Diagnosa:KETERLAMBATAN PENYEMBUHAN LUKA PEMBEDAHAN
Definisi : Penambahan hari untuk memperbaiki
dan melatih aktivitas yang dapat mempertahankan hidup, kesehatan dan
kesejahteraan.
Batasan
karakteristik :
v Terhentinya penyembuhan luka operasi (misal : merah, pengerasan,
pengeringan, sulit bergerak)
v Kehilangan nafsu
makan dengan atau tanpa mual
v Sulit bergerak
v Ketergantungan dalam
perawatan diri
v Capai/lelah/letih
v Laporan tentang
sakit/ketidaknyamanan
v Menunda
kerja/aktivitas
v Persepsi bahwa
diperlukan waktu lama untuk penyembuhan
Faktor-faktor
yang berhubungan
Ÿ To be developed
Nursing Outcome
Classification (NOC):
§
Status infeksi
Indikator:
-
Kemerahan
-
Discaharge
bau dan kotor
-
Seputum
purulen
-
Drainase
purulen
-
Pyuria
-
Panas
-
Nyeri
-
Gejala
gastrointestinal
-
Malaise
-
Kultur
daaerah sekitar luka
-
Kultur
urine
-
WBC
meningkat
-
WBC
menurun
Keterangan:
1= Berat
2= Agak berat
3= Sedang
4= ringan
5= tidak ada
§
Tingkat nyeri
Indikator:
-
Melaporkan
nyeri
-
Frekuensi
nyeri
-
Lama
nyeri
-
Ekspresi
wajah terhadap nyeri
-
Posisi
tubuh untuk perlindungan
-
Perubahan
respiratori rate
-
Perubahan
heart rate
-
Perubahan
tekanan darah
-
Perspirasi
Keterangan
1= berat
2= Agak berat
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada
§
Perawatan diri: ADL
Indikator:
-
Makan
-
Berpakaian
-
Toileting
-
Berhias
-
Higine
-
Oral
higine
Keterangan
1=
Ketergantungan, tidak berpartisipasi
2= Butuh bantuan
orang dan alat
3= Butuh bantuan
orang
4= mandiri dengan
alat
5= Mandiri
§
Penyembuhan luka
Indikator:
- Kulit utuh
- Berkurangnya drainase
purulen
- Drainase serousa pada
luka berkurang
- Drainase sanguinis pada
luka berkurang
-
Drainase serosa
sangunis pada luka berkurang
- Drainase sangunis
pada drain berkurang
- Drainase
serosasanguinis pada drain berkurang
- Eritema disekitar
kulit berkurang
- Edema sekitar luka
berkurang
- Suhu kulit tidak
meningkat
- Luka tidak berbau
Nursing Intervention
Classification (NIC):
§ Kontrol Infeksi
- Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh pasien
- Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan
- Batasi jumlah
pengunjung
- Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu
- Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat
- Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
- Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan
ruangan pasien
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Lakukan universal
precautions
- gunakan sarung tangan
steril
- Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV
- Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
- Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah
- Tingkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan asupan
cairan
- Anjurkan istirahat
- Berikan terapi antibiotik
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala dari infeksi
§ Management nyeri
- Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik
dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan
faktor-faktor presipitasi
- observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam
ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
-
Berikan
analgetik sesuai dengan anjuran
- Gunakan komunkiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
-
Kaji
latar belakang budaya pasien
-
Tentukan
dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan,
aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran
- Kaji pengalaman individu terhadap nyeri,
keluarga dengan nyeri kronis
- Evaluasi tentang keefektifan dari
tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan
- Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
- Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi,
dan tindakan pencegahan
- kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan (ex: temperatur
ruangan, penyinaran, dll)
- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery,
terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
-
Tingkatkan
tidur/istirahat yang cukup
- Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat
- Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
- Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan
nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif
- monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri
§ Bantuan perawatan diri:
- Monitor kemampuan klien utnk kemandirian perawatan diri
- Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan adaptif untuk kebersihan
personal, berpakaian, berhias, toileting dan makan
- Sediakan kebutuhan yang diperlukan personal (deodorant, sikat gigi dan sabun
mandi)
- Sediakan bantuan samai klien mampu secara penuh melakukan perawatan diri
-
Bantu
klien menerima kebutuhan ketergantungan
- Gunakan pengulanagn konsisten dari kesehatan rutinitas sebagi alat untuk
menetapkan aktifitas
- Dukung klien utnuk melakukan aktivitas normal dari kehidupan sehari-hari
sesuai tingkat kemampuan
- Dukung kemandirian, tapi intervensi saat klien tidak dapat melakkukan
kegiatan.
- Ajarkan orang tua atau keluarga untuk mendukung kemandirian untuk
mengintervensi hanya pada saat klien tidak dapat melakukan kegiatan
- tetapkan rutinitas untuk aktivitas perawatan diri
- Pertimbangkan usia dari klien dengan mendukung aktivitas perawatan diri
§ Perawatan luka
- Buka plester
- Catat karakteristik luka
- Catat karakteristik drainase
- Bersihkan
luka dengan NaCl (normal saline)
- Bersihkan daerah sekitar infuse
- Berikan perawatan daerah luka
- Masase area sekitar luka untuk meningkatkan
sirkulasi
- Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka
- Inspeksi luka setiap melakukan dreesing
- Laporkan adanya perubahan pada luka
- Atur posisi untuk mencegah tekanan pada daerah
luka
- Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang
prosedur perawatan luka
Tidak ada komentar:
Posting Komentar