DIAGNOSA KEPERAWATAN 4. Bersihan jalan nafas tak efektif

Definisi :

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan :

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jaln nafas.

NOC

1. KONTROL ASPIRASI (1918)

Domain : Pengetahuan dan perilaku kesehatan

Class : Kontrol resiko dan keamanan

Skala dari tidak dilakukan sampai dengan dilakukan secara konsisten

No.	Indikator	Tidak pernah	Jarang	Kadang-kadang	Sering	Konsisten
1	Identifikasi faktor resiko	1	2	3	4	5
2	Menghindari faktor resiko	1	2	3	4	5
3	Memposisikan diri agak tinggi saat makan/minum	1	2	3	4	5
4	Memilih makanan sesuai kemampuan menelan	1	2	3	4	5
5	Memposisikan tubuh miring ketika makan/minum	1	2	3	4	5
6	Mempertahankan konsiistensi makanan dan minuman yang sesuai	1	2	3	4	5
7	Lain-lain	1	2	3	4	5

2. Status Respirasi : Kepatenan Jalan Nafas (0410)

Domain- Kesehatan fisiologis

Kelas- Kardiopulmonari

Skala- Sangat berubah dari kondisi normal sampai tidak berubah

No.	Indikator	Sangat berubah	Banyak Perubahan	Perubahan sedang	Agak berubah	Tidak berubah Sama sekali
	1. Tidak ada demam 2. Tidak ada kecemasan 3. Tidak ada tercekik 4. Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan 5. Irama nafas sesuai yang diharapkan 6. Pengeluaran sputum pada jalan nafas 7. Bebas dari suara nafas tambahan 8. Lainnya ____

3.STATUS RESPIRASI:PERTUKARAN GAS

Domain- Kesehatan fisiologis

Kelas- Kardiopulmonari

Skala- Sangat berubah dari kondisi normal sampai tidak berubah

No	Indikator	Sangat Berubah	Banyak perubahan	Perubahan sedang	Agak berubah	Tidak berubah Sama sekali
	1. Status mental seperti yang diharapkan 2. Mudah bernafas 3. Tidak ada dispnea saat istirahat 4. Tidak ada dispneu saat latihan 5. Kehilangan waktu istirahat tidak ada 6. tidak ada sianosis 7. tidak ada somnolen 8. PaO2 dbn 9. PaCO2 dbn 10. PH Arteri dbn 11. Saturasi O2 dbn 12. End tidal (ET) CO2 seperti yang diharapkan 13. X ray dada seperti uang diharapkan 14. Perfusi ventilasi seimbang 15. Lain-lain

4.STATUS RESPIRASI:VENTILASI

Domain- Kesehatan fisiologis

Kelas- Kardiopulmonari

Skala- Sangat berubah dari kondisi normal sampai tidak berubah

No.	Indikator	Sangat berubah	Banyak perubahan	Perubahan sedang	Agak berubah	Tidak berubah Sama sekali
	1. Frekuensi pernafasan dbn* 2. Irama nafas sesuai yang diharapkan 3. Kedalaman inspirasi 4. Ekspansi dada simetris 5. Bernafas mudah 6. Pengeluaran sputum pada jalan nafas 7. Bersuara secara adekuat 8. Ekspulsi udara 9. Tidak didapatkan penggunaan otot-otot tambahan 10. Tidak suara nafas tambahan 11. Tidak ada retraksi dada 12. Tidak ada pernafasan pursed lips 13. Tidak ada dispnea saat istirahat 14. Tidak ada dispnea 15. Tidak ada orthopnea 16. Tidak didapatkan nafas pendek 17. Tidak ada fremitus taktil 18. Perkusi suara sesuai yang diharapkan 19. Auskultasi suara nafas sesuai yang diharapkan 20. Auskultasi nafas dbn 21. Bronkoponi sesuai yang diharapkan 22. Egophone sesuai yabg diharapkan 23. Tidak ada suara bising nafas 24. Tidal volume sesuai yang diharapkan 25. Kapasitas Vital sesuai yang diharapkan 26. Rotgen dada sesuai yang diharapkan 27. Tes fungsi pulmonal sesuai yang diharapkan 28. Lain-lain

N I C

1.INSERSI DAN STABILISASI JALAN NAFAS

Def : Memasukkan atau membantu memasukkan dan menstabilisasi jalan nafas buatan

Aktifitas

Pilih ukuran dan tipe jalan nafas buatan orofaringeal atau nasofaringeal yang tepat
Masukkan jalan nafaas buatan oro/nasofaringeal, pastikan mencapai dasar dari lidah, menyokong posisi lidah ke depan
Plester jalan nafas buatan oro/nasofaringeal
Monitor dypsnea, ngorok, atau inspirasi ketika jalan nafas buatan oro/nasofaringeal di pasang
Ganti setiap hari dan inspksi mukosa
Masukkan alat jalan nafas buatan esofageal obturator airway(EOA)
Auskultasi suara nafas kiri dna kanan sebelum memasukkan cuff esofageal dari EOA
Kolaorasi dengan dokter untuk memilih nomor yang benar dan tibe dari pipa ET atau trakeostomi
pilih jalan nafas buatan dan memiliki volume yang tinggi, tekanan yang rendah
Batasi bahwa hanya petugas yang memenuhi kualifikasi dan kredibel yang memasukkan ET atau trakeostommi
Dorong dokter memasukkan ET melalui orofaringeal
Bantu memasukkan ET dengan membantu intubasi dan menyediakan peralatan yang diperlukan, mengatur posisi pasien, memberi obat sesuai order dan monitor komplikasi pada pasien setelah pemassangan
Bantu trakeostomi emergensi dengan menyediakan peralatan yang dibutuhkan, memberi pengobatan, memberikan lingkungan yang steril,dan monitor perubahan kondisi pasien
Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur intubasi
Auskultasi dada setelah intubasi
Kembungkan cuff endotrakeal/trakeostomi dengan menggunakan volume oklusif minimal atau tehnik yang meminimalkan kebocoran
Stabilisasi ET/trakeostomi dengan diplester
Tandai posisi Et di bibir atau hidung gunakan ukuran sentimeter di ET dan dokumen
Pastikan posisi ET dengan foto thorak, pastikan kanulasi trakea 2 – 4 cm diatas carina
Minimalkan kemungkinan ET berubah posisi atau bahkan tercabut denganmempertahankan pipa ventilator diatas kepala, menggunakan kateter yang fleksibel dan dan dapat diputar dan memepertahankan posisi pipa selama mengatur, melakukan suksion dan menyambung atau memisahkan sambungan ventilator.

2.Manejemen jalan nafas

Definisi :Memfasilitasi jalan nafas yang tetap

Aktifitas :

1. Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift / jaw thurst

2. Posisikan pasien pada fentilasi yang maksimal

3. Identifikasi kebutuhan pasien akan jalan nafas yang potensial

4. Masukkan perawatan lewat mulut / naso parhing

5. Lakukan terapi fisik dada jika dibutuhkan

6. Pindahkan skresi dengan batuk / suntion

7. Dorong pelan, nafas dalam dan batuk

8. Instruksikan bagaimana batuk yang efektif

9. Bantu dengan memasukan ke spirometer jika dibutuhkan

10.Auskultasi suara nafas,catat area peningkatan / penuruna fentilasi dan menunjukkan sumber suara

11.Bantu suction endo thraceal / naso thraceal jika dibutuhkan

12.Catat bhronkodilator jika dibutuhkan

13.Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler

14.Dukung tindakan dengan aerosol

!5.Dukung pergerakan nebuliser ultra sonik

16Bantu dengan humidifikasi udara / oksigen

17.Atur intke cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan

18.Posisikan pada elevasi jika dispneu

19.Monitor status respirasi dan oksigenasi

3.Suction pernafasan

Definisi : Memindahkan sekresi pernafasan dengan memberikan kateter suction keoasien melalui oral / trakhea

Aktifitas :

1. Kaji kebutuhan untuk suction oral dan trakeal

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction

3. Informasikan kepad pasien dan keluarga tentang suction

4. Aspirasi naso paring dengan syringe bulb / atau yank suction jika dibutuhkan

5. Berikan sedasi jika dibutuhkan

6. Gunakan universal precausen masker, sarng tangan jika dibutuhkan

7. Beriakn pernafasan hidung untuk membantu suction naso thrakea

8. Instruksikan kepada pasien untuk melakuakn nafas dalam sebelum melakukan suction naso thrakeal dan gunakan suplemen oksigen

9. Jika hiper oksigenasi dengan 100% oksigen gunakan fentilator / resusitasi kantong manual

10.Pemompaan yang berlebih antara 1 sampai 1,5 kali ditunjukkan dari volume tidal gunakan ventilator mekanik jika dibutuhkan

11.Gunakan peralatan disposibel steril untuk prosedur suction trakeal

12.Pilih kateter suction yang diameter internalnya dari pipa endotracheal, pipa trakeostomi / pernafasan pasien

13.Instruksikan pasien untuk nafas dalam pelan selama insersi kateter suction melalui rute naso trakeal

14.Hentikan hubungan pasien ke ventilator selama suction jika keluar suction trakheal / insufisiensi oksigen

15.Gunakan jumlah minimal sesuai kebutuhan suction untuk memindahkan sekresi (80 s/d 100 mmHg)

16.Monitor status oksigen pasien (Sa O2 dan spO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP dan ritme cardiac sebelum,selama dan sesudah suction)

17.Catat durasi dari tiap suction thraceal sesuai kebutuhan untuk memindahkan sekresi dan respon pasien selama suction

18.Hiper infllate dan hiper oksigenasi antara suction trakea

19.Suction pada oro paring setalah selesai suction trakheal

20.Bersihkan area stoma trakeal setelah selaesai suction trakeal

21.Hentikan suction trakeal dan berikan sumplemen oksigen jika pasien menunjukkan bradi kardi peningkatan ektopeventrikel / saturasi

22.Rubah tenden suction berdasarkan respon klinis pasien

23.Catat tipe dan jumlah sekresi yang dikeluarkan

24.Kirimkan sekresi untuk kultur dan tes sensifitas jika dibutuhkan

25.Beri tahukan kepada pasien dan atau keluarga bagaimana untuk suction jilka dibutuhkan.

4.PENGURANGAN KECEMASAN

Def : Meminimalkan ketakutan, persangkaan, kegelisahan yang berhubungan dengan sumber yang tidak dapat diidentifikasi untuk mengantisipasi bahaya

Aktifitas :

1. Gunakan pendekatan yang tenang dan menenangkan hati

2. Jelaskan harapan yang jelas mengenai perilaku pasien

3. Jelasksan semua prosedur, termasuk sensasi yang akan dirasakan selama prosedur

4. Mencari tahu dan memahami perpekstif pasien mengenai situasi yang membuat stres

5. Berikan informasi yag faktual mengenai diagnosis, terapi dan prognosis

6. Temani psaien untuk memberikan rasa aman dan mengurasi takut

7. Dorong pasien untuk tinggal bersama anak jika dibutuhkan

8. Berikan obyek yang merupakan simbol rasa aman bagi klien

9. Berikan gosokan punggung atau gosokan leher

10. Dorong melakukan aktivitas yang tidak mnuntut kompetisi

11. Jaga alat-alat terapi tidak terlihat oleh pasien

12. Dengarkan dengan penuh perhatian

13. Berikan peguatan terhadapt perilaku yang positif

14. Ciptakan lingkungan yang mendukung timbulnya kepercayaan

15. Dorong verbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa takut

16. Identifikasi ketika terjadi perubahan tingkt kecemasan

17. Berikan aktivitas yang beragam untuk menurunkan ketegangan

18. Bantu pasien mengenali situasi yang dapat memicu kecemasan

19. Kontrol stimuli sesuai keperluan pasien

20. Dukung upenggunaan mekanisme pertahanan yang tepat

21. Bantu pasien untuk mengucapakn deskripsi yang realistis mngenai kejadian yang akan datang

22. Tentukan kemampuan pasien dalam mengambil keputusan

23. Jelaskan penggunaan tehnik relaksasi

24. Berikan pengobatan untuk mengurangi kecemasan

5.MANAJEMEN JALAN NAPAS BUATAN

Definisi ; mempertahankan tipe endotrakeal dan trakeostomi dan mencegah komplikasi.

Aktifitas

Berikan jalan napas oroparingeal untuk menghindari endotrakeal tergigit.
Berikan 100 % humidifikasi dari udara.
Berikan sistem hidrasi yang adekuat melalui pemberian cairan oral maupun intravena.
Kembangkan balon endotrakeal / trakeostoma menggunakan teknik volume oklusif minimal.
Pertahankan tekanan pengembangan balon endotrakeal / trakeostoma pada 15 – 20 mmHg selama pemakaian ventilasi mekanik dan selama setelah pemberian makanan.
Suction sekret orofaring dan sekresi dari atas balon pipa sebelum mengempiskan balon.
Monitor tekanan balon setiap 4 – 8 jam selama ekspirasi menggunakan three-way stop cock, jarum suntik terkalibrasi dan manometer merkuri.
Cek tekanan balon segera setelah pemberian anestesi umum.
Ubah posisi plester endotrakeal setiap 24 jam, inspeksi kulit dan mukosa mulut, dan pindahkan pipa endotrakeal ke sisi mulut yang lain.
Longgarkan penahan pipa endotrakeal setidaknya sehari sekali dan beri perawatan kulit.
Auskultasi adanya suara paru-paru bilateral setelah endotrakeal dimasukkan dan setelah perubahan perekat endotrakeal dan trakeostomi.
Catat tanda pada pipa endotrakeal untuk memonitor kemungkinan adanya perubahan posisi.
Lakukan pemeriksaan foto torax sesuai keperluan untuk memonitor posisi pipa.
Monitor adanya ralesh dan ronchi.
Monitor penurunan volume pengeluaran dan peningkatan tekanan inspirasi pada pasien yang menerima tekanan ventilasi mekanik.
Minimalkan kemungkinan ET berubah posisi atau bahkan tercabut denganmempertahankan pipa ventilator diatas kepala, menggunakan kateter yang fleksibel dan dan dapat diputar dan memepertahankan posisi pipa selama mengatur, melakukan suksion dan menyambung atau memisahkan sambungan ventilator.
Berikan suction endotrakeal.
Lakukan pengukuran untuk mencegah dekanulasi spontan dengan memberi perekat yang cukup, memberikan sedasi dan agen pelumas otot serta restrain pada lengan.
Sediakan peralatan intubasi tambahan dan ambubag pada tempat yang siap pakai.
Berikan perawatan trakeostomi setiap 4 – 8 jam, bersihkan kanula bagian dalam, bersihkan dan keringkan daerah sekitar stoma dan ganti tali trakeostomi.
Inspeksi kulit sekitar area stoma trakeal dari adanya drainage, kemerahan dan iritasi.
Mempertahankan teknik steril ketika melakuklan suction dan perawatan trakeostomi.
Lindungi trakeostomi dari air.
Berikan perawatan mulut dan lakukan suction ororfaring.
Rekatkan obturator trakeostomi pada kepala tempat tidur.
Rekatkan trakeostomi yang kedua (tipe dan ukuran yang sama pada kepala tempat tidur).

6.PENCEGAHAN ASPIRASI

Definisi : memcegah / meminimlakan faktor resiko pada pasien dengan resiko aspirasi.

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah dan kemampuan menelan.
Monitor status pulmoner
Pertahankan jalan napas.
Atur posisi 90 derajat atau lebih jika memungkinkan.
Jaga balon trakeal tetap mengembang.
Sediakan alat suction.
Makan dalam porsi kecil.
Cek posisi NG / gastrostomi sebelum makan.
Cek residu NG / gastrostomi sebelum pemberian makan.
Jangan lakukan pemberian jika residu masih banyak.
Hindari bahan yang basah atau bahan yang berat.
Berikan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan.
Potong makanan menjadi potongan yang kecil-kecil.
Permintaan obat dalam bentul elipsir.
Anjurkan / potong tablet sebelum diberikan.
Jaga kepala tempat tidur ditinggikan selama 30 – 40 menit setelah pemberian makan.
Anjurkan konsultasi untuk terapi wicara.
Anjurkan fluroskopy dengan barium.
Berikan makanan dalam bentuk cair.

7.FISIOTERAPI DADA

Definisi : membantu pasien untuk memindahkan sekresi jalan napas dari jalan napas perifer ke jalan napas sentral untuk melonggarkan dan pengisapan.

Atifitas :

Tentukan adanya kontra indikasi penggunaan fisioterapi dada.
Tentukan segmen paru yang perlu dilakukan fisioterapi dada.
Posisikan segmen paru yang akan dilakukan fisioterapi pada posisi yang lebih tinggi.
Gunakan bantal untuk menopang posisi pasien.
Lakukan perfusi dengan menggunakan tangan dengan posisi mangkok dan tepukan pada dinding dada dengan cepat untuk menghasilkan suara yang bergema.
Lakukan fibrasi dada sebagai kombinasi dari postural drainage.
Lakukan nebulisasi ultrasonic.
Lakukan terapi aerosol.
Berikan bronkodilator.
Berikan agen mukokinetik.
Monitor tipe dan jumlah sputum yang dikeluarkan.
Dorong adanya batuk selama dan setelah postural drainage.
Monitor toleransi pasien dengan SaO2, ritme dan kecepatan respirasi, dan ritme dan kecepatan jantung dan tingkat kenyamanan.

9.VENTILASI MEKANIK

Definisi : Penggunaan alat artifisial untuk membantu psaien bernafas

Aktifitas :

