Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

DIAGNOSA KEPERAWATAN TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIFAPLIKASI NANDA, NOC, NIC


TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF (1986)
 

Definisi Fluktuasi suhu antara hipotermia dengan hipertermia.



Karakteristik
ü  Fluktuasi suhu tubuh berada dibawah dan diatas suhu normal
ü  Kulit dingin
ü  Kuku berwarna biru
ü  Kulit kemerahan
ü  Hipertensi
ü  Peningkatan frekuensi nafas
ü  Muka pucat
ü  Piloerection
ü  Penurunan suhu tubuh dibawah suhu normal
ü  Bingung/gelisah
ü  Gemetar/Menggigil
ü  Pengisian kapiler melambat
ü  Takikardi
ü  Hangat bila disentuh

Faktor yang berhubungan:
Usia
Fluktuasi suhu lingkungan
Immatur
Trauma atau sakit
NOC
 

Termoregulasi
Termoregulasi: Neonatus
Status Tanda-tanda Vital


NIC
 

Mandi
Manajemen lingkungan
Penanganan Demam
Manajemen Cairan
Pemantauan Cairan
Pengaturan Hemodinamik
Pengaturan Suhu
Pengaturan Suhu Intraoperatif
Pemantauan Tanda-tanda Vital




NOC
 


Pengaturan suhu
 

Domain  : Kesehatan Fisiologis
Kelas       : Pengaturan Metabolik
Skala       : Extremely compromised to Not compromised
Definisi: keseimbangan antara panas yang diproduksi, panas yang diperoleh, dan panas yang hilang


No

Indikator
Extremely compromised
1
Subtantialy
Compromi
sed
2
Moderat
ely compromised
3
Mildly compromised
4
Not compromised
5
1
Suhu kulit dalam rentang yang diharapkan





2
Suhu tubuh dalam batas normal





3
Tidak terdapat sakit kepala





4
Tidak terdapat sakit tulang





5
Tidak terdapat iritabilitas





6
Tidak terdapat perasaan mengantuk





7
Perubahan warna kulit tidak terjadi





8
Tidak terdapat kejang otot





9
Bulu roma berdiri saat dingin





10
Berkeringat ketika panas






Kecepatan nadi dalam rentang yang diharapkan IER*






Kecepatan respirasi dalam rentang yang diharapkan IER*






Hidrasi adekuat






Melaporkan suhu nyaman






Lainnya





* IER  dalam rentang yang diharapkan; WNL=within normal limits


Pengaturan suhu: pada neonatus

Domain  : Kesehatan Fisiologis
Kelas       : Pengaturan Metabolik
Skala       : Extremely compromised to Not compromised
Definisi: keseimbangan antara panas yang diproduksi, panas yang diperoleh, dan panas yang hilang selama masa neonatus


No

Indikator
Extremely compromised

1
Subtantialy
Compromi
sed
2
Moderat
ely compromised
3
Mildly compromised

4
Not compromised

5
1
Suhu tubuh dalam batas normal





2
Tidak terjadi distress pernafasan





3
Gelisah tidak terjadi





4
Tidak terjadi kegelisahan/kelesuan





5
Perubahan warna kulit





6
Berat badan dalam rentang yang diharapkan





7
Tidak terjadi kejang demam





8
Menggunakan sikap tubuh yang dapat menyimpan panas





9
Menggunakan sikap tubuh yang dapat menghilangkan panas





10
Menghentikan meletakkan bayi pada tempat tidur isolasi





11
Hidrasi adekuat





12
Glukosa darah dalam batas normal





13
Keseimbangan asam basa





14
Bibirubin dalam batas normal






Lainnya





* IER  dalam rentang yang diharapkan; WNL=within normal limits















Status Vital Sign

Domain  : Kesehatan Fisiologis
Kelas       : Pengaturan Metabolik
Skala       : Extremely compromised to Not compromised
Definisi: Definisi : Status tanda vital seseorang

No

Indikator
Tidak sesuai dengan rentang yang diharapkan
 1
Kurang
 2
Cukup
3
Adekuat
4
Sangat adekuat

5
1
Temperatur





2
Denyut nadi apical





3
Denyut nadi radial





4
Frekuensi pernafasan





5
Tekanan darah sistolik





6
Tekanan darah diastolic





7
Temperatur





8
Lainnya.......................(tuliskan)








NIC


 


Mandi
Definisi  Membersihkan tubuh untuk tujuan relaksasi, kebersihan dan kehangatan
No
Aktivitas
1
Bantu dengan kursi shower, selang mandi, bak mandi, tiang shower atau kursi shower  secara tepat atau sesuai dengan keinginan
2
Bersihkan rambut, jika diinginkan
3
Mandi dalam air dengan temperature yang sesuai
4
Bantu perawatan perineal, jika diperlukan
5
Bantu mengukur perawatan diri ( dengan penggunaan parfum atau deodorant)
6
Sediakan
7
Anjurkan untuk merendam kaki, jika diperlukan
8
Mencukur rambut, jika diperlukan
9
Gunakan minyak atau cream pelembab untuk area kulit yang kering
10
Anjurkan mencuci tangan setelah dari kamar mandi dan sebelum makan
11
Gunakan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam
12
Monitor kondisi kulit saat mandi
13
Monitor kemampuan fungsi tubuh saat  mandi
14
Bantu dengan kursi shower, selang mandi, bak mandi, tiang shower atau kursi shower  secara tepat atau sesuai dengan keinginan


Pengelolaan lingkungan
Definisi  Merupakan manipulasi lingkungan sekitar pasien agar memberikan manfaat terapeutik
No
Aktivitas
1
Ciptakan sebuah lingkungan yang aman untuk pasien
2
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan pada level fungsi fisik dan kognitif dan riwayat perilaku sebelumnya
3
Hilangkan bahaya dari lingkungan (misal: permadani yang longgar dan berukuran kecil, furnitur yang bisa dipindahkan)
4
Hilangkan benda-benda yang berbahaya dari lingkungan pasien
5
Jaga keamanan dengan pemasangan side rail, secara  tepat
6
Dampingi pasien selama aktivitas-aktivitas di luar bangsal, jika perlu
7
Sediakan tempat tidur dalam posisi rendah
8
Sediakan peralatan yang sesuai dengan kondisi pasien (misal: tempat duduk bertangga, atau susuran tangan)
9
Tempatkan furnitur di ruangan dengan penataan yang tepat sehingga bisa mengakomodasi keperluan pasien dengan baik atau anggota keluarga yang cacat
10
Sediakan tube yang cukup panjang yang tersedia pergerakan secara bebas
11
Tempatkan benda-benda yang sering digunakan sedemikian rupa sehingga mudah dijangkau
12
Sediakan ruang tersendiri, jika perlu
13
Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
14
Sediakan matras yang kuat

Tempatkan saklar sedemikian rupa sehingga mudah dijangkau

Kurangi rangsangan berlebih dari lingkungan

Hindari paparan, saluran udara, pemanasan, atau pendinginan yang tidak perlu

Sesuaikan temperatur lingkungan secara cermatpasien, jika temperatur tubuh terganggu

Kendalikan dan atau cegah kebisingan yang tidak diharapkan atau berlebihan, jika mungkin

Manipulasilah pencahayaan agar berguna secara terapeutik

Batasi pengunjung

Batasi kunjungaan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau keluarga/oang yang berarti bagi pasien.

Tentukan kegiatan rutin sehari-hari secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien

Bawa benda-benda yang telah dikenal dari rumah

Jaga konsistensi tugas staf selama waktu tertentu

Sediakan sarana untuk memanggil perawat, dan berikan kesempatan kepada pasien dan anggota keluarga mengetahui jika  mereka akan mendapatkan jawaban dengan cepat

Biarkan keluarga/orang berarti  lain bersama pasien


Perawatan Demam
Definisi:.  Menangani pasien dengan demam yang disebabkan karena faktor-faktor luar lingkungan
No
Aktivitas
1
Monitor suhu sesering mungkin secara tepat
2
Monitor insensible water loss
3
Tempatkan alat monitoring suhu inti tubuh secara terus menerus
4
Monitor warna kulit dan suhu
5
Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan secara tepat
6
Monitor penurunan kesadaran
7
Monitor adanya kejang
8
Monitor nilai WBC, Hbg, dan Hct 
9
Monitor intake dan out put
10
Monitor abnormalitas elektrolit
11
Monitor ketidakseimbangan asam basa
12
Monitor adanya aritmia jantung
13
Kelola  pengobatan antipiretik secara tepat
14
Kelola  pengobatan untuk merawat penyebab demam, secara tepat
15
Selimuti pasien, hanya jika tepat dilakukan
16
Kelola  tepid sponge bath, secara tepat
17
Dorong peningkatan intake cairan per oral
18
Kelola  cairan per IV, secara tepat
19
Kompres dengan es pada lipatan paha dan ketiak
20
Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas angin
21
Dorong atau kelola  perawatan mulut secara tepat
22
Kelola  pengobatan yang tepat untuk mengkontrol atau mencegah kejang
23
Kelola  oksigen secara tepat
24
Letakkan pasien pada selimut hipotermia, secara tepat
25
Monitor suhu tubuh secara terus menerus untuk mencegah terjadinya hipotermia karena perawatan




Manajemen Cairan
Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No
Aktivitas
1
Monitor  kecenderungan BB harian
2
Hitung BB popok/diapers
3
Pertahankan pencatatan inake dan autput secara akurat
4
Masukan kateter urin jika diperlukan
5
Monitor status hidrasi (missal kelembaban membrane muklosa, denyut nadi yang adekuat, tekanann darah orthostatic)
6
Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN, pwnurunan hematokrit, dan peningkatan osmolalitas urin)
7
Monitor status hemodinamik, meliputi: tingkat CVP, MAP, dan PCWP, jika ada
8
Monitor tanda-tanda vital
9
Monitor adanya indikasi retensi ciaran (missal: krakles, peningkatan CVP atau tekanan kapiler pulmonary, edema, distensi vena leher, dan asciets)
10
Monitor perubahan BB pasien sebelum dan sesudah melakukan dialysis
11
Kaji lokasi dan luas dari edema, jika ada.
12
Monitor konsumsi cairan/makanan dan hitung intake kalori
13
Berikan terapi IV dalam temperature ruangan
14
Tingkatkan intake oral (missal: memberikan sedotan minuman, memberikan minuman diantara waktu makan, dan merubah air es secara rutin)
15
Tunjukan kepada pasien on nothing by mouth (NPO) status, as appropriate
16
Berikan pengganti cairan pengganti lewat NGT berdasarkan jumlah yang keluar
17
Lakukan pembagian intake cairan dalam 24 jam
18
Anjurkan kepada orang ‘dekat’ pasuien untuk membantu dalam memberikan makanan kepada pasien
19
Berikan makanan ringan (missal: sering minum dan buah segar/jus buah)
20
Batasi intake cairan pada kondisi delusional hiponatremia dengan Na serum  dibawah 130 mEq/L
21
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
22
Konsulkan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkat atau memburuk
23
Menata keberadaan produk darah untuk tranfusi
24
Siapkan pemberian produk darah (missal: cek darah untuk mengidenifikasi pasien dan menyiapkan pemasangan infuse)
25
Berikan produk darah (missal: platelet, dan fresh frozen plasma)


Monitoring Cairan
Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No
Aktivitas
1
Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan eliminasi
2
Tentukan kemungkinan factor resiko ketidakseimbangan cairan (missal: hiperthermi, terapi diuresik, pathologos ginjal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi liver, latihan berat, terpapar panas, infeksi, ko0ndisi post operatif, polyuri, muntah, dan diare)
3
Monitor BB
4
Monitor intake dan out put
5
Monitor nilai elektrolit serum dan urin
6
Monitor serum albumin dan kadar protein total
7
Moitor tingkat oasmolalitas serum dan urin
8
Monitor TD, denyut jantung, dan status respiratory
9
Monitor TD orthostatic dan perubahan irama jantung
10
Monitor parameter hempdinamik invasive
11
Jaga keakuratan pencatatan intake dan out put.
12
Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan raasa haus
13
Monitor warna, kuantitas, dan BJ urin
14
Monitor distensi vena leher, krakles pada paru-paru, edema perifer, dan peningkatan BB
15
Monitor tempat masuknya alat pada vena
16
Monitor tanda dan gejala ascietes
17
Catata keberadaan atau ketiadaan vertigo saat mendaki.
18
Berikan cairan sesuai kebutuhan
19
Batasi dan alokasikan intake cairan
20
Petahankan kecepatan aliran cairan IV
21
Berikan agen farmakologik unbtuk meningkatkan [pengeluaran urin
22
Lakukan dialysis, secara tepat

Pengaturan hemodinamik
Definisi mengoptimalkan heart rate, preload, afterload dan kontraktilitas
No
Aktivitas
1
Kenali adanya perubahan tekanan darah
2
Auskultasi suara paru untuk adanya cracle, atau suara tambahan lainnya
3
Monitor rekaman heart rate, rhythm, dan pulsasi
4
Monitor tingkat elektrolit
5
Monitor resistensi pembuluh darah paru dan sistemik
6
Monitor cardiac output dan atau cardiac index, index kerja curah ventrikel kanan
7
Kelola  pengobatan positif inotropik atau kontraktilitas
8
Monitor efek negatif pengobatan inotropik
9
Monitor nadi perifer, pengisian kapiler, dan tempeartur dan warna ekstremitas
10
Berikan posisi trendelenburg
11
Monitor edema perifer, distensi vena jugularis, dan suara jantung S3 dan S4
12
Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan  cairan per IV atau diuretik, secara tepat
13
Kelola  vasodilator atau vasokonstriktor secara tepat
14
Monitor intake, output, urin output, dan berat pasien secara tepat
15
Meminimalisir stressor lingkungan
16
Kelola  obat-obatan antiaritmia
17
Monitor efek terapi cairan

Pengaturan Suhu
Definisi mencapai dan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal
No
Aktivitas
1
Monitor suhu setiap dua jam
2
Monitor suhu bayi hingga stabil
3
Tempatkan alat monitoring suhu inti, monitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan secara tepat
4
Monitor warna kulit dan suhu
5
Monitor dan laporkan adanya gejala hipotermi dan hipertermi
6
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi secara adekuat
7
Bungkus bayi segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
8
Mempertahankan kehangatan tubuh bayi baru lahir
9
Gunakan kaos kaki tertutup untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
10
Ajarkan cara mencegah kehilangan panas dan serangan panas
11
Tempatkan neonatus pada tempat isolasi atau ruangan yang hangat, jika dipelukan
12
Diskusikan pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan , jika diperlukan
13
Ajarkan kepada pasien, terutama pasien lansia tentang tindakan untuk mencegah hipotermia dari terekspose dingin
14
Ajarkan indikasi kehilangan panas dan perawatan emergensi yang tepat, jika diperlukan
15
Gunakan kasur panas dan selimut hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh, secara tepat
16
Atur suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
17
Kelola  pengobatan yang tepat untuk mencegah atau mengkontrol kejang
18
Kelola  pengobatan antipiretik secara tepat
19
Gunakan kasur dingin dan mandi hangat untuk mengatur perubahan suhu, secara tepat
20
Monitor suhu setiap dua jam
21
Monitor suhu bayi hingga stabil
22
Tempatkan alat monitoring suhu inti, monitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan secara tepat
23
Monitor warna kulit dan suhu
24
Monitor dan laporkan adanya gejala hipotermi dan hipertermi
25
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi secara adekuat
26
Bungkus bayi segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
27
Mempertahankan kehangatan tubuh bayi baru lahir
28
Gunakan kaos kaki tertutup untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
29
Ajarkan cara mencegah kehilangan panas dan serangan panas

Pengaturan suhu : pada saat operasi
Definisi mencapai dan atau mempertahankan suhu tubuh yang diinginkan pada saat operasi
No
Aktivitas
1
Atur suhu ruang operasi untuk memberikan  pengaruh terapetik
2
Siapkan dan atur secara tepat peralatan penghangat atau pendingin
3
Berikan  penutup kepala
4
Gunakan selimut yang memantulkan cahaya
5
Sediakan dan siapkan humidifier untuk pembiusan
6
Transportasikan neonatus dan bayi ke ruang isolasi panas
7
Selimuti bagian tubuh yang terbuka
8
Hangatkan atau dinginkan semua aliran, IV dan siapkan cairan untuk kulit, secara tepat
9
Sediakan dan atur kehangatan darah, secara tepat
10
Hangatkan alat-alat pembedahan
11
Monitor dan pertahankan suhu peralatan yang dingin dan hangat
12
Monitor dan pertahankan suhu cairan irigasi
13
Selimuti pasien dengan selimut hangat saat dipindah ke ruang perawatan posanestesi
14
Dokumentasikan informasi setiap kebijakan bagian
15
Atur suhu ruang operasi untuk memberikan  pengaruh terapetik
16
Siapkan dan atur secara tepat peralatan penghangat atau pendingin
17
Berikan  penutup kepala
18
Gunakan selimut yang memantulkan cahaya
19
Sediakan dan siapkan humidifier untuk pembiusan
20
Transportasikan neonatus dan bayi ke ruang isolasi panas
21
Selimuti bagian tubuh yang terbuka
22
Hangatkan atau dinginkan semua aliran, IV dan siapkan cairan untuk kulit, secara tepat
23
Sediakan dan atur kehangatan darah, secara tepat
24
Hangatkan alat-alat pembedahan

Monitoring tanda-tanda vital
Definisi mengumpulkan dan menganalisis data-data tentang kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk menetukan dan mencegah komplikasi
No
Aktivitas
1
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, secara tepat
2
Catat keadaan sekarang dan fluktuasi tekanan darah
3
Monitor tekanan drah sementara pasien berbaring, duduk, dan berdiri, secara tepat
4
Dengarkan tekanan darah pada kedua sisi lengan tangan dan bandingkan, secara tepat
5
Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, sebelum, selama dan setelah beraktifitas, secara tepat
6
Mulai dan pertahankan alat-alat monitoring suhu, secara tepat
7
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi
8
Monitor adanya dan kualitas nadi
9
Ukur nadi apikal dan radial secara simultan dan catat adanya perbedaan, secara tepat
10
Monitor pulsus paradoxus
11
Monitor pulsus alternant
12
Monitor luas dan sempitnya tekanan nadi
13
Monitor ritme dan kecepatan jantung
14
Monitor tekanaan jantung
15
Monitor kecepatan dan ritme pernafasan (dalam dan simetris)
16
Monitor suara paru
17
Monitor nadi oximatry
18
Monitor adanya pernapasan abnormal (contoh, cheynes stokes, kussmaul, biot, apnea, ataxia dan nafas panjang)
19
Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
20
Monitor sianosis pusat dan perifer
21
Monitor adanya clubing nails bed
22
Monitor adanya triad Cushing (luasnya tekanan nadi, bradikardi, dan peningkatan tekanan darah sistolik)
23
Kenali kemungkinan penyebab perubahan tenda-tanda vital
24
Cek secara periodik akurasi alat-alat yang digunakan mengumpulkan data pasien
25
Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, secara tepat
26
Catat keadaan sekarang dan fluktuasi tekanan darah
27
Monitor tekanan drah sementara pasien berbaring, duduk, dan berdiri, secara tepat
28
Dengarkan tekanan darah pada kedua sisi lengan tangan dan bandingkan, secara tepat
29
Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, sebelum, selama dan setelah beraktifitas, secara tepat
30
Mulai dan pertahankan alat-alat monitoring suhu, secara tepat
31
Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi
32
Monitor adanya dan kualitas nadi
33
Ukur nadi apikal dan radial secara simultan dan catat adanya perbedaan, secara tepat
34
Monitor pulsus paradoxus

Tidak ada komentar: