Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

RINGKASAN ASUHAN KEPERAWATAN APLIKASI NANDA, NOC,, NIC


H. PERENCANAAN
No
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
1
Nyeri akut
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam tingkat kenyamanan klien meningkat, dan dibuktikan dengan level nyeri pada scala 2-3, klien dapat melaporkan nyeri pada petugas, frekuensi nyeri, ekspresi wajah,  dan menyatakan kenyamanan fisik dan psikologis, TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20x/mnt
Control nyeri  pada level 3 dibuktikan dengan klien melaporkan gejala nyeri dan control nyeri.
Manajemen nyeri :
1.    Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
2.    Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3.    Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.





4.    Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.
5.    Kurangi faktor presipitasi nyeri.
6.    Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..
7.    Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..


8.    Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.




9.    Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
10.Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.
11.Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.


Administrasi analgetik :.
1.    Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.
2.    Cek riwayat alergi..
3.    Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
4.    Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
5.    Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
6.    Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.
Respon nyeri sangat individual sehingga penangananyapun berbeda untuk masing-masing individu.



Komunikasi yang terapetik mampu meningkatkan rasa percaya klien terhadap perawat sehingga dapat lebih kooperatif dalam program manajemen nyeri.

Lingkungan yang nyaman dapat membantu klien untuk mereduksi nyeri.





Pengalihan nyeri dengan relaksasi dan distraksi dapat mengurangi nyeri yang sedang timbul.

Pemberian analgetik yang tepat dapat membantu klien untuk beradaptasi dan mengatasi nyeri.

Tindakan evaluatif terhadap penanganan nyeri dapat dijadikan rujukan untuk penanganan nyeri yang mungkin muncul berikutnya atau yang sedang berlangsung.



2
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat
Manajemen Nutrisi
1.   kaji pola makan klien
2.   Kaji adanya alergi makanan.
3.   Kaji makanan yang disukai oleh klien.
4.   Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.
5.   Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
6.   Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.
7.   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi
1.   Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
2.   Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.
3.   Monitor lingkungan selama makan.
4.   Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.
5.   Monitor adanya mual muntah.
6.   Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.
7.   Monitor intake nutrisi dan kalori.
Manajemen nutrisi dan monitor nutrisi yang adekuat dapat membantu klien mendapatkan nutrisi sesuai dengan kebutuha tubuhnya.
3
Risiko infeksi
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada klien dibuktikan dengan status imune klien adekuat,
mendeteksi risiko dan mengontrol risiko
Konrol infeksi :
1.    Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
2.    Pertahankan teknik isolasi.
3.    Batasi pengunjung bila perlu.
4.    Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.
5.    Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.
6.    Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
7.    Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.
8.    Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.
9.    Lakukan perawatan luka dan dresing infus setiap hari.
10.Tingkatkan intake nutrisi.
11.berikan antibiotik sesuai program.


Proteksi terhadap infeksi
1.    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
2.    Monitor hitung granulosit dan WBC.
3.    Monitor kerentanan terhadap infeksi..
4.    Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.
5.    Pertahankan teknik isolasi bila perlu.
6.    Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.
7.    Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
8.    Ambil kultur jika perlu
9.    Dorong masukan nutrisi dan cairan yang adekuat.
10.Dorong istirahat yang cukup.
11.Monitor perubahan tingkat energi.
12.Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
13.Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.
14.Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.
15.Laporkan kecurigaan infeksi.
16.Laporkan jika kultur positif.

Kondisi lingkungan memberikan pengaruh yang penting dalam terjadinya infeksi.
Penularan infeksi dapat melalui pengunjung yang mempunyai penyekit menular.
Tindakan antiseptik dapat mengurangi pemaparan klien dari sumber infeksi.
Pengunaan alat pengaman dapat melindungi klien dan petugas dari tertularnya penyakit infeksi.
Perawatan luka setiap hari dapat mengurangi terjadinya infeksi serta dapat untuk mengevaluasi kondisi luka.


Penemuan secara dini tanda-tanda infeksi dapat mempercepat penanganan yang diperlukan sehingga klien dapat segera terhindar dari resiko infeksi atau terjadinya infeksi dapat dibatasi.
Pengguanan teknik aseptik dan isolasi klien dapat mengurangi pemaparan dan penyebaran infeksi.
Kemerahan, panas dan produksi dari luka mengidikasikan terjadinya infeksi.
Satus nutrisi yang adekuat, istirahat yang cukup serta mobilisasi dan latihan yang teratur dapat meningkatkan percepatan proses penyembuhan luka.
Konsumsi antibiotik sesuai program dapat mengurangi resiko resistensi kuman.
Dengan pengetahuan yang cukup maka keluarga mampu mengambil peranan yang positif dalam program pencegahan infeksi dan lebih kooperatif dalam program pengobatan.
Hasil kultur positif menunjukan telah terjadi infeksi, dan memerlukan penangan an yang tepat sesuai dengan kuman penyebab infeksi.
4
Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatan nya
Setelah dilakukan askep selama 1x24 jam, pengetahuan klien meningkat.
Knowledge : Illness Care
Kriteria :
1   Diit : 5
2   Proses penyakit 4
3   Konservasi energi : 5
4   Kontrol infeksi : 5
5   Pengobatan : 5
6   Aktivitas yang dianjurkan : 5
7   Prosedur pengobatan : 5
8   Regimen/aturan pengobatan : 5
9   Sumber-sumber kesehatan : 5
10                     Manajemen penyakit : 5


