1. Berapa usia anak anda yang sekolah di
Sekolah Dasar (SD) ?................................
2. Apa jenis kelamin anak anda?
a.Laki-laki
b. Perempuan
3. Sekarang duduk di kelas berapa?
a.
1 SD
b.
2 SD
c.
3 SD
d.
4 SD
e.
5 SD
f.
6 SD
4. Bagaimana status pertumbuhan anak anda?
a. BB :
b. TB :
c. Lila :
d. Pemeriksaan fisik (head to toe)
:............................................................
5.
Pola
makan
- Teratur
- Tidak teratur
6.
Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
- Ya
- Tidak
7.
Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
- Kuantitas……..
b.
Proporsi ………...
c. Komposisi..............
8. Apakah keluarga mengetahui jenis makanan
yang baik bagi anaknya?
a. Ya
b. Tidak
9. Berapa uang jajan yang diberikan kepada
anak anda?
a. < 500 rupiah
b. 500-1000 rupiah
c. > 1000 rupiah
10. Apakah anak anda suka jajan ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, apa jenisnya?
Sebutkan........................................................................
12. Apakah sudah mendapat imunisasi ulangan
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, berapa kali
- Satu kali
- Dua kali
14. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya
b. Tidak
15. Jika ya, jenisnya
- ISPA ( batuk, pilek )
- Diare
- Campak
d.
Kulit
e.
Lain – lain, sebutkan…
16. Jika
ya penanganannya
- Dibiarkan
- Diobati sendiri
- Ke dukun
d.
Ke bidan
e.
Ke Puskesmas
f.
Ke Rumah Sakit
g.
Ke dokter
h. Lain-lain,
sebutkan…………..
17.
Bagaimana sifat anak anda?
a.
Mudah diatur
b.
Sulit diatur
c.
Lain-lain, sebutkan……..
18.
Jika anak anda sulit di atur apa yang anda
lakukan?…………………………..
19.
Bagaimana cara anak anda belajar?
a.
Les keluar rumah (sekolah, tempat les, dll)
b.
Les di rumah (privat)
c.
Diajari orang tua
d.
Belajar sendiri
e.
Lain-lain, sebutkan………………..
20.
Apakah anak anda senang bermain?
a.
Ya
b.
Tidak
21.
Jika ya, sebutkan jenis permainannya?
a.
Play Station (PS)
b.
Lompat tali
c.
Monopoli
d.
Bermain kartu
e.
Lain-lain, sebutkan…………
22.
Dengan siapa anak bermain?
a.
Teman laki-laki
b.
Teman perempuan
c.
Orang tua
d.
Teman sebaya
e.
Teman lebih tua
f.
Teman lebih muda
g.
Lain-lain, sebutkan…….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar