Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama mahasiswa :

Tempat Praktek : Ruang F Rumah Sakit Umum Pusat Suradji Tirtonegoro Klaten

Tanggal : 17 Juli 2006

I. Identitas diri klien

Nama : Tn MJ Suku : Jawa

Umur : 66 tahun Pendidkan : SD

Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : PensiunanPNS

Alamat : Tonggalan Klaten Tengah Lama bekerja : 56 tahun

Tanggal masuk RS : 12 Juli 2006 Tgl. Pengkajian : 17 Juli 2006

Status perkawinan : Kawin Agama : Islam

Sumber Informasi : Klien, Keluarga, CM No. CM : 505972

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS: Susah buang air kecil (BAK)

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke IRD RS Dr Suradji Tirtonegoro tgl 12 Juli 2006 jam 11.00 dengan keluhan susah BAK, nyeri perut bagian bawah, urine bercampur darah (+), klien tidak mual, tidak muntah. Keluhan dirasakan sejak tanggal 30 Juni 2006 langsung diperiksakan ke RS Dr Suradji dan kontrol sebanyak tiga kali dan mendapat tindakan pemasangan DC dan pengobatan, kemudian direncanakan tindakan operasi.

Tindakan yang telah dilakukan:

Tanggal 30 Juni 2006

· Pasang DC (di IRD)

· Ciprofloxacin 2x 500 mg (oral)

· Asam mefenamat 3x 500 mg (oral)

Tanggal 1 Juli 2006 (kontrol)

· Ciprofloxacin 2x 500 mg (oral)

· Asam mefenamat 3x 500 mg (oral

Tanggal 3 Juli 2006 (kontrol)

· Spooling DC (di IRD)

· Ciprofloxacin 2x 500 mg (oral)

· Asam mefenamat 3x 500 mg (oral)

Tanggal 14 Juli 2006

· IVFD Na Cl 30 tpm

· Ciprofloxacin 2x 500 mg (oral)

· Asam mefenamat 3x 500 mg (oral)

Tanggal 15 Juli 2006

· Konsul anesthesia (data TD: 130/90 mmHg, N: 90x/mnt, Hb: 9 g/dl)

· Cek elektrolit

· Puasa 8 jam sebelum OP

· Lain-lain sesuai bedah

· Sedia darah 2 kolf

Tanggal 17 Juli 2006, klien menjalani operasi:

(a) Operasi dimulai jam 09.00 selesai jam 10.15 WIB.

(b) Nama tindakan : Open Prostatektomi

(d) Program terapi post operasi (ahli bedah):

- Awasi KU/Vital Sign (VS)

- Infus RL : D 5% : 2 : 2

- Tirah baring 24 jam

- Kalnex 3x1 ampul

- Perawatan Irigasi:

Hari I : irigasi diguyur

Hari II : irigasi 60 tetes / menit

Hari III : Irigasi 40 tetes / menit

- Posisi tidur : tidur terlentang

- Traksi kateter dipertahankan dalam 24 jam post operasi

- Diet nasi (TKTP)

- Remopain 3x1 ampul

- Ciprofloxacin 2x200 mg

(e) Perawatan Post operasi di bangsal

Perawatan post operasi open prostatektomi di bangsal mengacu pada protap Post operasi BPH dan berdasarkan respon klinis (masalah keperawatan) yang timbul setelah klien datang dibangsal, serta jenis anaestesi yang digunakan.

Jam 11.10 Post Operasi Klien tiba di ruangan, (1 jam sebelum di bangsal terpapar suhu dingin di ruang operasi), sesuai laporan operasi klien dianastesi dengan Regional anasthesia, dengan keadaan umum lemah, kesadaran CM, TTV (TD 120/70 mmHg, N: 84 x/mnt, S :35,8˚ C, R: 20x/mnt, akral dingin. Klien mengatakan “ngoplok” (menggigil). Klien tampak mengikuti intruksi tidak akurat (kurang kooperatif) saat di ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium.

Laporan Anesthesi:

· Operasi dimulai jam : 09.00 s.d 10.15.

· Tehnik anasthesia Regional : Spinal L3-L4, ICS (+)

· Induksi Oksigenasi : (+)

· Maintenance : O₂

· Macam obat : Efedrin 10 mg, Nafroz 4 mg

· Macam cairan :

1. RL : 500 cc

2. HES : 500 cc

3. RL :-

· Balance cairan :

a. Masuk : RL 500 cc + Koloid HES 500 cc = 1000 cc

b. Keluar : Perdarahan : 150 cc + Urine bag:800 cc = 950 cc

· Perawatan di RR :

Pengawasan TTV (TD: 120/80 mmHg, N : 80x/mnt, S:36^oC) dan kesadaran, mencegah kedinginan, pengawasan balance cairan, KU.

Alderte Score:

No	Variabel	Masuk	Keluar	Tiba dibangsal
1 2 3 4 5	Aktivitas motorik Pernafasan Tekanan darah Kesadaran Warna kulit	1 2 2 2 2	1 2 2 2 2	1 2 2 2 2
Skor total		9	9	9

Program medis (dokter Anesthesi):

· Awasi KU /VS tiap 1/2 jam/24 jam

· Kesakitan beri obat remopain 1amp

· Program cairan:

- RL : 20 - 30 tpm

- Tidur terlentang 1 bantal/24 jam

- Makan/minum biasa

- Bila tensi Sistole < 100 mm Hg injeksi efedrin 10 mg iv.

3. Riwayat penyakit dahulu.

Klien tidak ada riwayat penyakit: DM, Jantung, Hipertensi, Asma dan tidak ada riwayat alergi baik makanan maupun minuman.

4. Diagnosa medik pada saat masuk RS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:

b. Diagnosa medik

Diagnosa Kerja saat masuk Rumah sakit : Retensi urine suspect BPH

c. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:

· Foto RO Thorax, tanggal 14 Juli 2006:

Hasil: kesan Kardiomegali dengan awal bedungan pulmo

· Pemeriksaan EKG tanggal 14 Juli 2006, Hasil: kesan normal

· Pemeriksaan laboratorium

Darah	Satuan	Nilai normal	13 Juli 2006	17- 7- 2006
a. Darah lengkap · WBC · RBC · HBG · HCT · MCV · MCH · MCHC · PLT · RDW · PDW · MPV · P-LCR	x10³/µL x10⁶ /µL g/dl % Fl Fl Pg x10³/µL fl fl fl %	4,5 - 10,3 4,7- 6,1 14- 18 42- 52 80- 100 27 - 31 33 - 37 150 - 450 35 - 47 9 – 13 7,1 – 11,1 15 - 25	11,7 3,81 9,0 28,8 75,6 28,6 31,3 460 46,8 10,6 9,0 19,2	7,2 3,34 7,9 26,0 77,8 23,7 30,4 313 - - - -
b. Def. counting · LYM · MDX · Neut	% % %	19 – 48 0 – 8 40 – 74	22,4 7,6 70,0	17,8
c. Kimia darah · Kreatinin · Ureum · Glukosa · BUN · Na · K · Cl	Mg/dl Mg/dl Mgldl Mg/dl Mmol/l Mmol/l Mmol/l	- - - - 135 -145 3,8 – 5,5 98 - 106	2,6 4,4 71 - - - -	- - - 31,4 104 10,1 111

Kesan hasi pemeriksaan laboratorium:

Klien mengalami anemia (HGB : 9,0 mg/dl)

III. Pengkajian saat ini Post Operasi Hari 0 (mulai hari pertama merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan bahwa hari ini telah dilakukan operasi prostat. Sewaktu periksa di poliklinik, klien dijelaskan oleh dokter bahwa bagian yang dioperasi adalah pada perut bagian bawah.

2. Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Klien mengatakan belum mengetahui perawatan dan pengobatan setelah dilakukan operasi dan setelah pulang dari rumah sakit. “saya belum tahu perawatan dan pengobatan setelah operasi”.

3. Pola nutrisi dan metabolik :

Program diet di RS : Diet post operasi nasi biasa (bebas),TKTP

Intake makanan : Sebelum sakit hingga hari kemarin klien tidak ada keluhan dalam makan dan selalu menghabiskan porsi makan yang disajikan. Sejak jam 24.00 semalam klien puasa dan sampai saat pengkajian belum minum.

Intake cairan : Sebelum operasi klien minum sekitar 5 – 6 gelas per hari. Setelah selesai operasi hingga saat ini klien tidak mengeluh mual dan belum mencoba minum. Klien mendapat infus RL dan Dextrose 5 % (2:2) 30 tetes/menit.

4. Pola eliminasi :

a. Buang air besar : Sehari sebelum operasi klien bisa buang air besar dengan konsistensi padat berbentuk dan tidak mengalami keluhan.

b. Buang air kecil : Klien terpasang dower kateter nomor 18 dengan irigasi NaCl 0,9 % dengan produk urine + bilasan berwarna jernih kekuningan. Irigasi dan eliminasi urine jalan lancar dan tidak tampak perdarahan atau bekuan darah.

5. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum di RS klien aktivitasnya bertani (tanam padi di sawah)

Setelah operasi belum bisa melakukan aktivitas karena imobilisasi selama 24 jam post operasi. Klien tampak lemah akibat pengaruh anastesi belum habis.

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan/ minum			√
Mandi			√
Toileting				√
Berpakaian			√
Mobilitas di tempat tidur			√
Berpindah				√
Ambulasi/ROM			√

0:mandiri, 1:Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: Tergantung total

Oksigenasi: saat dikaji klien tidak sesak nafas

6. Pola tidur dan istirahat

Keluarga mengatakan sejak dirumah sakit tidak ada gangguan tidur

7. Pola perseptual

Penglihatan (pengkajian tgl 17-7-2006) : klien tidak mengalami keluhan penglihatan. Klien masih mampu melihat dengan baik.

Pendengaran : klien mampu mendengar dengan baik pada pembicaraan dengan jarak sekitar 1 meter dengan suara sedang. Klien mengeluh pendengaran sudah berkurang.

Pengecapan : Klien tidak mengalami keluhan dengan pengecapan.

Sensasi : Klien menjalani operasi dengan spinal anestesi, dan klien mengeluh bahwa kedua tungkai masih terasa kesemutan dan belum bisa digerakkan. Klien mengeluh bahwa pada perut bagian bawah terasa nyeri dan panas.

8. Pola persepsi diri

Klien dan keluarga memandang sakit merupakan musibah, dan harus dilalui dengan sabar.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien selama perkawinannya dikaruniai 2 anak perempuan, sudah mempunyai cucu.

10. Pola peran hubungan

Komunikasi menggunakan bahasa jawa, hubungan dengan keluarga baik, klien seorang pensiunan, biaya pengobatan ditanggung oleh PT Askes

11. Pola manajemen koping stress

Keluarga mengatakan klien adalah punya sifat keras dan kurang sabar, tetapi mempunyai semangat hidup yang tinggi, klien sering marah kalau meminta sesuatu tetapi tidak segera dilayani.

12. Sistem nilai dan keyakinan

Klien beragama islam, sebelum sakit rajin beribadah, tetapi setelah sakit hanya berdoa di tempat tidur

IV. Pemeriksaan fisik (cephalocaudal)

Keluhan yang dirasakan sat ini:

1. Keluhan yang dirasakan saat ini :

(jam 12.30) klien mengeluh luka operasi terasa sakit

Klien mengeluh perut bagian bawah terasa panas dan sakit serta kedua tungkai terasa berat, kesemutan/kram dan belum bisa digerakkan serta badan masih lemes..

2. Tanda vital :

Kesadaran : composmentis. GCS : 15 (E = 4, V = 5, M = 6).

TTV (TD 120/70 mmHg, N: 84 x/mnt, S :35,8˚ C, R: 20x/mnt.

Kesadaran CM, BB:41 kg, TB tidak diukur.

3. Kepala dan leher :

Rambut belum beruban, masih memakai pembungkus kepala warna putih, kulit kepala bersih, tidak ada luka atau kelainan. Mata : conjungtiva tampak anemis, sklera tidak ikterik, lensa tidak keruh. Telinga : tidak ada radang, tidak ada sekresi cairan atau darah, refleks cahaya pilitser positif. Hidung : tidak ada keluhan, tidak tampak sumbatan, dan tidak ada lendir. Mulut ; mukosa kemerahan dan agak kering. Gigi : sebagian sudah tanggal, tidak ada keluhan. Leher : tidak ada benjolan maupun peningkatan JVP.

4. Thoraks (tgl 17-7-2006) :

Inspeksi : dinding dada cembung, pernafasan dada, tidak terdapat luka atau kelainan. Ictus cordis tidak tampak, dan pengembangan dada simetris.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba pada dada kiri dan vokal fremitus paru kanan dan kiri sama.

Perkusi : Kedua paru sonor, batas jantung atas di ICS 3 linea mid sternalis, batas kanan pada linea para sternalis kiri, batas kiri jantung pada linea mid aksilaris anterior.

Auskultasi : Suara nafas kedua paru vesikuler, bunyi jantung 1 dan 2 normal.

5. Abdomen :

Inspeksi : dinding abdomen tampak supel, terdapat balutan luka operasi pada abdomen bagian bawah dengan slang drain dan selang irigasi.

Auskultasi : Peristaltik usus 17 x / mnt. Tak terdengar bruit aorta.

Palpasi : Abdomen supel, hati dan lien tidak teraba, nyeri tekan pada perut bawah ( sekitar operasi ). Tidak teraba masa fekalik pada abdomen.

Perkusi : Suara timpani.

6. Inguinal dan genitalia :

Tidak ada pembesaran kelenjar inguinal dan tidak terdapat kelainan genetalia. Klien menggunakan dower kateter nomor 24, di traksi dengan difiksasi plester pada paha kanan dalam, fiksasi kuat (+), orivisium ditutup dengan kasa, rembesan darah (-).

7. Ekstremitas :

a. Atas :simetris kanan dan kiri, ROM +/+, lengan kiri bawah terpasang infus RL tetesan lancar 30 tpm, area port entre tidak tampak tanda infeksi.

b. Bawah : kanan dan kiri tampak simetris, kedua tungkai bawah sudah bisa digerakkan terbatas atas perintah petugas, paha kanan ditraksi dengan DC no 18 difiksasi dengan plester, akral teraba dingin, kuku tidak pucat.

V. Analisa Data

No		Data	Etiologi	Masalah
1	S : O :	Klien mengatakan “ngoplok” (menggigil) · Suhu Tubuh 35,8˚C (jam 11.10) baru tiba di ruangan. · Klien tampak mengigil · Akral teraba dingin · Bibir tampak pucat · Klien post OP open prostatektomi hari 0, (1 jam sebelum di bangsal terpapar suhu dingin di ruang operasi) · Konjungtiva tampak anemis · Hb 9 gr/dl	Terpapar lingkungan dingin	Hipotermia
2	S : O :	Klien mengeluh luka operasi terasa sakit (jam 12.30) · Tampak luka operasi di abdomen bawah (di atas supra pubik) tampak bekas luka operasi tertutup kasa, tidak basah, darah (-), terpasang drip/irigasi Na CL tetesan lancar 80 tpm, terpasang drain vakum (+), warna cairan merah tua, volume 25 cc. · Terpasang DC no 24 difiksasi dengan paha kanan dalam, fiksasi kuat (+), orivisium ditutup dengan kasa, difiksasi dengan plester · TTV (TD 120/70 mmHg, N: 84 x/mnt, S :35,8˚ C, R: 20x/mnt	Incisi bedah, pemasangan DC dan spasme kandung kemih	Nyeri akut
3.	S : O :	Klien dan keluarga mengatakan “saya belum tahu perawatan dan pengobatan setelah operasi”. · Klien tampak mengikuti intruksi tidak akurat (tidak kooperatif) saat di ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium. · Wajah tampak lesu, pandangan tampak kosong dan apatis.	Tidak familiar dengan sumber informasi	Deficit pengetahuan tentang penatalaksanaan pasca operasi dan masa penyembuhan
4.	S : O :	- · Terpasang DC no 24 difiksasi dengan paha kanan dalam, fiksasi kuat (+), orivisium ditutup dengan kasa, difiksasi dengan plester · Tampak luka operasi di abdomen bawah (di atas supra pubik) tampak bekas luka operasi tertutup kasa, tidak basah, darah (-), terpasang drip/irigasi Na CL tetesan lancar 80 tpm, terpasang drain vakum (+), warna cairan merah tua, volume darah 25 cc. · Konjungtiva tampak anemis · Hb 9 gr/dl	Prosedur infasif	Resiko Infeksi
5.	S : O :	Klien mengeluh badannya lemes · Konjungtiva tampak anemis · Hb 9 gr/dl · Akral teraba dingin · Bibir tampak pucat · Perdarahan : 150 cc (saat Operasi) · terpasang drain vakum (+), warna cairan merah tua, volume darah 25 cc	-	PK: Anemia
6.	S : O :	Klien mengeluh badannya lemes · Klien dilakukan operasi Open Prstatektomi (hari ke- 0 operasi) dengan spinal anestesi · Dinding abdomen terdapat balutan luka operasi pada abdomen bagian bawah dengan slang drain dan slang irigasi. · Terdapat darah pada slang drain.	-	PK: perdarahan
7.	S : O :	- · Klien dilakukan operasi Open Prstatektomi (hari operasi) · Dinding abdomen terdapat balutan luka operasi pada abdomen bagian bawah dengan slang drain dan slang irigasi. · Klien menggunakan dower kateter nomor 24. · Cairan bilasan kandung kemih berwarna kuning jernih. · Perawatan Irigasi : Hari I : irigasi diguyur Hari II : irigasi 60 tetes / menit Hari III : Irigasi 40 tetes / menit	-	PK : Obstruksi kateter
8	S : O :	· Klien mengeluh perut bagian bawah terasa panas dan kedua tungkai masih terasa kesemutan dan belum bisa digerakkan. · Kekuatan otot pada kedua tungkai 0. · Kemampuan perawatan diri klien seluruhnya dibantu orang lain · Klien dibatasi mobilisasinya dengan posisi ½ duduk sampai 24 jam paska operasi	imobilisasi	Kerusakan mobilitas fisik