Monitor kelelahan otot pernafasan
Monitor ancaman kegagalan pernafasan
Konsultasikan dengan petugas kesehatan mengenai 2 pilihan mode ventilator
Mulai menyiapkan alat dan aplikasi
Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai rasional tindakan dan sensasi yang nanti akan dirasakan
Atur ventilasi monitor secara rutin
Monitopenurunan volume prengeluaran dan peningkatan tekanan inspirasi
Pastikan alarm ventilator hidup
Berikan agen pelemas otot, sedatif, dan analgesik narkotik
Monitor keefektifan ventilasi mekanik pada status fisiologis dan psikologis
Lakukan tehnik dengan tenang
Berikan pasien fasilitas untuk berkomunikasi (mis ; kertas, pencil atau papan tulis)
Cek koneksi ventilator secara teratur
Kosongkan embun dari temp[at penampungan air.
Pastikan perubahan sirkuit ventilator setiap 24 jam.
Lakukan teknik aseptik.
Monitor tekanan ventilator dan suara napas.
Hentikan pemberian makanan selama suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada.
Matikan alarm ventilator selama suction untuk menurunkan frekuensi alarm palsu.
Monitor perkembangan pasien yang terpasang ventilator dan lakukan perubahan perubahan yang diperlukan.
Monitor efek samping ventilasi mekanik : infeksi, barotrauma, dan penurunan cardiac output.
Atur posisi untuk mendukung ventilasi-perfusi.
Kolaborasi dengan dokter untuk pengunaan CPAP atau PEEP untuk meminimalisasi hipoventilasi alveolar.
Lakukan terapi dada.
Lakukan suction bila terdapat suara tambahan dan atau peningkatan tekanan ventilasi.
Berikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat.
Berikan perawatan mulut yang rutin.
Monitor efek ventilator terhadap perubahan oksgenasi : AGD, SaO2, SvO2, Tidal akhir CO2, Qsr / Qr dan tingkat A-aDO2 dan respon subyektif pasien.
Monitor tingkat kapasitas vital, kekuatan inspirasi, MVV, FEV untuk kesiapan melepas ventilasi mekanik berdasarkan protokol.

10.PENGAKHIRAN VENTILASI MEKANIK
Definisi : Membantu pasien bernapas tanpa bantuan ventilator mekanik.

Aktifitas :

1. Monitor tingkat kapasitas vital, kekuatan inspirasi, MVV, FEV untuk kesiapan melepas ventilasi mekanik berdasarkan protokol.

2. Pastikan pasien bebas dari infeksi sebelum mengakhiri pemakaian ventilator.

3. Monitor status optimal cairan dan elektrolit.

4. Kolaborasi dengan anggota kesehatan lain untuk mengoptimalkan status nutrisi pasien, memastikan bahwa 50 % dari diet non prtoein sumber kalorinya adalah lemak bukan karbohidrat.

5. Atur posisi pasien untuk ventilasi yang maksimal dan penggunaan diafragma yang maksimal.

6. Lakukan suction jalan napas.

7. Berikan fisioterapi dada.

8. Konsultasi dengan tim kesehatan dalam memilih metode mengakhiri ventilasi mekanik.

9. Hindari menunda pemakaian kembali ventilasi mekanik ada pasien yang mengalami kelelahan otot pernapasan.

10. Sediakan jadwal untuk berkoordinasi dengan tim kesehatan untuk melakukan percobaan mengakhiri ventilator.

11. Dukung penggunaan energi terbaik pasien untuk memulai percobaan pelepasan ventilator setelah pasien cukup beristirahat.

12. Monitor tanda kelelahan otot pernapasan (misal: peningkatan PaCO2, Ventilasi yang cepat dan dangkal , pergerakan dinding dada yang paradoks) hipoxemia dan hipoxia jaringan ketika dilakukan pengakhiran pemakaian ventilator.

13. Berika obat-obatan yang mendukung kepatenan jalan napas dan pertugaran gas.

14. Tetapkan tujuan yang mungkin dicapai oleh pasien.

15. Gunakan teknik relaksasi.

16. Ajarkan pasien selama percobaan pelepasan ventilator yang sulit.

17. Bantu pasien untuk bernapas spontan.

18. Minimalkan kerja pernapasan yang non terapeutik dengan mengeliminasi dead space tambahan, penambahan tekanan, pemberian bronkodilator dan mempertahankan kecepatan jalan napas.

19. Hindari pemberian sedasi.

20. Berikan kesempatan bagi pasien untuk mengontrol selama pelepasan ventilator.

21. Berada disisi pasien dan berikan support.

22. Jelaskan pada pasien mengenai perubahan setting ventilator yang dapat meningkatkan kerja pernapasan.

23. Berikan pasien reinforcement positif dan laporan perkembangan secara teratur.

24. Pertimbangkan penggunaan metode alternatif dan tentukan respon pasien pada metode yang saat ini dipakai.

25. Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai apa yang diharapkan selama metode pelepasan ventilasi mekanik.

26. Siapkan discharge planning yang melibatkan multidisiplin untuk pasin dan keluarga.

11.TERAPI OKSIGEN

Definisi : memberikan oksigen dan memonitor efektivitasnya.

Aktifitas :

1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakeal.

2. Hentikan merokok.

3. pertahankan kepatenan jalan napas.

4. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifikasi.

5. Berikan oksigen tambahan.

6. Monitor aliran oksigen.

7. Monitor posisi pasien.

8. Jelaskan pada pasien pentingnya mempertahankan pemberian oksigen.

9. Cek alat oksigenasi untuk memastikan bahwa konsentrasi yang diberikan sudah tepat.

10. Pastikan pemindahan masker oksigen dan kanula ketika peralatan oksigenasi dipindahkan.

11. Monitor kemampuan pasien untuk mentoleransi pelepasan oksigen ketika makan.

12. Ubah dari oksigenasi masker ke oksigenasi kanula selama makan.

13. Observasi tanda hipoventilasi yang disebabkan oleh oksigen.

14. Monitor tanda keracunan oksigen dan absorbsi atelektasis.

15. Monitor alat oksigenasi untuk memastikan bahwa tidak dirubah oleh pasien.

16. Monitor kecemasan pasien berhubungan dengan pemberian terapi osigen.

17. Monitor kerusakan kulit akibat pemakaian alat oksigenasi.

18. Berikan oksigen ketika pasien dipindahkan.

19. Jelaskan pada pasien untuk mengambil resep oksigen tambahan sebelum melakukan perjalanan udara atau perjalanan ke daerah yang memiliki ketinggian.

20. Konsulkan dengan tim kesehatan mengenai pengguaan oksigen tambahan selama aktivitas atau tidur.

21. Jelaskan pada pasien mengenai pemakaian oksigen dirumah.

22. Atur penggunaan alat oksigenasi yang dapat mendukung mobilitas dan jelaskan cara penggunaannya.

23. Gunakan alat oksigen alternatif yang dapat memberikan rasa nyaman.

12.PENGATURAN POSISI

Definisi : memindahkan pasien atau bagian dari tubuh untuk memberikan rasa nyaman, menurunkan resiko kerusakan kulit, mendukung integritas kulit dan atau mendukung penyembuhan.

Aktifitas :

Berikan bed yang terapeutik.
Berikan bed yang kuat.
Letakkan pada posisi yang terapeutik.
Atur posisi tubuh yang baik.
Imobilisasi atau menopang bagian tubuh yang sakit.
Tinggikan bagian tubuh yang sakit.
Hindari meletakkan bagian tubuh yang diamputasi pada posisi fleksi.
Atur posisi semifowler pada dispneu.
Berika dukungan pada daerah yang mengalami edema (meletakkan bantal dibawah bantal atau scrotum).
Atur posisi untuk memfasilitasi keseimbangan ventilasi – perfusi.
Anjurkan latihan ROM aktif.
Berikan dukungan untuk menopang leher.
Berikan penahan kaki pada tempat tidur.
Gunakan teknik Log Roll untuk memindahkan pasien.
Atur posisi yang mendukung drainage urin.
Atur posisi yang mengurangi tekanan pada daerah luka.
Tinggikan lengan 20 derajat atau lebih untuk memperbaiki venous return.
Sangga punggung.
jelaskan pada pasien bagaimana postur yang baik dan posisi yang baik ketika melakukan aktivitas.
Monitor alat traksi.
Monitor posisi dan integritas traksi.
Tinggikan posisi kepala tempat tidur.
Miringkan posisi pasien atas indikasi kondisi kulit.
Miringkan pasien yang imobilisasi setiap 2 jam.
Gunakan peralatan untuk menyangga lengan.
Letakkan obyek yang sering digunakan dekat dengan pasien.
Letakkan alat pengatur posisi tempat tidur dekat dengan psien (dalam jangkauan).
Letakkan alat pemanggil dekat dengan pasien.

13.MONITOR PERNAFASAN

Definisi : Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pertukaran gas

Aktifitas :

Monitor frekuensi, ritme, kedalaman dan kekeuaran pernafasan
Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, dan retraksi supraventrikuler dan interkosta
Monitor suara nafas seperti ngorok
Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheynestokes, Apneustik, Biot, Ataksik
Palpasi kesamaan ekspansi paru
Perkusi thorak anterior dan posterio
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma
Auskultasi suara nafas, catat area yang terjadi penurunan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan
Tentukan perlunya suksion dengan mengauskultasi suara nafas
Auskultasi suara paru setelah terapi
Monitor nilai PFT, kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi pada VEV, dan FEV/FVC
Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan dan kelaparan udara
Catat perubahan SaO2,SvO2 dan tidal akhie CO2 dan perubahan AGD
Monitor kemampuan pasien untuk batuk
Catat permulaan batuk, karakyeristik dabn durasi
Monitor sekresi pernafasan
Mmonitor dispnea dan kejadian yang meningkatkan serta menurunkannya
Monitor perubahan suara setiap jam pada pasien dengan luka bakar di daerah wajah
Monitor adanya krepitus
Monitor hasil foto thorak
Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw trust
Letakkan pasien pada posisi miring, untuk mencegah aspirasi, log roll jika dicurigai aspirsi cervikal
Berikan resusitasi
Berikan terapi respirasi (mis ; nebulizer)

14. Resusitasi neonatus

Definisi : Mencatat keadaan darurat untuk membantu adaptasi bayio baru lahir kekehidupan ektra uteri

Aktifitas :

1. Siapkan peralatan resusitasi sebelum kelahiran

2. Tes kantong resusitasi suction dan aliran oksigen untuk mengecek fungsi

3. Tempatkan bayi lahir dibawah titik penghangat.

4. Masukkan laringocope untuk menunjukkan thrakhea untuk suction mekonium dan cairan lain

5. Intubasi dengan pipa endothrakeal untuk memindahkan mekonium dari pernafasan bawah

6. Intubasi kembali dan suction sampai kembali bersih dari mekonium

7. Gunakan suction mekanik untuk memindahkan mekonium dari pernafasan bawah

8. Berikan dengan brankas penghangat untuk memindahkan cairan amniontik

mengurangi kehilangan panas dan memberikan stimilasi .

9. Posisikan bayi lahir kebelakang dengan dada ekstensi untuk membukan jalan nafas

10.Letakkan brangkas dibawah pundak untuk membantu posisi

11.Suction sekresi dari hidung dan mulut dengan bulb syringe

12.Berikan stimulasi taktil dengan menggosok jari kaki / menggosok punggung bayi

13.Monitor respirasi

14.monitor hate rate

15.Inisiatif fentilasi tekanan positif untuk upneu

16.Gunakan oksigen 100% 5 s/d 8 Lt unutuk mengisi kantong resusitasi

17.Gunakan kantong untuk menambah oksigen ketat

18.Dapatkan segel yang benar dari masker yang menutup mulut dan hidung

19.Ventilasi rata-rata 40 s/d 60 kali permenit mengunakan 20 s/d 40 cm air untuk membuka pernafasan dan 15 s/d 20 Cm untuk tekanan subskuen

20.Auskultasi ventilasi yang adekuat

21.cek hate rate setelah 15 sampi 30 mnt ventilasi

22.Beriakn kompresi dada untuk HR < 60 X/mnt / jika < 80 X/mnt dengan tanpa menambah kompre3si sternum 0,5 s/d 0,75 inci meggunakan rasio 3 banding 1 untuk mendapatkan 90 kompresi dan pernafasan 30 X/mnt

23.Cek HR setelah 30 mnt Kompresi

24.Lanjutkan kompresi samopai HR > 80 X/mnt

25.Lanjutkan ventilasi sampai respirasi spontan cukup dan warna menjadi ping

26.Berikan endo thraceal tube untuk memudahkan ventilasi / hasil yang tidak baik dari pemakaian kantong

27.Auskultyasi suara pernafasan bilateral untuk mengkonfirmasi posisi endo thrakeal tube

28.Catat kenaikan dada tanpa distensi lambung umtuk mengecek lokasi

29.pertahankan pernafasan yang dapat dilihat dari muka

30.Betrikan kateter orogastrik jika ventilasi diberikan > 2 mnt

31.Catat pengobatan yang dibutuhkan ( antara lain narkotik antagonis, epinephrin, volume expanden dan sodium bikarbonat

32.Catat medikasi sesuai order

33.Dokumentasiakn waktu dan respon noonatal untuk setiap langkah resusitasi

34.Berikan penjelasan kepada orang tua jika dibutuhkan

35.Bantu neonetal dengan transfor / berpindah

15. Pengawasan

Definisi : Membantu dan meningkatkan interpretasi acequesin, intepretasi dan pembuatan data pasien untuk pengambilan keputusan klinik

Aktiditas :

1. Catat resiko kesehatan pasien

2. Berikan informasi tentang pereilaku dan rutinitas normal

3. Pilih keputusan pasien untuk meningkatkan monitor berdasar kondisi pasien

4. Pertahankan frekuensi koleksi data dan itepretasi yang diindikasiakan dari status pasien

5. Fasilitasi acequasition dari tes diagnostik

6. Kaji dan interpretasikan data lab : kontak fisik

7. Jelaskan hasil tes diagnostik kepada pasien dan keluarga

8. Monitor kemampuan pasien untuk melakukan safe care

9. Monitor status neurologi

10. Monitor perilaku yang nampak

11. Monitor tanda fital

12. Kolaborasi dengan dokter untuk memonitor prosedur hemodinamik

13. Kolaborasi dengan dokter untuk memonitor ICP

14. Monitor tingkat keyamanan

15. Monitor strategi koping yang digunakan pasien dan keluarga

16. Monitor perubahan pola tidur

17. Monitor oksigenasi dan ukur pemasukan untuk meningkatkan oksigen yang cukup dari organ vital

18. Beriak perlindungan kulit secara rutin untuk pasien dengan resiko tinggi

19. Monitor tanda dan gejal ketisdak seimbangan cairan dan elektrolit

20. Monitor perfusi jaringan

21. Monitor infeksi

22. Monitor tatus nutrisi

22. Monitor fungsi gastrointestinal

23. Monitor pola elimiminasi

24. Monitor tanda perdarahan untuk [pasien resiko tinggi

25. Catat tipe dan jumlah cairan dari saluran dan laporkan kedokter jika terjadi perubahn yang signifikan

26. Sebagian status untuk mendeteksi kelengkapan sesuai kondisi pasien

27. usulkan dan / rubah tindakan medis untuk menjaga pasien dengan meminimalkan layanan dari dokter menggunakan protokol yang ditetapkan.

28. Fasitasi acequesition dari pelayan antar disiplin

29. Anjurkan konsultasi kedokter ketika pasien membutuhkan perubahan terapi medis

30. Laporkan tindakan yang dilakukan menggunakan protokolyang ditetapkan

31. Prioritas tindakan berdasarkan status pasien

32. Catat tindakan dokter dalam berhubungan dengan pasien untuk menjaga keamanan pasien

33. Anjurkan konsultasi dari pekerja kesehatan untuk pelayanan bayi

16. Membantu ventilasi

Definisi : Meningkatkan pola pernafasan spontan yang optimal dengan pertukaran O2 dan CO2 yang optimal dalam paru

Aktifitas :

1. Pertahankan pernafasan pasien

2. Posisikan pada elevasi jika dispneu

3. Atur posisi untuk membantu pernafasan

4. Bantu perubahan posisi yang sering

5. Membantu pernafasan

6. Monitor efek perubahan posisi pada oksigenasi : ABG, SAO2, SVO2, tidal terakhir, CO2.

7. Anjurkan napas dalam yang pelan dan batuk

8. Bantu dengan memasukkan spirometer

9. Auskultasi suara nafas, catat arae peningkatan dan area peningkatan

ventilasi

10. Menunjukkan peningkatan suara

11. Monitor kelelahan respirasi jaringan

12. Bantu dan tetapkan suplemen oksigen

13. Beriakn pengobatan nyeri untuk mencegah hipoventilasi

14. Ambulasi 3 sampai 4 X sehari

15. Monitor stratus respirasi dan oksigenasi

16. Catat pengobatan ( bronkodilator dan inhaler ) yang meningkatanpernafasan paten dan pertukaran gas

17. Ajarkan tehnik pernafasan pursed lips

18. Ajarkan tehnik pernafasan

19. Berikan latihan program pernafasan otot

20. Berikan resusitasi

17. Monitor tanda vital

Defionisi : Mengumpulkan dan menganalisa data kardiovaskuler, pernafasan dan temperatur tubuh untuk mengetahui mencegah komplikasi

Aktifitas :

1. Monitor tekanan darah, HD, Temperatur, dan status respirasi

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3. Monitor teklanan darah jika pasien berdiri, duduk / tidur

4. Auskultasi tekanan darah dari dua lengan

5. Monitor tekanan darah, nadi dan RR sebelumselama dan sesudah aktifitas

6. Bantu fan tetapkan monitor suhu dengan kontinyu

7. Monitior dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi

8. Monitor frekuensi dan kwalitas nadi

9. Catatb perbedaan nadi radial dan aktifkan

10 Monitor paradaoks suspolsus

11. Puls alteren

12. Monitor tekanan nadi, luas dan areanya

13. Monitor cardian rate

14. Monitor suara jantung

15. Monitor RR dan ritmenya

16. Monitor suara paru

17. Monitor puls oksimetri

18. Monitor pola pernafasan abnormal

19. Monitor warna kuluit temperatur dan kelembaban

20. Monitor sianosis pusat dan perifer

212. Monitoe kenyamanan ditempat tidur

22. Monitor kemungkinan penyabab perubahan tanda vital

23. Cek secar perioodek keakuratan alat yangn diguinakan untuk mengumpulkan data pasien

Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC

DIAGNOSA KEPERAWATANBERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF APLIKASI NANDA, NOC, NIC

2. Status Respirasi : Kepatenan Jalan Nafas (0410)

Tidak ada komentar:

Rank & Link