FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS BBLR APLIKASI NANDA, NOC, NIC



FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa            : Kelompok  II                     
Tanggal Pengkajian        : 28 / 08 / 2009  2009
Tempat praktek             ; RSUP Dr M Djamil  Padang.

A.DATA DASAR
     Nama bayi                : By. D
     Tanggal lahir /usia     : 27 / 08 / 2009 ( 10 jam )
     Jenis kelamin            : Laki - laki
     Anak ke                    : I
     Jumlah saudara         : -
     Ruang rawat             : Covis Irna D Anak
     Nomor MR                : 65 93 16
     Diagnosa Medik        : B B L R
     Tgl masuk Rs           : 27 / 09 / 2009
    

     Nama Ibu (umur)       : Ny. D  ( 32 th )
     Pekerjaan                 : Peg. Swasta
     Pendidikan                : S M T A
     Agama                     : I s l a m
     Golongan darah         : O

     Nama Ayah (umur)    : Tn. R ( 35 th )
     Pekerjaan                 : Peg. Swasta
     Pendidikan                : S M T A
     Agama                     : I s l a m
     Golongan darah         : A B
     Alamat                     : Tunggul hitam Padang


B.Keluhan utama ( alasan masuk Rumah Sakit,)
     Anak lahir dengan berat badan 1400 garam.
C. Riwayat Kehamilan  dan persalinan :
1.       Pre natal
a.       Status kehamilan                                         : direncanaka
b.       Kehamilan                                                   : Tidak cukup bulan ( 30 mggu ) 
c.       ANC (frekw, keteraturan)                              : Teratur, 1 x sebulan
d.       Pemakaian obat-obat selama hamil               : Tidak ada
e.       Komplikasi kehamilan / riwayat penyakit        : Tidak ada
f.        Riwayat merokok dan alkohol : Ibu riwayat perokok sejak gadis ( usia 16 th ) saat hamil
                                                  merokok tidak ada lagi, riwayat peminum alkcohol tidak ada
g.       Gizi/nutrisi selama hamil : Ibu mulai mau makan setelah kehamilan lewat 3 bulan. Ibu
                                       makan 3 x sehari dengan lauk pauk dan sayuran ditambah minum
                                       susu hamil 1 gelas sehari. Sebelum usia kehamilan 3 bulan ibu
                                       hanya   minum air hangat dan ditambah cemilan ringan seperti
                                       kerupuk – kerupuk balado
2.       Intra natal
a.       Jenis persalinan       : Spontan
b.       Lama kelahiran        : + pervaginam
Kala I                      : + 8 Jam 10 menit
Kala II                     : +  1 jam
Kala III                    : + 15 menit
Keadaan air ketuban       : Berwarna jernih
c.       Lilitan tali pusat       : Tidak ada lilitan tali pusat
d.       Letak placenta         : Sebelah kanan uterus dan tidak menutupi jalan lahir
e.       BB /PB/LK/LILA      : BB 1400 gr      / PB 39 cm        / LK 28 cm        / LILA 30 cm
f.        Ditolong oleh           : bidan

g.       Apgar Score            :

Penilaian

0

1

2
Nilai
1 menit I
5 menit I
Frekw jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Warna kulit
Reaksi thd cahaya
Tidak ada
Tidak
Lumpuh
Biru/pucat
Tidak bereaksi
< 100
Lambat
Fleksi
Agak biru
sedikit

>100
Menangis kuat
Gerakan
Merah muda
2
1
1
2
1
2
1
1
2
1

3.       Post natal
a.       Ibu
Ø  Perdarahan post partum       : + 500 cc
Ø  Kontraksi                            : Baik
Ø  Keadaan payudara               : puting susu : Bulat menonjol ke luar
                                            Kolostrum : Belum ada
b.       Bayi
Ø  Bugar / tidak                        :  kurang bugar             
Ø  Daya hisap dan reflek          : tidak  / belum ada
Ø  Keadaan vernik caseosa      : tidak ada
Ø  Perawatan tali pusat                        : Tali pusat masih segar dibungkus qaas steril
 D. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronik ataupun penyalit keturunan
Genogram :
 


    
D. Pemeriksaan Fisik :
1. Penampilan umum    
     a.BB                                    :1400 g                                     TB : 39 Cm
2.Tanda – tanda vital      :  S :35,5º C       N :124 x / menit           RR :   46 x / menit
3. Kulit
     a. Warna                   : Cianosis dan ikterik tidak ada
     b. Vernik caseosa     : Tidak ada
c. Lanugo tidak ada, edem sekitar mata, wajah, kaki, tangan, skrotum tidak edema.
d.     turgor : lambat
4. Kepala                     
a. Fontanel anterior : Tegas dan datar (0,5 cm )
b. Fontanel posterior : Fontanel tampak melebar dan penonjolan fontanel
c. Lingkar kepala : 28 Cm
5. Mata
     a. Simetris kiri dan kanan                               b. Sekresi : tidak ada
     c. Purulen                 : tidak ada
     d. Reflek kornea        : belum bisa dikaji                      e.Reflek pupil : belum bisa dikaji
     f. Reflek mengedip    : belum bisa dikaji                      g. kelopak mata tertutup
     h. Jaundice               : ada / tidak                               i. Warna konjungtiva tidak bisa dikaji
     k. Sklera                   :belum bisa dikaji                       l. Gerakan bola mata : tidak bisa dikaji
    
6.  Hidung
     a. Bentuk                  : Normal dan tidak ada kelainan
     b. Simetris                : simetris kiri dan kanan
     c. Cuping hidung       : ada
     d. Septum                 : tak ada kelainan
     e. Reflek glabelar      : ………………………………………………………………………………………………
     f. Concha nasalis      : tak ada kelainan
     g. Sekresi / bersin     : ( + ) / ada sekresi
7. Mulut dan tenggorokan
     a. Bentuk mulut dan bibir       : bibir utuh dan berbentuk simetris
     b. Saliva       : sedikit                                                             c . Palatum :ada dan tidak ada kelainan
     d. Uvula didmidline: di garis tengah                                         d. Sucking reflek : …………………………
     e. Reflek Gab saliva  : …………………………………………….  e. Reflek batuk : …………………………..
     g. Warna bibir :merah muda                                                    h. Lidah tidak ada kelainan
     i. Gigi : belum ada                                                                 j. Natal leeth : bengkak / tidak
     k. Rooming reflek      : ……………………………………….        l. Ektrusion reflek : ………………………..
     m. Youn       : ………………………………………………………………………………………………………..
8. Telinga                    
     a. Bentuk/posisi        : simetris kiri dan kanan                                    b. Refflek starle : ………………………….
     c. Fleksibilitas vina : ………………………………………..          d. Skresi/cairan tidak ada
9. Leher
     a. Tonik neck reflek : lemah                                                   b. Neck righting reflek : …………..……..
10. Thorak       
     Paru
     Bentuk dada: …………………………………………………..        Retraksi :…………………………………..
     Jenis pernafasan       : abdominal                                           Irama : tidak teratur
     Respirasi : …………………………………
     Kecepatan : …………………………………………………….       Kedalaman : dangkal
     Suara nafas : ……………………………………………………     
     Jantung      
     Apex : Ada Massa / pembengkakan : tidak adanya massa ataupun pembengkakan
    
11. Abdomen
     Bentuk                     : ………………………………………….     Simetris : …………………………………...
     Pembesaran             : ………………………………………….     Warna kulit : ……………………………….
     Hepar                       : ………………………………………..       Lien: ………………………………………..
     Ginjal                       : ………………………………………..       Umbilical cord : ……………………………
     : Bising usus…………………              (N : 3 – 15 x I )
12. Genitalia                
      Perempuan             
     Labia dan klitoris       : ………………………………………………………………………………………………
                                    ………………………………………………………………………………………………..
     Vernik caseosa antara labia   : …………………………….         Infeksi / Iritasi : ……………………………
     Proses Urine 24 jam I lancer / tidak
      Laki-laki                  
     Testis/Skrotum, penis            : ……………………………………………………………………………………
     Reflek klemaster       : ……………………………………………………………………………………………..
     Hernia                      : ……………………………………………………………………………………………..
     Proses Urine 24 jam I lancer / tidak
13. Rectum
     a. Lubang anus         :  ada / tidak
     b. Meconium 24 jam I ada / tidak
     c. Kulit bokong          :  kemerahan / tidak                   d. Reflek Anal   : ………………………………….
14. Ekstremita
     Kelengkapan : …………………………………………      Simetris : …………………………………………….
     Fesfarus / Fesfagus : …………………………………..   Pergerakan : aktif / pasif……………………………
     Sianosis : ………………………………………………..    Reflek  babynski …………………………………….
     Grasp : …………………………….       Morro …………………………      Startle …………………………….
F. kebutuhan dasar
      ASI Eksklusif / Pasi : …………………Lama tidur : …………………Aktifitas : ……………………………..
G. Riwayat  Immunisasi pada ibu :  TT hamil; ……………………..      TT Catin : …………………….
     PEMERIKSAAN TUMBANG
     1. Motorik Kasar                    : …………………………………………………………………………………….
     2. Motorik halus                    : …………………………………………………………………………………….
     3. Bahasa                             : …………………………………………………………………………………….
H. DATA PSIKOLOGIS :  ……………………………………………………………………………………………............. .. DATA SOSIAL EKONOMI : …………………………………………………………………………………………………. …
J. LINGKUNGAN HIDUP : ……………………………………………………………………………………………...............
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG           
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................
TERAPI TANG DIBERIKAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                                                                                                            Padang ,                /09 /09

                                                                                                           
                                                                                                            Dewi Puspita. S. Kep

Tidak ada komentar: