Ruang
Rawat:……………………………… Tanggal
dirawat:………………
A.
IDENTITAS
PASIEN
Inisial : ……. (L/P) Tanggal pengkajian :……………
Umur : ……..th Informan : ………….
B.
ALASAN
MASUK
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
C.
FAKTOR
PREDISPOSISI/PRESIPITASI
1.
Pernah
mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya/tidak
2.
Pengobatan
sebelumnya? Berhasil/ kurang berhasil/ tidak berhasil
3.
Pernah
mengalami:
a.
Aniaya
fisik : pelaku? Usia?; korban? Usia? ; saksi/ usia
b.
Aniaya
seksual: pelaku, usia; korban, usia; saksi, usia
c.
Penolakan:
pelaku, usia; korban, usia; saksi, usia
d.
Kekerasan
dalam keluarga: pelaku, usia; korban, usia; saksi, usia
e.
Tindakan
criminal: pelaku, usia; korban, usia; saksi, usia
Jelaskan No. 1,2,3 :
…………………………………………………………
Masalah keperawatan:
……………………………………………………
4.
Adakah
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya/ tidak
5.
Pengalaman
masa lalu yang tidak menyenangkan……………………………………………………
D.
PEMERIKSAAN
FISIK
1.
Tanda
vital : TD ….., N …., S….., P…..
2.
Ukur : TB …………..cm, BB ……………Kg
3.
Keluhan
fisik : …………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
………………………………………………………
E.
PSIKOSOSIAL
1.
Genogram,
jelaskan:…………………………………………………………………………
2.
Konsep
diri:
a.
Gambaran
diri:
b.
Identitas
:
c.
Ideal
diri :
d.
Peran
diri :
e.
Harga
diri:
f.
Masalah
keperawatan:
3.
Hubungan
social:
a.
Orang
yang berarti :
b.
Peran
serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:
c.
Hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain:
d.
Masalah
keperawatan:
4.
Spiritual
:
a.
Nilai
dan kenyakinan:
b.
Kegiatan
ibadah :
c.
Masalah
keperawatan:
F.
STATUS
MENTAL
1.
Penampilan
2.
Pembicaraan
3.
Aktivitas
motorik
4.
Alam
perasaan
5.
Afek
6.
Interaksi
selama wawancara
7.
Persepsi
8.
Proses
piker
9.
Isi
piker
10.
Tingkat
kesadaran
11.
Memori
12.
Tingkat
konsentrasi dan berhitung
13.
Kemampuan
penilaian
14.
Daya
tilik diri
G.
KEBUTUHAN
PERSIAPAN PULANG
1.
Makan
2.
BAB/
BAK
3.
Mandi
4.
Berpakaian/
berhias
5.
Kebersihan
diri
6.
Istirahat
dan tidur
7.
Penggunaan
obat
8.
Pemeliharaan
kesehatan
9.
Kegiatan
di dalam rumah
10.
Kegiatan
di luar rumah
H.
MEKANISME
KOPING
1.
Adaftif
:…………………………………………………………………………..
2.
Mal
adaftif : ……………………………………………………………………
I.
MASALAH
PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
1.
Masalah
dengan dukungan kelompok
2.
Masalah
berhubungan dengan lingkungan
3.
Masalah
dengan pendidikan
4.
Masalah
dengan pekerjaan
5.
Masalah
dengan perumahan
6.
Masalah
ekonomi
7.
Masalah
dengan pelayanan kesehatan
8.
Masalah
lainnya
Masalah keperawatan :
………………………………………………………
J.
PENGETAHUAN
PASIEN
1.
Penyakit
jiwa
2.
Faktor
predisposisi
3.
Sistem
pendukung
4.
Penyakit
fisik
5.
Koping
6.
Obat-obatan
7.
Lainnnya
8.
Masalah
keperawatan: ……………………………………………………
K.
ASPEK
MEDIS
1.
Diagnosa
medis: ………………………………………………………………
2.
Terapi
medic : …………………………………………………………………
L.
ANALISA
DATA
M.
DAFTAR
MASALAH KEPERAWATAN
N.
POHON
MASALAH
O.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
P.
INTERVENSI
Q.
IMPLEMENTASI
R.
EVALUASI
Tidak ada komentar:
Posting Komentar