Teaching : Dissease Process
1.       Kaji  tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit
2.       Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala serta penyebab yang mungkin
3.       Sediakan informasi tentang kondisi klien
4.       Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan informasi tentang perkembangan klien
5.       Sediakan informasi tentang diagnosa klien
6.       Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit
7.       Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau pengobatan
8.       Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
9.       Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau memperoleh alternatif pilihan
10.    Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
11.    Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit
12.    Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada
13.    Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan
14. kolaborasi dg  tim yang lain.

Dengan pengetahuan yang cukup maka keluarga mampu mengambil peranan yang positif dalam program pembelajaran tentang proses penyakit dan perawatan serta program pengobatan.

5
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Setelah dilakukan askep 3x24 jam status respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas  dengan Kriteria :
1.      Tidak ada panas : 1
2.      Cemas tidak ada : 1
3.      Obstruksi tidak ada  : 1
4.      Respirasi dalam batas normal 16-20x/mnt: 1
5.      Pengeluaran sputum dari jalan nafas : 1
6.      paru bersih : 1

Airway Management/Manajemen jalan nafas
1.       Bebaskan jalan nafas.
2.       Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3.       Identifikasi apakah klien membutuhkan insertion airway
4.       Jika perlu, lakukan terapi fisik (dada)
5.       Auskultasi suara nafas, catat daerah yang terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
6.       Berikan bronkhodilator, jika perlu
7.       Atur pemberian O2, jika perlu
8.       Atur intake cairan agar seimbang
9.       Atur posisi untuk mengurangi dyspnea
10.    Monitor status pernafasan dan oksigenasi

Airway Suctioning/Suction jalan nafas
1.       Keluarkan sekret dengan dorongan batuk/suctioning
2.       Lakukan suction pada endotrakhel/nasotrakhel, jika perlu


Manajemen jalan nafas membebaskan klien dari skret yang menumpuk sehingga klien dapat bernafas dengan lancar
6
Risiko aspirasi
Setelah dilakukan askep 3x24 jam tidak terjadi aspirasi / Aspiration tercontrol
Kriteria Hasil :
·      Dapat bernafas dengan mudah dan frekuensi normal (16-20x/mnt).
·      Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan oral hygien, serta posisi tegak selama M/M
·      Menghindari factor risiko
·      Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
Aspiration precaution
1.         Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
2.         Monitor status paru
3.         Pelihara jalan nafas
4.         Monitor v/s
5.         Lakukan suction jika diperlukan
6.         Cek nasogastrik sebelum makan
7.         Hindari makan kalau residu masih banyak
8.         Potong makanan kecil kecil
9.         Haluskan obat sebelum pemberian
10.     Naikkan kepala 30-45 derajat pada saat dan setelah  makan
11.     Jika pasien menunjukkan gejala mual muntah, posisikan klien miring.
12.     Jika perlu suapi klien perlahan dan berikan waktu cukup untuk mengunyah / menelan



Penting bagi pasien untuk menghindari terjadinya aspirasi, jika terjadi aspirasi akibatnya fatal bagi klien.
7
Harga diri rendah
Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam klien menerima keadaan dirinya
Dengan criteria :
·      Mengatakan penerimaan diri & keterbatasan diri
·      Menjaga postur yang terbuka
·      Menjaga kontak mata
·      Komunikasi terbuka
·      Menghormati orang lain
·      Secara seimbang dapat berpartisipasi dan mendengarkan dalam kelompok
·      Menerima kritik yang konstruktif
·      Menggambarkan keberhasilan dalam kelompok social
·      Menggambarkan kebanggaan terhadap diri
PENINGKATAN HARGA DIRI
1.   Monitor pernyataan pasien tentang harga diri
2.   Anjurkan pasien utuk mengidentifikasi kekuatan
3.   Anjurkan kontak mata jika berkomunikasi dengan orang lain
4.   Bantu pasien mengidentifikasi respon positif dari orang lain.
5.   Berikan pengalaman yang meningkatkan otonomi pasien.
6.   Fasilitasi lingkungan dan aktivitas meningkatkan harga diri.
7.   Monitor frekuensi pasien mengucapkan negatif pada diri sendiri.
8.   Yakinkan pasien percaya diri dalam menyampaikan pendapatnya
9.   Anjurkan pasien untuk tidak mengkritik negatif terhadap dirinya
10.     Jangan mengejek / mengolok - olok pasien
11.     Sampaikan percaya diri terhadap kemampuan pasien mengatasi situasi
12.     Bantu pasien menetapkan tujuan yang realistik dalam mencapai peningkatan harga diri.
13.     Bantu pasien menilai kembali persepsi negatif terhadap dirinya.
14.     Anjurkan pasien untuk meningkatkan tanggung jawab terhadap dirinya.
15.     Gali alasan pasien mengkritik diri sendiri
16.     Anjurkan pasien mengevaluasi perilakunya.
17.     Berikan reward kepada pasien terhadap perkembangan dalam pencapaian tujuan
18.                Monitor tingkat harga diri

Meningkatkan harga diri yang positif pasien sehingga pasien tidak merasa rendah diri.
8
PK : Depresi sumsum tulang
Perawat akan mengatasi dan meminimalkan komplikasi kemoterapi
1.   Pantau tanda-tanda depresi sumsum tulang:
a.       Penurunan SDP dan SDM
b.       Penurunan trombosit
c.        Penurunan granulosit
2.   Jelaskan risiko perdarahan dan infeksi.
3.   Pantau terhadap koagulasi intravaskular disaminata (KID) :
a.       Mudah memar
b.       Epistaksis
c.        Perdarahan gusi
d.       Trombosis (KID kronis)
Beritahu dokter jika jumlah SDP lebih dari 50.000
-   Sumsum tulang meng hasilkan dan melepas kan kedalam sirkulasi sel darah merah, trombosit, granulosit setiap hari untuk mempartahankan ho meostasis dan ke butuhan oksigen. selain itu sumsum tulang berpartisipasi dalam pertahanan terhadap invasi benda asing dan sintesis antibodi, melakukan vagositosis dan mem proses antigen (Hays,1990).
-   KID dapat terjadi pada adanya leukemia akut tetapi lebih sering pada promielositik akut. Hal ini disebabkan oleh perangsangan berlebih sistem koagulasi. Berlebihnya trombosis yang bersirkulasi mungkin penyebab yang mencetuskan leukemia. Pada keadaan yang sama, hiperkoagulasi yang berlebih mengkonsumsi faktor pembekuan yang ada, mengaki batkan ketidak mampuan tubuh untuk membentuk bekuan yang stabil (Gobel,1993) .
Individu dengan blas yang bersir kulasi dalam jumlah yg banyak beresiko tinggi terhadap leukostasis. Leuko stasis terjadi ketika dinding pembuluh darah ruptur sebagai akibat banyaknya jumlah sel blas (Wujcik,1993).
9
Self care
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 7x24 jam klien mampu Perawatan diri
Self care :Activity Daly Living (ADL) dengan skala 4- 5 dengan indicator :
·   Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi)
·   Kebersihan diri pasien terpenuhi

Bantuan perawatan diri
1.  Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri
2.  Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan
3.  Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri
4.  Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
5.  Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya
6.  Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
7.  Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.
8.  Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari.
Self-care assistant.
- Kaji kemampuan klien self-care mandir
- Kaji kebutuhan klien untuk personal hygiene, berpakaian, mandi, cuci rambut, toilething, makan.
- sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADl
- Bantu ADL sampai mampu mandiri.
- Anjurkan keluarga untuk membantu
9.  - Ukur tanda vital setiap tindakan

Bantuan perawatan diri dapat membantu klien dalam beraktivitas dan melatih pasien untuk beraktivitas kembali.

10

PK: Perdarahan
Setelah dilakukan askep 1x24 jam perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi daripada perdarahan
1.  Pantau tanda dan gejala perdarahan post operasi.
2.  Monitor V/S
3.  Pantau laborat HG, HMT. AT
4.  kolaborasi untuk tranfusi bila  terjadi perdarahan (hb < 10 gr%)
5.  Kolaborasi dengan dokter untuk terapinya
6.  Pantau daerah yang dilakukan operasi
Untuk mengurangi komplikasi
11
PK: Anemia
Setelah dilakukan askep 3x24 jam perawat akan dapat meminimalkan terjadinya komplikasi anemia :
-     Hb >/= 10 gr/dl.
-     Konjungtiva tdk anemis
-     Kulit tidak pucat
-     Akral hangat
-    Monitor tanda-tanda anemia
-    Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg bergizi
-    Kolaborasi untuk pemeberian terapi initravena dan tranfusi darah
-    Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic, status Fe
-    Observasi keadaan umum klien
Mengatasi anemia dengan segera agar tidak terjadi komplikasi.
12
PK: TIK
Setelah dilakukan askep 1x24 jam perawat akan mengatasi dan atau mengurangi episode dari peningkatan TIK.
7.  Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK, kaji hal berikut :
-    Responmmembuka mata, respon motorik dan verbal
-    Kaji perubahan v/s
-    Kaji respon pupil
-    Catat adanya muntah, sakit kepala, perubahan tersebunyi (mis; letargi, gelisah, perubahan mental)
8.  Tinggikan kepala 30-400  kecuali dikontraindikasikan.
9.  Hindarkan situasi atau manuever yang dapat meningkatkan TIK (massage karotis, fleksi / rotasi leher berlebihan, stimulasi panas dingin, menahan nafas, mengejan, perubahan posisi yang cepat).
10.               Ajarkan klien untuk ekspirasi selama perubahan posisi
11.               kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapinya  dan pelunak feses jka diperlukan
12.               antau AGD
13.               Pantau status hidrasi (balance cairan).
14.               berikan lingkungan yang tenang.
Agar klien tidak terjadi peningkatan TIK dan segera dapat ditangani.
13
PK: Insuf Renal
Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari insuf renal
1. Pantau tanda dan gejala insuf renal ( peningkatan TD, urine <30 cc/jam, peningkatan BJ urine, peningkatan natrium urine, BUN Creat, kalium, pospat dan amonia, edema).
2. Timbang BB jika memungkinkan
3. Catat balance cairan
4. Sesuaikan pemasukan cairan setiap hari = cairan yang keluar + 300 – 500 ml/hr
5. Berikan dorongan untuk pembatasan  masukan cairan yang ketat : 800-1000 cc/24 jam. Atau haluaran urin / 24 jam + 500cc
6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet, rendah natrium (2-4g/hr)
7. pantau tanda dan gejala asidosis metabolik ( pernafasan dangkal cepat, sakit kepala, mual muntah, Ph rendah, letargi)
8. Kolaborasi dengan timkes lain dalam therapinya
9. Pantau perdarahan, anemia, hipoalbuminemia
10.                Kolaborasi untuk hemodialisis

Mencegah jangan sampai terjadi insuf yang lebih berat




Mengetahui pemasukan cairan dalam tubuh, bila pemasukan cairan berlebihan akan memperberat kerja jantung dan terjadi edema.


14

Perfusi cerebral tidak efektif

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam klien menunjukan status cirkulasi dan tissue perfustion cerebral membaik dibuktikan dengan
·      TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)
·      Tidak ada tanda peningkatan TIK
·      Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik
·      Funsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)
Monitoring tekanan intrakranium:
8.   monitor tekanan perfusi serebral
9.   Monotor balance cairan
10.           Catat respon pasien terhadap stmulasi
11.           Berikan informasi kepada keluarga
12.           monitor respon neurology terhadap aktivitas
13.           monitor drainase jika perlu
14.           posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan
15.           minimalkan stimulasi dari luar.
16.           monitor v/s
17. monitor tanda-tanda TIK
18. monitor adanya parese
19. batasi gerakan leher dan kepala
20. monitor adanya tromboplebitis
21. diskusikan mengenahi perubahan sensasi.


13
Cemas
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam klien mampu mengontrol cemas dan koping pada skala 3-4. Dengan indicator :
·      Mencari informasiuntuk mengurangi cemas
·      Klien mampu mengungkapkan gejala kecemasan
·      Monitor intensitas kecemasan
·      Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi cemas
Penurunan Kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan klien
1.  Jelaskan emua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
2.  Temani pasien dan libatkan keluarga untuk memberikan keamanan dan rasa takut
3.  Berikan informasi tentang penyakit dan perawatannya pada keluarga / klien
4.  Dengarkan keluhan klien
5.  Identifikasi tingkat kecemasan klien
6.  Bantu Klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
7.  Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
8.  Ajarkan dan anjurkan klien untuk relaksasi
Kolaborasi pemberian obat ubtuk mengurangi kecemasan

14
PK : Infeksi
Setelah dilakukan askep selama 5 x 24 jam perawat akan menangani / mengurangi komplikasi defsiensi imun  
1.   pantau tanda dan gejala infeksi primer & sekunder
2.   Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
3.   Pertahankan teknik isolasi.
4.   Batasi pengunjung bila perlu.
5.   Anjurkan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.
6.   Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.
7.   Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
8.   Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.
9.   Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.
10.               Lakukan perawatan luka dan dresing infus setiap hari.
11.               Tingkatkan intake nutrisi.
12.               berikan antibiotik sesuai program.
13.               Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
14.               Monitor hitung granulosit dan WBC.
15.               Monitor kerentanan terhadap infeksi..
16.               Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.
17.               Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
18.               Ambil kultur jika perlu
19.               Dorong istirahat yang cukup.
20.               Monitor perubahan tingkat energi.
21.               Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
22.               Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.
23.               Laporkan jika kultur positif.

a.  Kondisi lingkungan memberikan pengaruh yang penting dalam terjadinya infeksi.
b.  Penularan infeksi dapat melalui pengunjung yang mempunyai penyekit menular.
c.  Tindakan antiseptik dapat mengurangi pemaparan klien dari sumber infeksi
d. Pengunaan alat pengaman dapat melindungi klien dan petugas dari tertularnya penyakit infeksi.
e.  Perawatan luka setiap hari dapat mengurangi terjadinya infeksi serta dapat untuk mengevaluasi kondisi luka.
f.   Penemuan secara dini tanda-tanda infeksi dapat mempercepat penanganan yang diperlukan sehingga klien dapat segera terhindar dari resiko infeksi atau terjadinya infeksi dapat dibatasi.
g.  Pengguanan teknik aseptik dan isolasi klien dapat mengurangi pemaparan dan penyebaran infeksi.
h. Kemerahan, panas dan produksi dari luka mengidikasikan terjadinya infeksi.
i.   Satus nutrisi yang adekuat, istirahat yang cukup serta mobilisasi dan latihan yang teratur dapat meningkatkan percepatan proses penyembuhan luka.
a. Hasil kultur positif menunjukan telah terjadi infeksi, dan memerlukan penangan an yang tepat sesuai dengan kuman penyebab infeksi.
15
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat
Manajemen Nutrisi
22.           kaji pola makan klien
23.           Kaji adanya alergi makanan.
24.           Kaji makanan yang disukai oleh klien.
25.           Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.
26.           Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
27.           Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.
28.           Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi
8.   Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
9.   Monitor respon klien terhadap situasi yang mengharuskan klien makan.
10.           Monitor lingkungan selama makan.
11.           Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.
12.           Monitor adanya mual muntah.
13.           Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.
14.           Monitor intake nutrisi dan kalori.
Manajemen nutrisi dan monitor nutrisi yang adekuat dapat membantu klien mendapatkan nutrisi sesuai dengan kebutuha tubuhnya.
16
PK: Hipo / Hiperglikemi
Setelah dilakukan askep 3x24 jam diharapkan perawat akan menangani dan meminimalkan episode hipo / hiperglikemia.
Managemen Hipoglikemia:
1.       Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
2.       Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula darah < 70 mg/dl, kulit dingin, lembab pucat, tachikardi, peka rangsang, gelisah, tidak sadar , bingung, ngantuk.
3.       Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis jahe setiap 15 menit sampai kadar gula darah > 69 mg/dl
4.       Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai protokol
5.       K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya.

Managemen Hiperglikemia
1.       Monitor GDR sesuai indikasi
2.       Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit kepala, pernafasan kusmaul, anoreksia, mual dan muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4 menurun.
3.       Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
4.       Berikan insulin sesuai order
5.       Pertahankan akses IV
6.       Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
7.       Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala Hiperglikemia menetap atau memburuk
8.       Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
9.       Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine
10.    Pantau jantung dan sirkulasi ( frekuensi & irama, warna kulit, waktu pengisian kapiler, nadi perifer dan kalium
11.    Anjurkan banyak minum
12.    Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan
Hipoglikemia dapat disebabkan oleh insulin yang berlebian, pemasukan makanan yg tidak adekuat, aktivitas fisik yang berlebiha, Hipoglikemia akan merangsang SS simpatis u/ mengeluarkan adrenalin, klien menjadi berkeringat, akral dingin, gelisah dan tachikardi.







Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan / kurang makan, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.
17
Kerusakan integritas jaringan
Setelah dilakukan askep 6x24 jam Wound healing meningkat:
Dengan criteria
Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan
Wound care
1.       Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers
2.       Catat karakteristik cairan secret yang keluar
3.       Bersihkan dengan cairan anti bakteri
4.       Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
5.       Lakukan nekrotomi K/P
6.       Lakukan tampon yang sesuai
7.       Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
8.       Lakukan pembalutan
9.       Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka
10.    Amati setiap perubahan pada balutan
11.    Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
12.    Berikan posisi terhindar dari tekanan
Pengkajian luka akan lebih
realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama
18
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.
Setelah dilakukan Askep 6x24 jam dapat teridentifikasi Mobility level
Joint movement: aktif.
Self care:ADLs
Dengan criteria hasil:
1. Aktivitas fisik meningkat
2. ROM normal
3. Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak
4. Klien bisa melakukan aktivitas
5. Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga
Terapi Exercise : Pergerakan sendi
1.       Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
2.        Kolaborasi dengan fisioterapi
3.       Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
4.       Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi
5.       Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
6.       Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.
Exercise promotion
1.       Bantu identifikasi  program latihan yang sesuai
2.       Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
1.       Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
2.       Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
3.       Fasilitasi penggunaan alat Bantu
Latihan : gerakan sendi (ROM)
- Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan
- Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan
- Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan
- Jaga keamanan klien
- Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.
- Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan
Terapi latihan : kontrol otot
- Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan
- Evaluasi fungsi sensorik
- jelaskan alasan latihan
- Berikan privacy klien saat latihan
- kaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan
- Kolaborasi dengan fisioterapi
- Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan


ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.









Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.


Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri
19
Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan efektif dengna criteria:
Perfusi jaringan cerebral:
- Fungsi neurology meningkat
- TIK dbn
- Kelemahan berkurang
Status neurology:
- Kesadaran meningkat
- Fungsi motorik meningkat
- Fungsi persepsi sensorik  meningkat.
- Komunikasi kognitif meningkat
-Tanda vital stabil
Peningkatan perfusi serebral
 - Kolaborasi obat-obatan untuk memepertahankan status hemodinamik.
- Kaji kesadaran klien
- Monitor status respirasi
- Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD
Monitor neurology
- Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil
- Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status memori.
- Ukur  vital sign
- Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik ( respon babinski)
- kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral
- Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien



20
Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6 x 24 jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:
Kemampuan komunikasi:
- Penggunaan isyarat
nonverbal
- Penggunaan bahasa tulisan, gambar
- Peningkatan bahasa lisan
Komunikasi : kemampuan penerimaan.
- Kemampuan interprestasi meningkat
Mendengar aktif:
- jelaskan tujuan interaksi
- Perhatikan tanda nonverbal klien
- Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
- Hindari barrier/ halangan komunikasi
Peningkatan komunikasi: Defisit bicara
- Libatkan keluarga utk memahami pesan klien
- Sediakan petunjuk sederhana
- Perhatikan bicara klien dg cermat
- Gunakan kata sederhana dan pendek
- Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.
- Beri reinforcement positif
- Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga klien


21
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut dan hospitalisasi

Tidur adekuat selama perawatan 3x24 jam, ditandai dengan :
  1. klien/keluarga melaporkan dapat tidur malam hari dengan nyenyak
  2. Wajah tampak segar
  3. Konjungtiva tidak anemis
  4. klien kooperatif

0.  Sleep enhancement
o    kaji pola tidur dan aktifitas harian
o    Jelaskan pentingnya tidur selama perode sakit dan stres psikososial
o    Tentukan medikasi yang mempengaruhi pola tidur
o    Eksplorasi penyebab gangguan atau kesulitan tidur
o    Fasilitasi klien untuk membuat catatan tidur disesuaikan dengan kebutuhan tidur/istirahat.
1.   Pain management
o    kaji skala nyeri
o    ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
o    ajarkan teknik relaksasi guided imagery
2.   Environment management
o    fasilitasi lingkungan yang tenang
o    eksplorasi faktor lingkungan yang berpengaruh   terhadap pola tidur klien.


3.  Sleep enhancement
o    kaji pola tidur dan aktifitas harian
o    Jelaskan pentingnya tidur selama perode sakit dan stres psikososial
o    Tentukan medikasi yang mempengaruhi pola tidur
o    Eksplorasi penyebab gangguan atau kesulitan tidur
o    Fasilitasi klien untuk membuat catatan tidur disesuaikan dengan kebutuhan tidur/istirahat.
4.   Pain management
o    kaji skala nyeri
o    ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
o    ajarkan teknik relaksasi guided imagery
5.   Environment management
o    fasilitasi lingkungan yang tenang
o    eksplorasi faktor lingkungan yang berpengaruh   terhadap pola tidur klien.
2
Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai & kebutuhan O2
Setelah dilakukan askep 3x24 jam Klien dapat menunjukkan toleransi terhadap aktivitas dgn KH:
-   Klien mampu aktivitas minimal
-   Kemampuan aktivitas meningkat secara bertahap
-   Tidak ada keluhan sesak nafas dan lelah selama dan setelah aktivits minimal
v/s dbn selama dan setelah aktivitas

Terapi aktivitas :
-    Kaji kemampuan ps melakukan aktivitas
-    Jelaskan pada ps manfaat aktivitas bertahap
-    Evaluasi dan motivasi keinginan ps u/ meningktkan aktivitas
-    Tetap sertakan oksigen saat aktivitas.
Monitoring V/S
-    Pantau V/S ps sebelum, selama, dan setelah aktivitas selama 3-5 menit.
Energi manajemen
-    Rencanakan aktivitas saat ps mempunyai energi cukup u/ melakukannya.
-    Bantu klien untuk istirahat setelah aktivitas.
Manajemen nutrisi
-   Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber-sumber energi
Emosional support
-    Berikan reinfortcemen positip bila ps mengalami kemajuan

Menentukan sejauh mana kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.







Mengetahui peningkatan V/S terlalu mencolok / tidak

Aktivitas memerlukan energi yang cukup agar ps tidak lemah





23
Penurunan cardiac output b.d perubahan kontraktilitas
NOC:
Setelah dilakukan askep 3x24 jam
Klien menunjukkan respon pompa jantung efektif,
 Kriteria Hasil:
-    menunjukkan V/S dbn (TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat)
-    melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan nyeri
-    edema ekstremitas berkurang
-    perfusi perifer adekuat

Cardiac care: akut
-    Kaji v/s, bunyi, fkekuensi, dan irama jantung.
-    Kaji keadaan kulit (pucat, cianois)
-    Pantau seri EKG 12 lead
-    Catat urine output
-    Posiskan pasien supinasi dg elevasi 30 derajat dan elevasi kaki
-    Berikan oksigen.
-    Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat

Monitoring vital sign
-    Pantau TD, denyut nadi dan respirasi

Monitoring neurologikal
-    Kaji perubahan pola sensori
-    Catat adanya letargi dan cemas

Manajemen lingkungan
-    Cptakan lingkungan ruangan yang nyaman
-    Batasi pengunjung

Masih adanya irama gallop, krackels, takikardi mengindikasikan gagal jantung

Pengeluaran urine kurang dari 30 ml/jam menunjukkan ↓curah jantung


24

Pola nafas tidak efektif b.d. kelemahan

NOC:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x 24 jam, pola nafas pasien menjadi efektif.
Criteria hasil:
·      menunjukkan pola nafas yang efektif tanpa adanya sesak nafas

Respiratory monitoring:
-     monitor rata-rata irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas.
-     Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot Bantu dan retraksi dinding dada.
-     Monitor suara nafas
-     Monitor kelemahan otot diafragma
-     Catat omset, karakteristik dan durasi batuk
-     Catat hail foto rontgen


Mengetahui keefektifan pernafasan

Untuk mengetahui penggunaan otot bantu pernafasan

Mengetahui penyebab nafas tidak efektif
25
Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme pengaturan melemah
NOC:
Setelah dilakukan askep 3x24 jam pasien mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteria hasil:
-     Bebas dari edema anasarka, efusi
-     Suara paru bersih
-     Tanda vital dalam batas normal
Fluit manajemen:
-     Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)
-     Monitor tnada vital
-     Monitor adanya indikasi overload/retraksi
-     Kaji daerah edema jika ada
Fluit monitoring:
-     Monitor intake/output cairan
-     Monitor serum albumin dan protein total
-     Monitor RR, HR
-     Monitor turgor kulit dan adanya kehausan
-     Monitor warna, kualitas dan BJ urine

Status hidrasi sangat penting untuk diketahui secara dini agar tidak terjadi overlod cairan
6.
PK Anemia
Dapat meminimalkan atau mengatasi komplikasi anemia selama perawatan 3x24 jam ditandai dengan :
©       Hb > atau sama dengan 10 gr%
©       Toleransi terhadap aktifitas
©       Konjungtiva tidak anemis
©       Tidak sianosis
1. Anjurkan untuk menggunakan sikat gigi yang halus dan menghindari menghembuskan nafas dengan keras melalui hidung, konstipasi dan olahraga kontak tubuh.
2. Bila klien dengan terapi alpha eportin, pantau :
©       TD minimal 3 kali seminggu
©       Kadar HMT dan retikulosit setiap minggu
©       Fe, kapasitas ikatan Fe total dan nilai feritin total
©       Kalium serum
3. Bila pada terapi alpha epoetin, HMT turun evaluasi
©       Status Fe
©       Kadar aluminium
©       Anjurkan untuk menyingkirkan antasida luminium
©       Resiko kehilangan darah
©       Kaji penyebab yang mendasari
4. Pantau tanda dan gejala anemia
©       Hb < 10gr/dl
©       Wajah pucat,sklera icteric, konjungtiva anemis
©       Perubahan fungsi mental, gelisah
©       Kulit dingin, lembab
©       Gangguan hemodinamik
5. Kolaborasi dokter untuk pemberian
©       Terapi intravena, tranfusi darah dan diet

Trauma harus dihindari untuk menurunkan resiko perdarahan
Alpha epoetin merupakan eritropoetin sintetik yang diberikan 3x seminggu sampai dengan Hmt 30% dengan dosis dikurangi secara bertahap.







Jika timbul tanda dan gejala anemia dapat segera dilakukan tindakan
7.

PK Hipertensi


Meminimalkan hipertensi selama perawatan 3x24 jam ditandai dengan :
  1. Sistole , atau sama dengan 150 mmHg
  2. Diastole 70-100 mmHg
  1. Pantau dan catat TD sesuai indikasi
  2. Kolaborasi pemberian obat anti hipertensi
  3. Dorong kepatuhan terapi obat dan pembatasan diet dan cairan
  4. Ajarkan kepada klien untuk melaporkan tanda kelebihan cairan , sakit kepala, edema atau kejang



Monitoring tanda dan gejala untuk meminimalkan komplikasi lanjutan


8.



PK : Hiperkalemia
Meminimalkan hiperkalemia selama perawatan 3x24 jam ditandai dengan :
1. nilai normal K ( 3,4 – 5,4)
  1. Pantau nilai K sesuai indikasi
  2. Kolaborasi pemberian obat untuk koreksi K
  3. Ajarkan kepada klien untuk melaporkan tanda kelebihan cairan , sakit kepala, edema atau kejang




1.


























3.





































Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas, penurunan kekuatan otot














Resiko ketidakseimbangan volume cairan


































Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility level, Joint Movement aktif, dengan kriteria hasil :
o aktifitas fisik meningkat
o ROM normal
o Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, kemampuan dalam bergerak
o Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan dibantu






Keseimbangan volume cairan tercapai setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam ditandai dengan :
©       Keseimbangan volume cairan intake dan output
©       BB stabil
Tidak terjadi udema























Terapi exercise : pergerakan sendi
©      Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
©      Kolaborasi dengan fisioterapi
©      Pastikan m otivasi klien untuk mempertahankan gerakan sendi
©      Pastikan klien untuk mempertahankan gerakan sendi
©      Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan
©      Anjurkan ROM Exercise aktif, jadual teratur, Latih ROM pasif.
Exercise Promotion :
â Bantu identifikasi program latihan yang sesuai
â Diskusikan dan anjurkan pada klien untuk latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
N Anjurkan dan bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
N Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
Penuhi Fasilitas penggunaan alat bantu


1.  Fluit Management
©       Buat jadwal pemasukan cairan, sesuai keinginan minum bila mungkin
©       Kaji pembuluh perifer, lihat area tubuh untuk oedema dengan/tanpa pitting, serta catat adanya oedema tubuh
©       Tingkatkan intake oral,monitor tanda2 retensi cairan
©       Monitor infus IV
©       Monitor TTV k/p
©       Konsultasikan dengan dokter bila tanda/gejala ketidakseimbangan cairan/elektrolit mulai mengkhawatirkan/ekstrim
2.  Fluit Monitoring
©       Kaji pola intake dan output
©       Tentukan faktor2 resiko yang mungkin mempengaruhi ketidakseimbangan cairan : hipertensi, terapi diuretik, patologis renal
©       Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna
©       Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
©        Monitor BB
©       Awasi pemberian terapi intravena
©       Pantau tanda dan gejala oedema
3.  Medication Management
©       Kelola therapi cairan,obat,diet sesuai advis
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk perencanaan diet di rumah

5
Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi
Setelah dilakukan askep … jam kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.
Pengurangan kecemasan
·      Bina hubungan saling percaya.
·      Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan pada keluarga.
·      Jelaskan semua prosedur pada keluarga.
·      Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari stress situasional.
·      Berikan informasi factual tentang diagnosa dan program tindakan.
·      Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan.
·      Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.
·      Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol untuk mengurang kecemasan orangtua.
·      Dengarkan keluhan keluarga.
·      Ciptakan lingkungan yang nyaman.
·      Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi kecemasan keluarga.
·      Bantu keluarga dalam mengambil keputusan.
·      Instruksikan keluarga untuk melakukan teknik relaksasi. 

6
PK: hipovolemia
Setelah dilakukan askep … jam perawat akan mengurangi terjadinya hipovolemia
·      Pantau status cairan (oral, parenteral)
·      Pantau balance cairan
·      Pantau td syok ( v/s, urine <30 ml/jam, gelisah, penurunan kesadaran, peningkatan respirasi, haus, penurunan nadi perifer, akral dingin, pucat, lembab)
·      Kolaborasi pemberian terapinya
·      Batasi aktivitas klien

7
PK; Ketidakseimbangan elektrolit
Setelah dilakukan askep … jam perawat akan mengurangi episode ketidakseimbangan elektrolit
·      Pantau td hipokalemia (poli uri, hipotensi, ileus, penurunan tingkat kesadaran,kelemahan, mual, muntah, anoreksia, reflek tendon melemah)
·      Dorong klien u/ meningkatkan intake nutrisi yang kaya kalium
·      Kolaborasi u/ koreksi kalium secara parenteral
·      Pantau cairan IV

1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus

Setelah dilakukan askep … jam Status respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara paru bersih,              tanda vital dbn.
Airway manajemenn
·      Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi jika memungkinkan.
·      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·      Identifikasi pasien secara actual atau potensial untuk membebaskan jalan nafas.
·      Pasang ET jika memeungkinkan
·      Lakukan terapi dada jika memungkinkan
·      Keluarkan lendir dengan suction
·      Asukultasi suara nafas
·      Lakukan suction melalui ET
·      Atur posisi untuk mengurangi dyspnea
·      Monitor respirasi dan status oksigen jika memungkinkan
Airway Suction
·      Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal
·      Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
·      Informasikan pada keluarga tentang suction
·      Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk memudahkan suction
·      Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2) gunakan ventilator atau rescution manual.
·      Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk melakukan prosedur tracheal suction.
·      Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum, selama, san sesudah suction.
·      Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea.
·      Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea.
·      Hentikan tracheal suction dan berikan O2 jika pasien bradicardia.
·      Catat type dan jumlah sekresi dengan segera

2
Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek menelan.
Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi aspirasi dg KH;
·   Terjadi peningkatan reflek menelan
·   Bertoleransi thdp intake oral & sekresi tanpa aspirasi
·   Jalan nafas bersih.
Pencegahan aspirasi
·      Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT
·      Monitor td aspirasi selama proses pemberian M/M ( batuk, tersedak, saliva)
·      Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan dan kemampuan menelan
·      Monitor status paru dan V/S
·      Berikan oxigenasi
·      Kolaborasi u/ terapi okupasi
·      Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M

3
Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan
Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status sirkulasi
Dg KH:  Perfusi jaringan adekuat, tidak ada edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat, urin output adekuat respirasi normal.
perawatan sirkulasi : arterial insuficiency
·      Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).
·      Evaluasi nadi, oedema
·      Inspeksi kulit dari luka
·      Palpasi anggota badan dengan lebih
·      Kaji nyeri
·      Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
·      Berikan therapi antikoagulan.
·      Rubah posisi pasien jika memungkinkan
·      Monitor status cairan intake dan output
·      Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah









Tidak ada komentar: