kuantitas
- Proporsi
c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
- Satu kali
- Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
- ISPA
- Diare
- Morbili
d.
Kulit
e.
Lain – lain, sebutkan…
11. Jika
ya penanganannya
- Dibiarkan
- Diobati sendiri
- Ke dukun
d.
Ke bidan
e.
Ke Puskesmas
f.
Ke Rumah Sakit
g.
Ke dokter
R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya berapa........................
Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b.
Tidak
6. Jika tidak alasannya
- Malu
- Tidak ada waktu
- Tidak perlu
d. Tidak
ada wadahnya
e.
Lain – lain sebutkan …
7.
Apakah
remaja mengetahui usia reproduksi ?
a.
Ya
b.
Tidak
8.
Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a.
Ya
b.
Tidak
9.
Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular
seksual
a.
Ya
b.
Tidak
10. Apakah
ada penyimpangan perilaku ?
a.
Ya
b.
Tidak
11. Jika
ya, jenis :
a.
Minuman keras
b.
Narkoba
c.
Ketergantungan obat
d.
Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah
ada remaja yang sedang sakit ?
a.
Ya
b.
Tidak
13. Jika
ya, tindakan yang dilakukan
a.
Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b.
Diobati sendiri
c.
Dibiarkan
d.
Berobat ke dukun
S. PRE MENOPAUSE
1.
Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi
lagi
a.
Ya
b.
Tidak
2.
Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3.
Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a.
Ya
b.
Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
c. Emosi
labil/mudah tersinggung
d. Kekakuan
otot
e. Kering daerah vagina
f. Nyeri tuba
g. Pandangan kabur
h. Lain –lain sebutkan ...............
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna
b. Curiga terhadap suami
c. Merasa malu/harga diri rendah
d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual
b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a.
Ya
b.
Tidak
T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA
1.
Apakah ada lansia di keluarga ini
a.
Ya
b.
Tidak
2.
Jika ya, usia berapa
a.
65 – 70 tahun
b.
70 tahun
3.
Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a.
Ya
b.
Tidak
4.
Jika ya, apa jenis penyakitnya
a.
DM
b.
Rheumatik
c.
Hipertensi
d.
Osteoporosis
e.
Stroke
f.
Penyakit jantung
g.
PPOM
h.
TB Paru
i.
Penyakit Liver
j.
Asma
k.
Penyakit kulit
l.
Lain–lain,sebutkan…
5.
Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a.
Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b.
berobat ke dukun
c.
diobati sendiri, sebutkan…………
d.
tidak diobati
6.
Apakah ada kelompok lansia ?
a.
Ya
b.
Tidak
7.
Jika ya, apa kegiatannya ?
a.
Pengajian
b.
Arisan
c.
Olah raga
d.
Wira usaha
e.
lain – lain, sebutkan ……
8.
Jika tidak, alasannya:
a.
Alasan geografis
b.
Tidak tahu manfaatnya
c.
Lain – lain, sebutkan …
9.
Apakah ada Posyandu Lansia
a.
Ya
b.
Tidak
10. Jika
ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a.
Ya
b.
Tidak
11. Jika
tidak alasannya
a.
Tidak tahu
b.
Tidak perlu
c.
Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d.
lain – lain sebutkan ………
12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a.
Ya
b.
Tidak
13. Jika
ya, apakah kader aktif ?
a.
Ya
b.
Tidak
14. Apakah
Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a.
Ya
b.
Tidak
15. Bila
ya, kemana ?
a.
Posyandu
b.
Bidan/perawat
c.
Puskesmas
d.
Rumah sakit
e.
Dokter
f.
Dukun
g.
lain – lain sebutkan……
16. Bagaimana
pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a.
Mandiri
b.
Dengan bantuan minimal
c.
Dengan bantuan penuh
17. Perilaku
hidup yang tidak sehat pada Lansia
a.
merokok
b.
minum minuman keras
c.
mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d.
tidak mandi
e.
Lain – lain, sebutkan …
18. Apakah
ada resiko tinggi Lansia ?
a.
Ya
b.
Tidak
19. Jika
ya, sebutkan
a.
Lansia dengan penyakit
b.
Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri
Tidak ada komentar:
Posting Komentar