1.
Berapa usia lansia dalam keluarga anda?
a.
60 – 70 tahun
b.
> 70 tahun
2.
Apa jenis kelamin lansia?
a.
Laki-laki
b.
Perempuan
3.
Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a.
Ya
b.
Tidak
4.
Jika ya, apa jenis penyakitnya
a.
DM / Kencing Manis
b.
Rheumatik / Asam Urat
c.
Hipertensi / Darah Tinggi
d.
Osteoporosis / Keropos Tulang
e.
Stroke
f.
Penyakit jantung
g.
TB Paru
h.
Penyakit Liver
i.
Asma
j.
Penyakit kulit
k.
Lain–lain,sebutkan…
5.
Sudah berapa lama sakitnya?
a.
0 – 1 tahun c. > 5 tahun
b.
1 – 5 tahun
6.
Dengan adanya penyakit, apa yang sudah dilakukan :
a.
Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b.
berobat ke dukun
c.
diobati sendiri, sebutkan…………
d.
tidak diobati
7.
Apakah ada kegiatan kelompok lansia ?
a.
Ya
b.
Tidak
8.
Jika ya, apa kegiatannya ?
a.
Pengajian
b.
Arisan
c.
Olah raga
d.
Wira usaha
e.
Posyandu
f.
lain – lain, sebutkan ……
9.
Jika tidak, alasannya:
a.
Alasan geografis
b.
Tidak tahu manfaatnya
c.
Lain – lain, sebutkan …
10. Apakah
ada Posyandu Lansia
a.
Ya
b.
Tidak
11. Jika
ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a.
Ya
b.
Tidak
12. Jika
tidak alasannya
a.
Tidak tahu
b.
Tidak perlu
c.
Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d.
lain – lain sebutkan ………
13. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a.
Ya
b.
Tidak
14. Jika
ya, apakah kader aktif ?
a.
Ya
b.
Tidak
15. Apakah
Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a.
Ya
b.
Tidak
16. Bila
ya, kemana ?
a.
Posyandu
b.
Bidan/perawat
c.
Puskesmas
d.
Rumah sakit
e.
Dokter
f.
Dukun
g.
lain – lain sebutkan……
17. Bagaimana
pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri
b. Dengan
bantuan minimal
c. Dengan
bantuan penuh
18. Apakah
lansia bekerja?
a.
Ya
b.
Tidak
19. Jika
ya, apakah jenis pekerjaannya ?
a.
Petani
b.
Buruh
c.
Peternak
d.
Lain-lain, sebutkan………
20. Perilaku
hidup yang tidak sehat pada Lansia
a.
merokok
b.
minum minuman keras
c.
mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d.
tidak mandi
e.
Lain – lain, sebutkan….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar