FORMAT PENGKAJIAN LANSIA


1.    Berapa usia lansia dalam keluarga anda?

a.       60 – 70 tahun
b.      > 70 tahun

2.    Apa jenis kelamin lansia?

a.       Laki-laki
b.       Perempuan

3.    Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

a.       Ya
b.      Tidak

4.    Jika ya, apa jenis penyakitnya

a.        DM / Kencing Manis
b.       Rheumatik / Asam Urat
c.        Hipertensi / Darah Tinggi
d.       Osteoporosis / Keropos Tulang
e.        Stroke
f.        Penyakit jantung
g.       TB Paru
h.       Penyakit Liver
i.         Asma
j.         Penyakit kulit
k.       Lain–lain,sebutkan…

5.    Sudah berapa lama sakitnya?
a.       0 – 1 tahun                                  c. > 5 tahun
b.       1 – 5 tahun
6.    Dengan adanya penyakit, apa yang sudah dilakukan :
a.                                    Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b.                                    berobat ke dukun
c.                                    diobati sendiri, sebutkan…………
d.                                   tidak diobati
7.    Apakah ada kegiatan kelompok lansia ?

a.                                                Ya         
b.                                                Tidak

8.    Jika ya, apa kegiatannya ?

a.       Pengajian
b.       Arisan
c.       Olah raga
d.      Wira usaha
e.       Posyandu
f.        lain – lain, sebutkan ……

9.    Jika tidak, alasannya:

a.       Alasan geografis
b.       Tidak tahu manfaatnya
c.       Lain – lain, sebutkan …

10.  Apakah ada Posyandu Lansia

a.       Ya                              
b.       Tidak

11.  Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?

a.                                                                                                Ya                     
b.                                                                                                Tidak

12.  Jika tidak alasannya
a.                                                                                                            Tidak tahu
b.                                                                                                            Tidak perlu
c.                                                                                                            Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d.                                                                                                           lain – lain sebutkan ………
13.   Apakah ada kader Posyandu Lansia

a.                                                                                                                        Ya                                 
b.                                                                                                                        Tidak

14.  Jika ya, apakah kader aktif ?

a.       Ya                                                                              
b.       Tidak

15.  Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

a.       Ya                                                                              
b.       Tidak

16.  Bila ya, kemana ?

a.       Posyandu
b.       Bidan/perawat
c.       Puskesmas
d.      Rumah sakit
e.       Dokter
f.        Dukun
g.       lain – lain sebutkan……

17.  Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?

a.       Mandiri
b.       Dengan bantuan minimal
c.       Dengan bantuan penuh

18.  Apakah lansia bekerja?

a.       Ya
b.       Tidak

19.  Jika ya, apakah jenis pekerjaannya ?

a.       Petani
b.       Buruh
c.       Peternak
d.      Lain-lain, sebutkan………

20.  Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

a.       merokok
b.       minum minuman keras
c.       mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d.      tidak mandi
e.       Lain – lain, sebutkan….


Tidak ada komentar: