KASUS
Riwayat masuk RS
n
Klien Ny. SM ( 43 th) , masuk RS dengan keluhan sulit defekasi dan feses
berdarah dan bau busuk, perut terasa penuh dan mual.
n
Dx. Medis: Ca Rectosigmoid Kondisi klien saat ini
n
Post laparotomi dan colostomi hari 2
n
Luka operasi kering, pus (-)
n
Produk stoma lunak,warna kecoklatan, bau khas , perdarahan (-)
n
Mengeluh nyeri pd daerah operasi dan tidak tahu cara merawat stoma
n
Posisi stoma 2,5 cm dari luka laparotomi
Tanda-tanda vital:
n
TD: 120/70 mmHg
n
N : 84 x/mnt
n
S : 37,2 ยบ C
n
P : 20 x/mnt Terapi analgetik 3 x 100 mg
(IM) antibiotika 2 x 1 gr ( IV
)
n
Lab: Hb: 9,8 ; Alb: 2,9
n
Klien tampak lemah, pucat dan bibir kering
n
Terpasang infus D5% : 20 tetes/mntn Skema infus:
D5% : RL = 2 : 2
n
Klien mengeluh tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan 3 sdk makan bubur &
sayur
n
BB sebelum sakit: 62 kg
n
BB saat ini : 50 kg Setelah dilakukan pengkajian keperawatan pada Ny.SM
maka dapat ditetapkan “Fuctional Health Patterns” yang sesuai dg Ny.SM adalah:
n
Nutrition - Metabolic
n
Cognitive - Perceptual
n
Coping /stress/tolerance
n
Elimination
n
Self – Perception/ Self - Concept
n
Health Perception – Health Management Berdasarkan data yang diperoleh,
ditetapkan berbagai masalah keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien.
Masalah Keperawatan
NANDA yg sesuai dg Ny.SM adalah:
-Kurang Pengetahuan: Perawatan Ostomy
- Nyeri Akut
-Terganggu Tubuh gambar
- Risiko infeksi
- Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
- Kelelahan
- Nyeri Akut
-Terganggu Tubuh gambar
- Risiko infeksi
- Ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
- Kelelahan
Penentuan Masalah
keperawatan dapat mengalami kesulitan/hambatan dan keragu-raguan perawat
terutama jika data yang diperoleh sangat minimal dan memiliki karakteristik
yang sama dengan diagnosis keperawatan lain, maka Domain pada NANDA dapat
digunakan sebagai alat bantu dalam penentuan Diagnosis Keperawatan.
Diagnosis Keperawatan
NANDA, NOC dan NIC pd Ny.SM
NOC :
n
Knowledge: Treatment Procedure (Colostomy Care)( Pengetahuan : Prosedur
perawatan kolostomi
n
Pengetahuan : Penanganan penyakit (Knowledge: treatment
Regimen)
Dalam penulisan NOC pada
rekam asuhan keperawatan hendaknya dituliskan secara lengkap dengan
mencantumkan Subyek, Predikat, dan obyek ,keterangan waktu dan skala indikator.
NOC 1: Pasien mampu
mengetahui Prosedur perawatan kolostomi (Treatment Procedure)
dalam 3 hari perawatan
Indikator :
pasien mampu :
n
Menjelaskan langkah2 prosedur perawatan kolostomi
n
Menjelaskan alat2 yg dibutuhkan
n
Menjelaskan berbagai tindakan yg dilakukan utk mencegah/mengatasi komplikasi
n
Mampu melakukan perawatan kolostomiSkala indikator dapat dilihat pada panduan
NOC dan penentuan skala dapat disesuaikan dengan target waktu dan kondisi klien
atau berdasarkan evidence /hasil penelitian
NOC 2:
Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen)Indikator:
Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen)Indikator:
n
Menjelaskan diet yg dianjurkan
n
Memilih makanan yg sesuai dgn anjuran diet
n
Menjelaskan aktifitas yg dianjurkan
n
Mampu mengontrol/monitor diri sendiri
n
Menjelaskan cara merawat diri sendiri pd kondisi darurat
Penentuan NIC
berdasarkan masing-masing NOC
NIC yang tersedia harus
dipilih dan disesuaikan dengan kebutuhan klien dalam mencapai tujuan/mengatasi
masalah. Beberapa sumber menyebutkan bahwa tindakan-tindakan yang ada pada NIC
minimal 5 tindakan (aktivitas) yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah
keperawatan klien
Untuk mencapai NOC 1:
Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomiDiperlukan NIC :
Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomiDiperlukan NIC :
n
Perawatan Kolostomi
n
Pemantauan kulit NIC – Ostomy CareActivities
(NIC3 pg. 483)
*
Tandai kulit untuk penempatan stoma
* Anjurkan pasien / lainnya yang signifikan dalam penggunaan ileostomy / peralatan colostomy
* Membantu pasien dalam memberikan ostomy / ileostomy perawatan diri
* Apakah pasien / menggunakan menunjukkan penting lainnya dari peralatan
* Terapkan tepat pas ostomy alat, yang diperlukan
* Monitor untuk insisi / stoma penyembuhan
* Dorong pasien / significantother untuk mengekspresikan perasaan dan keprihatinan tentang perubahan citra tubuh
* Mendorong kunjungan kepada klien oleh orang-orang dari kelompok-kelompok pendukung seperti ileostomy / klub colostomy
* Air kolostomi, yang sesuai
* Membantu pasien dalam memperoleh ostomy / peralatan ileostomy
* Anjurkan pasien pada mekanisme untuk mengurangi bau
* Anjurkan pasien / lainnya yang signifikan dalam diet yang tepat dan perubahan yang diharapkan dalam fungsi eliminasi
* Menyediakan dan bantuan, sementara klien mengembangkan keterampilan dalam merawat stoma / jaringan sekitarnya
* Monitor stoma / sekitarnya penyembuhan jaringan dan adaptasi terhadap peralatan ostomy
* Tas Ubah / ostomy kosong, yang sesuai
* Mendorong partisipasi dalam kelompok-kelompok pendukung ostomy setelah dikeluarkan dari rumah sakit
NIC - Kegiatan Surveillance Kulit (NIC 3 pg 601.)
* Periksa kondisi sayatan bedah, yang sesuai
* Kaki Amati warna,, kehangatan bengkak, pulsa, edema tekstur,, dan ulcerations
* Periksa kulit dan selaput lendir untuk kemerahan, kehangatan yang ekstrim, atau drainase
* Monitor kulit untuk wilayah kemerahan dan kerusakan
* Monitor untuk sumber tekanan dan gesekan
* Monitor untuk infeksi, terutama daerah edema
* Monitor kulit ruam dan lecet
* Monitor kulit kering berlebihan dan kelembaban
* Periksa pakaian untuk sesak
* Monitor warna kulit kulit Monitor suhu Catatan kulit atau perubahan membran mukosa
* Institut langkah-langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut, sesuai kebutuhan
* Instruksikan anggota keluarga / pengasuh tentang tanda f gangguan kulit, yang sesuai
NOC 2:
Pengetahuan: Penanganan penyakit
(Pengobatan rejimen)
NIC:
-Diet Pengajaran Ditetapkan
-Kegiatan Ditetapkan Pengajaran / latihan NIC - Pengajaran: (. pg NIC3, 649) Ditetapkan Diet
* Menilai tingkat saat ini pasien pengetahuan tentang diet resep
* Tentukan / pasien perasaan lain yang signifikan / sikap terhadap diet yang ditentukan dan diharapkan tingkat kepatuhan diet
* Anjurkan pasien atas nama yang tepat dari makanan yang ditentukan
* Jelaskan tujuan diet Informasikan pasien tentang berapa lama diet harus diikuti
* Instruksikan pasien tentang cara menjaga buku harian makanan, yang sesuai
* Anjurkan pasien pada makanan diperbolehkan dan dilarang
* Menginformasikan pasien mungkin obat / interaksi makanan, yang sesuai
* Membantu pasien untuk mengakomodasi preferensi makanan menjadi makanan theprescribed
* Membantu pasien dalam menggantikan bahan untuk menyesuaikan resep favorit dengan resep diet
* Instruksikan pasien tentang cara membaca label dan pilih makanan yang tepat
* Perhatikan pemilihan pasien makanan yang tepat untuk diet resep
* Instruksikan pasien tentang bagaimana merencanakan makanan yang tepat
* Memberikan tertulis rencana makan, yang sesuai
* Merekomendasikan sebuah buku resep yang mencakup resep konsisten dengan diet, yang sesuai
* Memperkuat informasi yang diberikan oleh anggota tim perawatan kesehatan lainnya, yang sesuai
* Lihat pasien ke ahli gizi / ahli gizi, sebagai Sertakan sesuai keluarga / orang lain, yang sesuai
NIC - Pengajaran: Ditetapkan Kegiatan / Latihan (NIC 3, pg.648)
* Menilai tingkat saat ini pasien latihan dan pengetahuan aktivitas ofprescribed / latihan
* Menginformasikan pasien tujuan untuk, dan manfaat, aktivitas yang ditentukan / latihan
* Anjurkan pasien bagaimana melakukan kegiatan yang ditentukan / latihan
* Anjurkan pasien bagaimana memonitor toleransi aktivitas / latihan
* Anjurkan pasien cara menjaga buku harian latihan, yang sesuai
* Menginformasikan pasien kegiatan apa yang cocok berdasarkan kondisi fisik
* Anjurkan pasien cara aman kemajuan kegiatan / latihan
* Perhatian pasien tentang bahaya kemampuan melebih-lebihkan, yang sesuai
* Peringatkan pasien dari efek sangat panas dan dingin, yang sesuai
* Anjurkan pasien pada metode untuk menghemat energi, yang sesuai
* Anjurkan pasien bagaimana pemanasan dan pendinginan sebelum dan setelah melakukan aktivitas / latihan dan pentingnya untuk melakukannya, yang sesuai
* Anjurkan pasien pada postur yang baik dan mekanik tubuh, yang sesuai
* Perhatikan pasien melakukan kegiatan yang ditentukan / latihan
* Memberikan informasi pada perangkat bantu yang tersedia yang dapat digunakan untuk memfasilitasi kinerja keterampilan yang diperlukan, sesuai
* Anjurkan pasien pada penggunaan, perakitan, dan pemeliharaan alat bantu, yang sesuai
* Membantu pasien untuk menggabungkan kegiatan / latihan rejimen ke rutinitas sehari-hari / gaya hidup
* Membantu pasien untuk periode benar alternatif istirahat dan aktivitas
* Lihat pasien untuk terapi fisik / terapi kerja / fisiologi latihan, yang sesuai
* Memperkuat informasi yang diberikan oleh anggota tim perawatan kesehatan lainnya, yang sesuai
* Sertakan keluarga / orang lain, yang sesuai
* Memberikan informasi tentang sumber daya masyarakat yang tersedia / mendukung kelompok- kelompok untuk meningkatkan kepatuhan pasien dengan aktivitas / olahraga, yang sesuai
* Lihat pasien ke pusat rehabilitasi, yang sesuai
* Anjurkan pasien / lainnya yang signifikan dalam penggunaan ileostomy / peralatan colostomy
* Membantu pasien dalam memberikan ostomy / ileostomy perawatan diri
* Apakah pasien / menggunakan menunjukkan penting lainnya dari peralatan
* Terapkan tepat pas ostomy alat, yang diperlukan
* Monitor untuk insisi / stoma penyembuhan
* Dorong pasien / significantother untuk mengekspresikan perasaan dan keprihatinan tentang perubahan citra tubuh
* Mendorong kunjungan kepada klien oleh orang-orang dari kelompok-kelompok pendukung seperti ileostomy / klub colostomy
* Air kolostomi, yang sesuai
* Membantu pasien dalam memperoleh ostomy / peralatan ileostomy
* Anjurkan pasien pada mekanisme untuk mengurangi bau
* Anjurkan pasien / lainnya yang signifikan dalam diet yang tepat dan perubahan yang diharapkan dalam fungsi eliminasi
* Menyediakan dan bantuan, sementara klien mengembangkan keterampilan dalam merawat stoma / jaringan sekitarnya
* Monitor stoma / sekitarnya penyembuhan jaringan dan adaptasi terhadap peralatan ostomy
* Tas Ubah / ostomy kosong, yang sesuai
* Mendorong partisipasi dalam kelompok-kelompok pendukung ostomy setelah dikeluarkan dari rumah sakit
NIC - Kegiatan Surveillance Kulit (NIC 3 pg 601.)
* Periksa kondisi sayatan bedah, yang sesuai
* Kaki Amati warna,, kehangatan bengkak, pulsa, edema tekstur,, dan ulcerations
* Periksa kulit dan selaput lendir untuk kemerahan, kehangatan yang ekstrim, atau drainase
* Monitor kulit untuk wilayah kemerahan dan kerusakan
* Monitor untuk sumber tekanan dan gesekan
* Monitor untuk infeksi, terutama daerah edema
* Monitor kulit ruam dan lecet
* Monitor kulit kering berlebihan dan kelembaban
* Periksa pakaian untuk sesak
* Monitor warna kulit kulit Monitor suhu Catatan kulit atau perubahan membran mukosa
* Institut langkah-langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut, sesuai kebutuhan
* Instruksikan anggota keluarga / pengasuh tentang tanda f gangguan kulit, yang sesuai
NOC 2:
Pengetahuan: Penanganan penyakit
(Pengobatan rejimen)
NIC:
-Diet Pengajaran Ditetapkan
-Kegiatan Ditetapkan Pengajaran / latihan NIC - Pengajaran: (. pg NIC3, 649) Ditetapkan Diet
* Menilai tingkat saat ini pasien pengetahuan tentang diet resep
* Tentukan / pasien perasaan lain yang signifikan / sikap terhadap diet yang ditentukan dan diharapkan tingkat kepatuhan diet
* Anjurkan pasien atas nama yang tepat dari makanan yang ditentukan
* Jelaskan tujuan diet Informasikan pasien tentang berapa lama diet harus diikuti
* Instruksikan pasien tentang cara menjaga buku harian makanan, yang sesuai
* Anjurkan pasien pada makanan diperbolehkan dan dilarang
* Menginformasikan pasien mungkin obat / interaksi makanan, yang sesuai
* Membantu pasien untuk mengakomodasi preferensi makanan menjadi makanan theprescribed
* Membantu pasien dalam menggantikan bahan untuk menyesuaikan resep favorit dengan resep diet
* Instruksikan pasien tentang cara membaca label dan pilih makanan yang tepat
* Perhatikan pemilihan pasien makanan yang tepat untuk diet resep
* Instruksikan pasien tentang bagaimana merencanakan makanan yang tepat
* Memberikan tertulis rencana makan, yang sesuai
* Merekomendasikan sebuah buku resep yang mencakup resep konsisten dengan diet, yang sesuai
* Memperkuat informasi yang diberikan oleh anggota tim perawatan kesehatan lainnya, yang sesuai
* Lihat pasien ke ahli gizi / ahli gizi, sebagai Sertakan sesuai keluarga / orang lain, yang sesuai
NIC - Pengajaran: Ditetapkan Kegiatan / Latihan (NIC 3, pg.648)
* Menilai tingkat saat ini pasien latihan dan pengetahuan aktivitas ofprescribed / latihan
* Menginformasikan pasien tujuan untuk, dan manfaat, aktivitas yang ditentukan / latihan
* Anjurkan pasien bagaimana melakukan kegiatan yang ditentukan / latihan
* Anjurkan pasien bagaimana memonitor toleransi aktivitas / latihan
* Anjurkan pasien cara menjaga buku harian latihan, yang sesuai
* Menginformasikan pasien kegiatan apa yang cocok berdasarkan kondisi fisik
* Anjurkan pasien cara aman kemajuan kegiatan / latihan
* Perhatian pasien tentang bahaya kemampuan melebih-lebihkan, yang sesuai
* Peringatkan pasien dari efek sangat panas dan dingin, yang sesuai
* Anjurkan pasien pada metode untuk menghemat energi, yang sesuai
* Anjurkan pasien bagaimana pemanasan dan pendinginan sebelum dan setelah melakukan aktivitas / latihan dan pentingnya untuk melakukannya, yang sesuai
* Anjurkan pasien pada postur yang baik dan mekanik tubuh, yang sesuai
* Perhatikan pasien melakukan kegiatan yang ditentukan / latihan
* Memberikan informasi pada perangkat bantu yang tersedia yang dapat digunakan untuk memfasilitasi kinerja keterampilan yang diperlukan, sesuai
* Anjurkan pasien pada penggunaan, perakitan, dan pemeliharaan alat bantu, yang sesuai
* Membantu pasien untuk menggabungkan kegiatan / latihan rejimen ke rutinitas sehari-hari / gaya hidup
* Membantu pasien untuk periode benar alternatif istirahat dan aktivitas
* Lihat pasien untuk terapi fisik / terapi kerja / fisiologi latihan, yang sesuai
* Memperkuat informasi yang diberikan oleh anggota tim perawatan kesehatan lainnya, yang sesuai
* Sertakan keluarga / orang lain, yang sesuai
* Memberikan informasi tentang sumber daya masyarakat yang tersedia / mendukung kelompok- kelompok untuk meningkatkan kepatuhan pasien dengan aktivitas / olahraga, yang sesuai
* Lihat pasien ke pusat rehabilitasi, yang sesuai
Tidak ada komentar:
Posting Komentar