Infeksi Luka Operasi sebagai Indikator Hasil

Infeksi Luka Operasi sebagai Indikator Hasil : Kesepakatan bersama tentang definisi luka infeksi pada 4773 pasien

Abstrak

Tujuan : untuk mengkaji tingkat kesepakatan bersama dalam mendefinisikan luka infeksi yang biasanya digunakan sebagai andikator hasil.

Rancangan : Studi observasional prospektif

Setting : Sekelompok rumah sakit pendidikan di London yang menerima kasus gawat darurat sebaik rumah sakit rujukan tersier.

Partisipan : 4773 pasien operasi yang tinggal di rumah sakit paling sedikit dua malam.

Pengukuran hasil utama : jumlah luka infeksi didasarkan pada discharge purulen itu sendiri, definisi luka operasi menurut CDC (Centers for Disease Control), menurut NINSS (Nosocomial Infection National Surveillance Scheme) versi CDC dan metode skoring ASEPSIS.

Hasil : 5804 luka operasi dikaji

Prosentase rata-rata luka yang diklasifikasikan sebagai infeksi dengan substansi yang berbeda dengan definisi yang berbeda: 19,2% menurut definisi CDC (95% tingkat kepercayaan 18,1% - 20,4%), 14,6% (13,6% - 15,6%) dengan versi NINSS, 12,3% (11,4% - 13,2%) hanya dengan pus dan 6,8% (6,1% - 7,5%) dengan skore ASEPSIS > 20. Kesepakatan bersama dalam mendefinisikan dengan memperhatikan respek terhadap luka individu sangat kurang. Luka dengan pus secara otomatis didefinisikan sebagai infeksi menurut CDC, NINSS dan definisi pus itu sendiri tetapi hanya 39% (283/714) yang memiliki skore ASEPSIS > 20.

Kesimpulan : Perubahan kecil yang dibuat pada definisi CDC atau interpretasinya, seperti pada versi NINSS, dikarenakan adanya variasi yang besar dalam memperkirakan prosentase dari luka infeksi. Sejumlah besar luka diklasifikasikan secara berbeda sesuai dengan derajad infeksinya. Definisi utama digunakan secara konsisten dapat menunjukkan perubahan dalam prosentase luka infeksi pada suatu waktu pada satu pusat, tapi perbedaan interpretasi mencegah perbandingan antara pusat yang berbeda.

Perkenalan

Infeksi di tempat operasi memunculkan beban besar dari penyakit bagi pasien dan pemberi pelayanan kesehatan. Pasien dengan infeksi memiliki angka kematian yang tinggi, nyeri dan tidak nyaman, tidak senang dan masalah biaya, dan kadang-kadang menyebabkan kematian. Dari perspektif pemberi pelayanan kesehatan, pasien dengan infeksi pada tempat operasi tinggal di rumah sakit dengan rata-rata tinggal dua kali lebih lama dibandingkan pasien yang tidak teinfeksi, dan biaya dari total perawatan kurang lebih dua kali juga, biaya perawatan pada tempat operasi itu sendiri diperkirakan kurang lebih l 65 M  di Inggris pada tahun 1995.

Pemerintah UK merubah jalannya postoperasi dimana infeksi dimonitor oleh NHS. Pengawasan adanya infeksi pada tempat operasi, masih secara bersama-sama merujuk pada luka infeksi, sudah menjadi suatu prosedur tetap di ortopedi sejak April 2004 dan akan meluas ke spesialisasi yang lain. Melihat kembali data infeksi dari tingkat kesterilan tenaga operasi menurunkan rata-rata infeksi. Pemberian prosentase pada luka yang diklasifikasikan sebagai infeksi akan digunakan sebagai indicator hasil, ini penting bahwa system pengawasan yang baru diikuti pembanding yang dapat dipercaya sesuai institusi NHS dan diikuti seluruh institusi kesehatan di seluruh dunia.

Meskipun Departemen Kesehatan UK telah mengkonsultasikannya dengan para ahli, itu hanya memberi sedikit petunjuk tentang definisi infeksi pada tempat operasi yang telah digunakan sebagai pengawasan di Inggris, definisi versi NINSS telah di buat kembali oleh CDC pada tahun 1992. Ada sedikit atau tidak ada kritik yang mengevaluasi dari definisi yang asli maupun yang dimodifikasi.Meskipun begitu, versi atau interpretasi dari definisi yang digunakan berbeda antara rumah sakit dan daerah. Pemilihan definisi yang tepat dan meyakinkan bahwa definisi yang sudah ada bisa diaplikasikan secara konsisten sangat dibutuhkan pada suatu kondisi dimana luka operasi diobservasi rata-ratanya sesuai dengan rumah sakit agar valid.

Perancang dari sistem pengawasan nasional harus menganggap definisi yang ada sesuai kemampuan mereka untuk mengidentifikasi infeksi yang mungkin terjadi pada sebagian besar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan.

Kami membandingkan kesepakatan bersama diantara empat definisi infeksi di tempat operasi, didefinisikan oleh CDC pada tahun 1992, NINSS memodofikasi definisi CDC, munculnya pus, metode skoring oleh ASEPSIS, diaplikasikan pada luka operasi yang sama. Kami juga membandingkan prosentasi infeksi berdasarkan definisi CDC dan modifikasi NINSS untuk mengetahui efek potensial dari kriteria subjektif CDC dan variasinya diantara rumah sakit pada metode pengumpulan data

Metode dan Partisipan

Sejak Mei 2000, pengawasan luka operasi telah dilakukan di University College London Hospital. Spesialisasi bedah jantung, torak, ortopedi, umum, obstetric, ginekologi, urologi, maxillofacial, plastik dan vaskuler turut berpartisipasi, masing-masing paling sedikit satu bulan setiap tahun. Hanya pasien yang tinggal di Rumah sakit paling sedikit dua malam yang diikutsertakan. Informasi dikumpulkan dari pasien dan dari luka operasi mereka, kemudian peneliti mengaplikasikan definisi-definisi yang berbeda terhadap luka infeksi.

Definisi Infeksi tempat operasi

Tahun 1992 definisi dari CDC membutuhkan observasi terhadap 16 luka atau pasien dengan karakteristik bisa diklasifikasikan sebagai infeksi dan mempunyai dua kriteria subyektif, diberi nama diagnosis tenaga operasi tentang infeksi dan kultur mikroorganisme terhadap luka. NINSS merekomendasikan bahwa kriteria selanjutnya seharusnya didasarkan pada kultur positif cairan dan jaringan dari swab terhadap luka, tetapi interpretasi ini tidak diaplikasikan secara menyeluruh. Metode NINSS Inggris memodifikasi definisi CDC untuk mengeluarkan kebutuhan dari diagnosis tenaga bedah dan membutuhkan munculnya sel pus untuk memuaskan kriteria kultur organisme dari luka. Definisi lain dari infeksi sangat simpel hanya membutuhkan munculnya pus, meskipun pada beberapa infeksi tidak nampak. ASEPSIS adalah metode skoring kuantitatif yang menyediakan skore berupa angka dihubungkan dengan tingkat keparahan luka infeksi menggunakan kriteria objektif berdasarkan munculnya luka dan konsekuensi klinis dari infeksi.

Untuk tujuan perbandingan, ASEPSIS diklasifikasikan dengan skore > 20 berarti terinfeksi. ASEPSIS skore antara 10 – 20 (gangguan penyembuhan) digunakan untuk mendefinisikan beberapa infeksi tetapi kebanyakan reflek dari luka terpisah dari penyebabnya. Infeksi sedang sampai parah dengan skore > 30. Definisi CDC juga mendeskripsikan keparahan infeksi, infeksi diklasifikasikan sebagai tidak ada, di permukaan atau dalam, mengenai organ. Kedua definisi mendukung pentingnya respek terhadap angka kematian pasien dan konsekuensi klinis.

Pengumpulan data

Staf pengawas mengkaji pasien setiap dua atau tiga hari dengan observasi langsung, mengulang kasus yang sudah dicatat dan menanyakan perawatan yang diberikan oleh perawat pada pasien. Kami menghubungi pasien melalui pos atau telepon satu sampai dua bulan setelah operasi untuk melengkapi kuesioner yang telah dibuat untuk mengetahui infeksi yang lama. Peneliti melakukan tindak lanjut kepada pasien sampai lukanya sembuh tanpa infeksi atau sampai infeksinya terdeteksi, tetapi durasi dari tindak lanjut bervariasi tergantung lamanya pasien tinggal di rumah sakit dan ketika mereka dihubungi untuk mengetahui infeksi yang lama. Peneliti mengklasifikasikan luka sebagai infeksi atau tidak dan merekam proporsi dari luka dan diklasifikasikan sebagai infeksi pada suatu waktu selama tindak lanjut.

Analisa Statistik

Informasi yang terkumpul dimasukkan ke dalam Acces database, tetapi hasil microbial dan demografi dan beberapa informasi operasi yang diperoleh secara langsung dimasukkan dalam data base komputer yang lain. Peneliti memberi laporan secara bertahap tentang luka infeksi terhadap tenaga bedah.

Peneliti menggunakan acces database ke stata versi 8,2, dengan masing-masing observasi untuk satu luka. Jumlah dan prosentase yang dimunculkan dari luka hanya jika tampak indikasi. Tingkat kepercayaan dari proporsi infeksi dilakukan dengan mengkluster pasien sesuai dengan rata-rata dari Robust Variance Estimators dari Stata’s. Peneliti merangkum persetujuan antara definisi yang berbeda dari infeksi menggunakan rata-rata dari statistic dan persetujuan secara proporsional dari ASEPSIS dan CDC untuk diagnosa positif dan negative pada infeksi. Tingkat kepercayaan dari kesepakatan secara statistic dengan mengkluster pasien dan dikalkulasi dengan bootstrap methods.

Hasil

Dari total 5804 luka operasi pada 4773 pasien yang dikaji hanya 5028 yang dilakukan di rumah sakit terpisah dengan ijin untuk semua luka operasi di sekelompok rumah sakit antara Mei 2000 sampai Juli 2003. Pasien rata-rata memiliki umur 53,5 tahun (rata-rata interkuartil 37,5 – 69,6) dan 48% pasien (2281) adalah wanita. Rata-rata tinggal di rumah sakit adalah 8 hari (6-14) dan durasi operasi 111 menit (62-80).

Rata-rata prosentase luka operasi dengan definisi yang berbeda : 19,2% (95% tingkat kepercayaan 18,1-20,4) dengan definisi dari CDC, 14,6% (13,6% sampai 15,6%) dengan versi NINSS, 12,3% (11,4%-13,2%) dengan pus dan 6,8% (6,1%-7,5%) dengan skore ASEPSIS > 20. Jika infeksi di permukaan (kategori CDC) dimasukkan, 13% (778) dari semua luka yang diobservasi menerima diagnosa yang tidak sesuai dan 6% dikategorikan sebagai infeksi menurut dua definisi. Tetapi jika infeksi di permukaan tidak dimasukkan maka kedua definisi memiliki prosentase yang hampir sama (6,8% dan 7%), tetapi ada beberapa yang mengalami diagnosa yang bertentangan (n=371) menjadi sesuai (n=215).

Luka dengan pus secara otomatis didiagnosa sebagai infeksi menurut CDC, NINSS dan definisi pus itu sendiri, tetapi hanya 39% (283/714) yang memiliki skore ASEPSIS > 20. Untuk luka-luka ini, skala CDC juga secara konsisten mendiagnosa keparahan luka infeksi dalam jumlah besar seperti yang dilakukan ASEPSIS. Kebanyakan luka dengan pus diklasifikasikan ASEPSIS mengalami gangguan penyembuhan (39% 280/714) atau sembuh dengan memuaskan  (21%). Dari 151 luka, 26% diklasifikasikan sebagai infeksi dalam oleh CDC.

Pada luka tanpa pus antara CDC dan Asepsis kurang konsisten. Sebagai contoh, 42% (172/421) luka hanya diklasifikasikan sebagai gangguan penyembuhan oleh ASEPSIS dan diklasifikasikan sebagai infeksi oleh CDC dengan 3,8%.( 16 ) diklasifikasikan sebagai infeksi dalam. Sebaliknya 4 dari 6 luka diklasifikasikan sebagai infeksi luka berat oleh ASEPSIS, diklasifikasikan superfisial oleh definisi CDC.

Gambar 2:

      Bandingkan klasifikasi luka antara definisi CDC dan versi NINSS

Tiap kategori infeksi menunjukkan perbedaan yang unik antara 2 definisi tersebut sebagai contoh lebih dari 30 % luka dianggap sebagai infeksi superfisial pada definisi CDC, diklasifikasikan sebagai tidak terinfeksi pada definisi NINSS ( 229/709). Pada definisi CDC “ infeksi superfisial “ kategori 94%  ( 222/ 237 ) dari perbedaan yang diobservasi dapat disebabkan oleh modifikasi NINSS dan definisi CDC yang berhubungan dengan kultur bakteri positif. Pada kategori CDC ‘ luka dalam “ perbedaan yang diobservasi karena esklusi infeksi hanya berdasarkan pada diagnosis ahli bedah.

Pembahasan

Penulis membandingkan 4 definisi berbeda dari infeksi tempat pembedahan dan menemukan bahwa mereka bervariasi secara luas pada persentase perkiraan luka yang terinfeksi. Perbandingan definisi CDC tahun 1992 dan metode penilaian  ASEPSIS adalah lebih dari 2 kali luka yang diklasifikasi terinfeksi hanya 1 definisi  ( n = 778 ) dan diklasifikasikan terinfeksi oleh keduanya ( n = 366 )

Kemungkinan keterbatasan penelitian ini

Penulis membuat beberapa asumsi dalam menerapkan definisi tetapi hal itu mungkin tidak menjelaskan besarnya perbedaan yang diobservasi . Untuk definisi CDC penulis seringkali menemukan keperluan untuk diagnosis infeksi oleh ahli bedah menjadi puas ketika sebuah keputusan dibuat untuk memulai penanganan antibiotik spesifik atau menediakan penanganan pembedahan. Sebagai contoh membuka luka dengan anaestesi general untuk drainase pus diambil untuk mengindikasikan adana infeksi dalam. Pada penelitian lain perbedaan dalam hasil antara definisi CDC dan metode pengawasan  ( surveillance ) telah dihubungkan dengan kurangnya follow up menggunakan hasil kultur positif atau kriteria klinis. Meskipum penelitian penulis dihubungkan dalam kelompok tunggal di RS , data berasal dari tempat yang beragam, pembedahan-pembedahan khusus dan banyak ahli bedah, sehingga hampir semua sumber- sumber yang relevan diwakili.

Perbandingan definisi yang berbeda

Antara definisi CDC dan ASEPSIS menggambarkan derajad infeksi luka ,CDC menggambarkan 3 kategori ( tidak ada, superfisial, atau dalam) sedangkan ASEPSIS mempunai nilai sampai 50 atau lebih.Definisi CDC secara konsisten cenderung menetapkan luka dengan pus sebagai infeksi lebih berat dari pada ASEPSIS, CDC juga cenderung menetapkan luka tanpa pus sebagai infeksi lebih berat dari pada ASEPSIS, tetapi beberapa luka diklasifikasikan sebagai infeksi sedang atau berat oleh ASEPSIS ( 31-40 nilai dari nilai > 40) diklasifikasikan tidak terinfeksi atau hanya infeksi superfisial oleh CDC.

Kriteria definisi CDC sangat rumit dan beberapa subektif.Kriteria-kriteria tersebut dimodifikasi dalam versi NINSS untuk membuatnya dapat digunakan dalam setting RS . Akan tetapi sistem pengawasan ( surveillance ) Scottish juga mengadopsi definisi CDC asli. Sayangnya tidak ada metode penentuan infeksi luka telah divalidasi dengan hasil bahwa ini akan berpengaruh terhadap lama rawat inap di RS  atau peraesepan antibiotik setelah pulang. Akan tetapi pemilihan definisi yang tepat sanga sulit. Definisi yang terlalu sensitif akan memberikan peningkatan perkiraan angka infeksi dan mungkin menyebabkan peringatan publik. Lebih lagi jika hampir semua angka dipengaruhi secara primer oleh infeksi minor.Sebaliknya definisi yang kurang sensitif tidak akan mengidentifikasi infeksi yang dapat dihindari.

Definisi yang tepat membutuhkan semua infeksi dari kepentingan klinis dan diterima oleh pasien, dokter dan manajer. ASEPSIS dalam format aslinya dilaporkan mengulang-ulang dan berhubungan dengan hasil tetapi karena dimodifikasi dan dihasilkan lagi sebaiknya dikaji ulang. Tanpa adanya pola yang jelas dari tipe luka yang diklasifikasikan sebagai terinfeksi oleh CDC tetapi tidak terinfeksi oleh NINSS mendukung pendapat bahwa kriteria CDC sulit untuk diterapkan secara konsisten. Perubahan kecil membuat definisi CDC atau pada interpretasinya, seperti dengan versi  NINSS menyebabkan variasi mendasar dalam persentase infeksi luka. Meskipun definisi CDC telah diadopsi dibeberapa negara untuk memberi banyak perbandingan Internasional.

Kesimpulan

Sistem pengawasan ( surveillance ) yang memonitor angka infeksi luka dan memberi umpan balik kepada dokter tidak meningkatkan kontribusi pada peningkatan kualitas dan pengetahuan sebagai komponen penting pada program lokal untuk mencegah dan mengontrol infeksi. Sesungguhnya penulis mencatat penurunan angka infeksi pada program penulis sendiri setelah memberi umpan balik pada ahli bedah. Adanya definisi yang sama digunakan dari waktu ke waktu , perubahan yang tercatat seharusnya akurat. Akan tetapi menggunakan angka infeksi luka sebagai indikator yang menunjukkan perbandingan negara-negara adalah terlalu dini.

Tanpa alat yang menafsirkan angka absolut , seperti perbandingan akan disetujui dengan perbedaan dalam cara infeksi ditentukan . Pihak luar hendaknya tidak mengadili kualitas perawatan medis pada pengukuran tersebut. Tabel yang menunjukkan perbandingan seharusna dilaporkan hanya satu dasar secara ilmiahdan definisi yang tepat telah dihasilkan.