Nama Mahasiswa :......................................................................................................
Semester/Tingkat :......................................................................................................
Tempat Praktek :.....................................................................................................
Tanggal Pengkajian :.......................................................................................................
DATA KLIEN
A. DATA
UMUM
1. Nama inisial klien :
.........................................................
2. Umur :
.........................................................
3. Alamat :
.........................................................
4.
Pekerjaan :
.........................................................
5.
Agama :
.........................................................
6.
Tanggal masuk RS/RB:
.........................................................
7.
Nomor Rekam Medis : .........................................................
8.
Bangsal :
.........................................................
B. DATA
KESEHATAN UMUM
1.
Masalah kesehatan khusus :
.........................................................
2.
Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan :
.........................................................
3.
Riwayat alergi :
a.
Obat-obatan :
.........................................................
b.
Makanan :
.........................................................
c.
Bahan kimia tertentu : .........................................................
d.
Cuaca :
.........................................................
e.
Lain-lain :
.........................................................
4.
Diet Khusus :
.........................................................
5.
Penyakit bawaan :Ada/tidak.
Jika ada, sebutkan.........................
6.
Menggunakan alat bantu:
a.
Gigi tiruan :
.........................................................
b.
Kaca mata :
.........................................................
c.
Lensa kontak :
.........................................................
d.
Alat dengar :
.........................................................
e.
Lain-lain :
.........................................................
C. PENGKAJIAN
13 DOMAIN NANDA
1.
HEALTH PROMOTION (Meliputi
Kesadaran Kesehatan dan Manajemen
Kesehatan):..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.
NUTRITION (Meliputi
perbandingan antara intake sebelum dan sesudah persalinan):...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.
ELIMINATION(Meliputi frekuensi
BAK/BAB sebelum dan sesudah persalinan,
jelaskan karakteristik BAB dan BAK tersebut, ada mual dan muntah tidak)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.
ACTIVITY/REST(Meliputi jam
tidur sebelum dan sesudah persalinan, adakah gangguan tidur):........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5.
PERCEPTION/COGNITION (Meliputi
cara pandang klien tentang proses persalinan dan bayi yang dilahirkannya,
apakah klien memiliki pemahaman yang cukup terkait proses
persalinan):...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.
SELF PERCEPTION (Meliputi
apakah klien merasa cemas/takut tentang proses persalinan sekarang, apakah
klien merasa senang dengan kelahiran bayinya
sekarang):.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7.
ROLE RELATIONSHIP (Meliputi
hubungan klien dengan perawat/bidan/dokter yang membantu persalinan, hubungan
dengan suami/anggota keluarga lainnya, orang yang mendukung dalam proses
persalinan
sekarang):.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8.
SEXUALITY (Meliputi
karakteristik darah nifas klien, apakah klien akan menggunakan kontrasepsi
setelah persalinan sekarang, apakah klien pernah mengalami masalah seksual
sebelum proses persalinan sekarang):.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.
COPING/STRESS TOLERANCE
(Meliputi bagaimanacara klien mengatasi stressor dalam proses persalinan
sekarang, jika bayi klien yang lahir meninggal atau mengalami gangguan maka apa
tindakan
klien):.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10.
LIFE PRINCIPLES (Meliputi
apakah klien tetap menjalankan sholat/ibadah yang lain selama proses perawatan,
apakah klien mengikuti kegiatan keagamaan sebelum masuk perawatan, apa prinsip
hidup yang dimiliki
klien):.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
11.
SAFETY/PROTECTION (Meliputi
apakah klien menggunakan alat bantu jalan, apakah pengaman di samping tempat
tidur berfungsi dengan baik, apakah tersedia selimut untuk mengatasi cuaca
dingin):.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12.
COMFORT (Meliputi apakah klien
merasa nyaman dengan proses persalinan sekarang, bagaimana penampilan
psikologis klien seperti tenang, bingung):..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
13.
GROWTH/DEVELOPMENT (Meliputi
berapakah kenaikan berat badan klien selama kehamilan
sekarang):.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
D. DATA
UMUM MATERNITAS
1.
Apakah kehamilan ini
direncanakan : Ya/tidak
2.
Nifas hari ke :......................................................
3.
Menikah :...........kali,
lama.................tahun
4.
Status Obstetri : G
(gravida)......P(para)......A(abortus)....
5.
Anak sebelumnya :
|
No
Anak
|
Jenis
Kelamin
|
Cara
Lahir
|
Tempat
persalinan dan penolong
|
BB
lahir
|
Komplikasi
dan masalah selama proses persalinan
|
Umur
anak sekarang
|
Keadaan
kesehatan saat ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
Tinggi Badan :..........cm
7.
Berat Badan :...........Kg
8.
Kenaikan BB selama kehamilan :...........Kg
9.
Masalah kehamilan sekarang :
....................................................................
10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai :
.........................................................
a.
Masalah yang pernah dialami
selama penggunaan kontrasepsi:
.........................................................................................................................
b.
Rencana penggunaan alat
konrasepsi setelah kehamilan ini:
..........................................................................................................................
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama
perawatan: ......................
E. DATA
PSIKOSOSIAL UMUM
1.
Perasaan ibu dan pasangan
setelah proses persalinan sekarang:
..................................................................................................................................
2.
Perasaan ibu terhadap rooming
in (rawat gabung):
..................................................................................................................................
3.
Respon sibling (respon anak
sebelumnya dengan kelahiran saudaranya) terhadap kehamilan sekarang:..................................................................................................................
F. PEMERIKSAAN
FISIK UMUM (Coret data yang tidak perlu)
1.
Keadaan umum :
...........................................................
2.
Neurologis : E............V..............M..............
3.
Kesadaran :
Composmentis/stupor/somnolens/semi koma/koma
4.
Kepala dan Leher :
a.
Bagian kepala atas
ü Hematom/post trauma :
Ada/tidak
ü Tipe rambut :..................................................
ü Distribusi rambut :..................................................
ü Warna rambut :..................................................
ü Alopesia (kebotakan) :
Ada/tidak
b.
Mata
ü Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
ü Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : (+/+) / (-/-)
ü Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
ü Conjungtiva anemis (pucat) : (+/+) / (-/-)
c.
Telinga
ü Cerumen :
Ada/tidak . Jika ada, jelaskan:
karakteristiknya....................................................................................
ü Terpasang alat bantu dengar: Ya/tidak. Jika ya,
terpasang di telinga: dextra/sinistra.
d.
Malar / Pipi
ü Chloasma gravidarum (bercak-bercak khas di pipi pada
wanita hamil): Ada/tidak.
ü Acne (jerawat) : Ada/tidak. Jika ada,jelaskan
keadaannya..................
e.
Hidung :
ü Nafas cuping hidung :
Ada/tidak
ü Pilek :Ya/tidak
ü Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak. Jika
ya,maka:
ü Tipe:.....................ukuran
pemberian:..........L/menit
f.
Bibir dan Mulut
ü Sianosis :
Ya/tidak
ü Sariawan :
Ya/tidak
ü Gigi palsu : Ada/tidak
ü Mukosa bibir :
lembab/kering
ü Gangguan gigi dan gusi :Ada/tidak. Jika ada, jelaskan
keadaannya......................................................................
5.
Leher
ü Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
ü Limfonodi (kelenjar limfe) :
Teraba/tidak
ü Nadi karotis :
Teraba/tidak
6.
Thorak
a.
Pre-kordium (lapisan luar
dinding dada yang melindungi organ jantung)
ü Inspeksi
·
Ictus cordis terlihat di
intercosta 4-5 : Ya/tidak
·
Luka parut (post operasi
jantung) : Ya/tidak
ü Palpasi
·
Ictus cordis teraba di
intercosta 4-5 : Ya/tidak
ü Perkusi
·
Redup (normal) : Ya/tidak
ü Auskultasi
·
Bising jantung : Ada/tidak
·
Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) : Ada/tidak,
reguler/irreguler
b.
Pulmonal
ü Inspeksi
·
Retraksi (normalnya tidak ada) : Ya/tidak
·
Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
·
Ekspansi dada kanan dan kiri
sama : Ya/tidak
ü Palpasi
·
Krepitasi (suara retakan
tulang) : Ya/tidak
·
Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya/tidak
ü Perkusi
·
Sonor (normal) : Ya/tidak
ü Auskultasi
·
Wheezing/mengi :
Ya/tidak
·
Ronchi : Ya/tidak
·
Vesikuler (normal) : Ya/tidak
c.
Mamae
ü Inspeksi
·
Kemerahan di areola/badan mamae : Ya/tidak
·
Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
·
ASI keluar : Ya/tidak
·
Retraksi puting (puting
tenggelam) : Ya/tidak
·
Peau de orange (Kulit mamae seperti kulit
jeruk, khas pada Ca Mamae)
: Ya/tidak
ü Palpasi
·
Nyeri : Ya/tidak. Jika Ya,
maka:
P :
..................................................................
Q :
..................................................................
R : ..................................................................
S :
..................................................................
T :
..................................................................
·
Benjolan abnormal dalam mamae : Ya/tidak. Jika Ya, maka jelaskan karakteristiknya:
...................................................................................
....................................................................................
7.
Abdomen
a.
Inspeksi :
ü Datar/cembung :
Ya/tidak
ü Bekas operasi Sectio Caesaria : Ada/tidak
ü Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil) : Ada/tidak
ü Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai
simfisis pubis): Ada/tidak
b.
Auskultasi
ü Peristaltik :..........x/menit
c.
Palpasi:
ü Massa :
Ada/tidak
ü Turgor kulit :
Elastis/inelastis
ü Nyeri tekan di lapang abdomen : Ada/tidak
d.
Perkusi:
ü Timpani :
Ada/ tidak
8.
Ekstrimitas
a.
Superior (atas):
ü Edema :
Ada / tidak
ü Infus:
·
Terpasang : Di lengan
dextra/sinistra
·
Jenis infus :
.......................................
·
Faktor tetesan :
............tetes/menit
·
Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
ü Nadi radialis (pergelangan tangan) :..........x/menit
ü Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan
ü Kekuatan otot :
Kuat/lemah
ü CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
ü Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+) / (-/-)
ü Refleks patologis :
(+/+) / (-/-)
ü Deformitas (kelainan bentuk) : Ada/tidak. Jika ada jelaskan karakteristiknya ...............................................................................
ü Fraktur :
Ada/tidak. Jika ada jelaskan keadaan
umumnya...............................................................................................
b.
Inferior (bawah):
ü Edema :
Ada/tidak
ü Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat/dingin
ü Kekuatan otot :
Kuat/lemah
ü Refleks patela :
(+/+) / (-/-)
ü Refleks patologis :
(+/+) / (-/-)
G. LAPORAN
BAYI BARU LAHIR
1.
Keadaan umum bayi baru lahir :
a.
Berat badan : ................... gram
(normal 2500-3500 gram)
b.
Panjang badan : ................... cm (normal
45-54 cm)
c.
Lingkar kepala : ................... cm (normal
33-37 cm)
d.
Lingkar dada : ............... cm (normal 2
cm lebih kecil dari LK)
e.
Lingkar perut : ................... cm (normal
30 – 38 cm)
f.
Lingkar lengan : ................... cm
2.
APGAR Score
|
NO.
|
TGL / JAM
|
KARAKTERISTIKYANG DINILAI
|
1 MENIT
|
5 MENIT
|
|
|
|
Appearance
|
|
|
|
Pulse
|
|
|
||
|
Grimace
|
|
|
||
|
Approximately
|
|
|
||
|
Refleks
|
|
|
||
|
Total
|
|
|
||
|
Kesimpulan :
|
||||
3.
Panduan mengisi APGAR Score
|
Tanda
|
Nilai
|
||
|
0
|
1
|
2
|
|
|
Apperance
(warna kulit)
|
Biru/pucat
|
Tubuh kemerahan, ekstrimitas biru
|
Tubuh dan ekstrimitas kemerahan
|
|
Pulse
(Nadi)
|
Tidak ada
|
<100x menit="" span="">
|
>100 x/menit
|
|
Grimace
(tonus otot)
|
Lumpuh
|
Fleksi lemah
|
Aktif
|
|
Approximately
(usaha nafas)
|
Tidak ada
|
Lemah, merintih
|
Tangis kuat
|
|
Refleks
(refleks)
|
Tidak ada
|
Gerakan sedikit
|
Menangis
|
H.
DATA LABORATORIUM ABNORMAL
|
TANGGAL DAN JAM
|
JENIS PEMERIKSAAN
|
HASIL PEMERIKSAAN
|
INTERPRETASI
|
|
|
|
|
|
I.
TERAPI YANG DIBERIKAN
|
TANGGAL DAN JAM
|
JENIS TERAPI
|
RUTE TERAPI
|
DOSIS
|
INDIKASI
|
|
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar