FORMAT PENGKAJIAN BALITA ( 1 – 5 TAHUN )

1.      Apakah dalam keluarga terdapat balita ?

a.       Ya

b.       Tidak

2.      Jika ya, berapa jumlah balita................Umur ............................tahun

3.      Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?

a. Ya

      b. Tidak

4.   Jika ya kapan saja melakukan kunjungan?

a.       Tiap bulan

b.       Kadang-kadang

c.       Tidak pernah

4.      Jika tidak, alasannya ....................

a. Ke dukun

b. Tidak tahu manfaat

c. Tidak ada biaya

d.Tidak sempat

e. Merasa tidak perlu

f.  Lain-lain, sebutkan .................

5.      Apakah balita mempunyai KMS?                        

a.       Ya

b.      Tidak

6.      Jika tidak, alasannya ....................

a.       Hilang

b.      Tidak diberi petugas kesehatan

c.       Merasa tidak perlu

d.      Lain-lain sebutkan ................

7.      Apakah ibu tahu cara membaca KMS?

a.   Ya

b.Tidak

8.      Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?

a.       Ya

b.      Tidak

9.      Jika tidak, alasannya .........................

a.       Tidak mau

b.      Tidak mampu

c.       Ibu tidak tahu

d.      Budaya /kebiasaan

e.   Lain-lain sebutkan......

10.  Bagaimana kelengkapan imunisasi dasar Balita bapak/ibu ?

a.       Lengkap

b.      Tidak lengkap

11.  Jika tidak, alasannya ..........................

a.       Tidak tahu manfaat

b.      Takut akibatnya/efek sampingnya

c.       Tidak mampu

d.   Lain-lain sebutkan.........

12.  Apakah balita mendapat vitamin A ?

a.       Ya

b.      Tidak

13.  Jika tidak, alasannya ..................             

a.       Tidak tahu manfaat

b.      Tidak sempat

c.       Tidak mampu

d.      Merasa tidak perlu

e.       Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan

f.   Lain-lain sebutkan.......

14.  Apakah ada balita yang sakit saat ini ?

a.       Ya

b.      Tidak

15.  Jika ya, jenis penyakitnya apa?

a.       ISPA (batuk, pilek)

b.      Diare

c.       Campak

d.      DHF/demam berdarah

e.       Lain-lain sebutkan ...

16.  Jika ya, tindakannya apa ?

a.       Dibiarkan

b.      Diobati sendiri

c.       Ke dukun

d.      Sarana pelayanan kesehatan

e.       Lain lain sebutkan......

17.  Apakah balita anda termasuk risiko tinggi ?

a.       Ya

b.      Tidak

18.  Jika ya, sebutkan ..........................

a.       BGM

b.      Bayi dengan penyakit

c.       Cacat Bawaan

d.      Lain-lain, sebutkan ....