DESAIN PENELITIAN KOHORT DALAM RISET KEPERAWATAN

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Rancangan penelitian merupakan suatu proses pengumpulan data dan analisa dengan cara ilmiah dengan tujuan dan kegunaan tertentu. Rancangan pelaksanaan penelitian meliputi proses membuat percobaan ataupun pengamatan serta memilih pengukuran variable, prosedur dan teknik sampling, instrument, pengumpulan data, analisis data yang terkumpul, dan pelaporan hasil penelitian. Desain penelitian adalah suatu model atau metode yang akan digunakan dalam melakukan suatu penelitian yang memberikan arah terhadap jalannya penelitian (Dharma, 2011). Tujuan dari adanya desain penelitian adalah ntuk melakukan kontrol yang ketat dan meningkatkan validitas studi dalam menguji masalah penelitian .

Penelitian kuantitatif menggunakan desain penelitian yang dapat dibagi menjadi eksperimental dan observasional. Desain penelitian eksperimental kuantitatif adalah penelitian dimana peneliti ingin mengetahui pengaruh apa yang terjadi pada semua atau beberapa sampel penelitian, sedangkan desai penelitian observasional adalah peneliti mengumpulkan
informasi tentang karakteristik, atribut dari suatu sampel penelitian dan tidak memanipulasi mereka dengan cara apapun. Ada beberapa tipe yang berbeda dari desain penelitian observasional kuantitatif seperti  case-control, cohort, controlled before dan controlled after studies (Healy, P. & Devane, D., 2011). Makalah ini akan membahas salah satu dari desain penelitian kuantitatif observasional yaitu desain penelitian cohort.

1.2  Tujuan

1.2.1        Tujuan Umum

Menganalisa tentang desain penelitian cohort

1.2.2        Tujuan Khusus

·      Menganalisa definisi desain penelitian cohort

·      Menganalisa kelebihan dan kekurangan desain penelitian cohort

·      Menganalisa contoh desain penelitian cohort dengan jurnal internasional

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1  DEFINISI DESAIN PENELITIAN KOHORT

Istilah kohort berasal dari Romawi kuno “cohort” yang berarti sekelompok tentara yang maju ke medan perang (Sastroasmoro & Ismael, 2014). Studi kohort merupakan penelitian epidemiologik noneksperimental yang mengkaji antara variable independen (faktor risiko) dan variable dependen (efek/kejadian penyakit). Desain penelitian kohort menggunakan pendekatan waktu secara longitudinal atau time period approach (Nursalam, 2008; Sastroasmoro & Ismael, 2014). Faktor risiko diidentifikasi terlebih dahulu, kemudian subjek diikuti sampai periode waktu tertentu untuk melihat efek atau penyakit yang diteliti pada kelompok dengan faktor risiko dan kelompok tanpa faktor risiko  (Sastroasmoro & Ismaiel, 2014). Maksudnya adalah penelitian ini mengobservasi faktor resikonya terlebih dahulu dengan mengikuti waktunya dan prosesnya tanpa diberikan pengaruh atau intervensi apapun, sampai memberikan efek atau pengaruh dari faktor tersebut.

Jenis penelitian ini mempunyai beberapa nama lain yakni Prospektif, Studi Follow Up, Studi Longitudinal, Studi insidensi. Disebut dengan istilah seperti hal tersebut diatas dikarenakan arah penelitain ini mengikuti ke kedepan atau ke masa yang akan yang akan di follow up sepanjang masa, dan karena kejadian kasusnya adalah kasus baru terjadi maka studi ini disebut dengan studi insiden.

Langkah- langkah penelitiannya yaitu menetapkan pertanyaan penelitian beserta hipotesis penelitian, mendeskripsikan variabel penelitian efek dan faktor resiko, menentuka populasi dan sample yang tidak memiliki efek dan juga memenuhi kriteria insklusi dan ekslusi, pengukuran variable penelitian, mengamati timbulnya efek, dan melakukan analisis. Berikut gambaran besar rancangan studi kohort:

Kohort memiliki 2 jenis skema penelitian yaitu prosfektif dan retrospektif yaitu:

2.1.1. Studi kohort prosfektif

Studi kohort prosfektif ini dilakukan untuk membandingkan kelompok terpajan dengan kelompok tak terpajan berdasarkan status penyakit. Rancangan penelitian kohort prosfektif sebagai berikut:

Penelitian dimulai dari mengidentifikasi status pajanan faktor resiko. Pada saat mengidentifikasi faktor resiko semua kelompok penelitian (kelompok terpajan faktor resiko dan yg tidak harus bebas dari penyakit atau efek yang diteliti, kemudian subyek-subyek dengan atau tanpa pajanan faktor resiko diikuti terus secara prosfektif sampai timbul efek /penyakit tertentu. Secara sistematis dapat digambarkan sebagai berikut:

2.1.2 Studi Kohort Restrospektif

Pada studi kohort retrospektif faktor resiko dan efek sudah terjadi dimasa lampau sebelum dimulainya penelitian sehingga variabel dapat diukur melalui catatan historis, untuk proses sama denga kohot prospektif namun pengamatan dimulai pada saat efek sudah terjadi, yang terpenting populasi masih memenuhi syarat populasi kohort dan yang diamati adalah faktor resiko masa lalu yang datanya diperoleh dari pencatatan data yang lengkap. Oleh karena itu jenis penelitian ini dapat dilakukan apabila pencatatan faktor resiko baik sejak terjadi paparan pada populasi yang sama pada efek yang ditemukan pada awal pengamatan. Rancangan penelitia kohort restropektif sebagai berikut:

2.2  KELEBIHAN DAN KEKURANGAN DESAIN PENELITIAN KOHORT

2.2.1 Kelebihan

Studi penelitian kohort memiliki kelemahan dan kelebihan dalam pelaksanaannya baik dilakukan secara prosfektif ataupun retrospektif. Kelebihan dari penelitian kohort yaitu merupakan desain yang terbaik dalam menentukan insidens dan perjalanan penyakit atau efek yang diteliti,  dapat dipakai untuk meneliti beberapa efek sekaligus dari suatu faktor resiko tertentu, baik dalam menerangkan hubungan antara faktor-faktor resiko dengan efek secara temporal, memungkinkan peneliti mempelajari sejumlah efek atau penyakit secara serentak sebuah paparan. Misalnya, apabila kita telah mengidentifikasi kohort berdasarkan pemakaian kontrasepsi oral (pil KB), maka dengan studi kohort dapat diketahui sejumlah kemungkinan efek kontrasepsi oral pada sejumlah penyakit, seperti infark miokardium, kanker payudara, dan kanker ovarium.

Studi kohort merupakan pilihan terbaik untuk kasus yang bersifat fatal dan progesif selain itu, karena pengamatan dilakukan secara kontinyu dan longitudinal, studi kohort memiliki kekuatan yang andal untuk meneliti berbagai masalah kesehatan yang makin meningkat, dapat membandingkan dua kelompok, yaitu kelompok subyek dengan faktor risiko positif dan subyek dari kelompok control sejak awal penelitian, secara langsung menetapkan besarnya angka risiko dari waktu ke waktu, adanya keseragaman observasi terhadap faktor risiko maupun efek dari waktu ke waktu.

Pada awal penelitian kohort, sudah ditetapkan bahwa subjek harus bebas dari penyakit, kemudian diikuti sepanjang periode waktu tertentu sampai timbulnya penyakit yang diteliti, sehingga sekuens waktu antara faktor risiko dan penyakit atau efek dapat diketahui secara pasti, dapat menghitung dengan akurat jumlah paparan yang dialami populasi, dapat menghitung laju insidensi atau kecepatan terjadinya penyakit, karena penelitian dimulai dari faktor risiko sampai terjadinya penyakit, dapat meneliti paparan yang langka, dapat memeriksa dan mendiagnosa dengan teliti penyakit yang terjadi, bias dalam menyeleksi subjek dan menentukan status paparan kecil

2.3  Kekurangan/ Kelemahan sudi kohort

Studi kohort memiliki beberapa kelemahan ketika dilakukan penelitian dengan desain ini yaitu memerlukan waktu yang lama, kurang efisien segi waktu maupun biaya untuk meneliti kasus yang jarang terjadi, hanya cocok digunakan untuk penyakit-penyakit yang relatif umum saja, eksposur dapat berubah sepanjang masa studi membuat temuan-temuan menjadi tidak relevan, terancam terjadinya drop out atau terjadinya perubahan intensitas pajanan atau faktor resiko dapat mengganggu analisis hasil, dapat menimbulkan masalah etika oleh karena peneliti membiarkan subyek terkena pajanan yang dicurigai atau dianggap dapat merugikan subyek, memerlukan sarana dan prasarana serta pengolahan data yang lebih rumit, pada studi prospektif akan memerlukan biaya banyak (mahal), dan membutuhkan banyak waktu.

Pada studi retrospektif, membutuhkan ketersediaan catatan yang lengkap dan akurat, memerlukan jumlah sampel yang cukup besar, maka penelitian ini sangat mahal dan tidak efisien. Salah satu contoh penelitian kohor dapat dilihat pada "The Lancet" tanggal 26 Desember 1987 dengan judul "Cannabis and Shizophrenia, a Longitudinal Study of Swedish Conscripts" Oleh Andreasson dkk. Hasil penelitian ini menunjukkan Bahwa risiko Pecandu mariyuana untuk terkena "schizophrenia" 6 kali lipat dibanding yang bukan pecandu. Penelitian itu menggunakan 45.570 sampel yang diikuti perkembangannya selama 15 tahun.

2.3       CONTOH PENELITIAN DALAM KEPERAWATAN/KESEHATAN DALAM JURNAL INTERNASIONAL

2.3.1        Studi Kohort Prosfektif

The feasibility of matching on a propensity score for acupuncture in a prospective cohort study of patients with chronic pain

Eric S. Johnson; John F. Dickerson; William M. Vollmer; Alee M. Rowley; Cheryl Ritenbaugh; Richard A. Deyo and Lynn DeBar

BMC Medical Research Methodology  (2017) DOI 10.1186/s12874-017-0318-4

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kecenderungan kecocokan nilai dari akupuntur pada pasien dengan nyeri kronik menggunakan design penelitian prospective cohort. Kecenderungan nilai dipilih karena lebih efisien secara satistik dan logistic dalam penggunaannya untuk penelitian jenis prospective cohort dibandingkan dengan alternative design penelitian yang lain. Peneliti berusaha untuk mencocokkan Brief Pain Inventory Score karena ini menunjukkan hasil evaluasi dari perbandingan efektivitas akupuntur. Brief Pain Inventory Score hanya dapat dilakukan dengan mewawancarai pasien dan data tidak dikumpulkan secara sistematis dalam latihan rutin. Penelitian ini dilakukan di Kaiser Permanente Northwest di Oregon dan Washington, Negara bagian barat laut di Amerika Serikat. Penelitian cohort ini mencakup kelompok pasien yang dirujuk untuk akupuntur dan kelompok pasien yang tidak dirujuk untuk akupuntur. Kriteria ekslusi pasien pada penelitian ini yaitu pasien yang menolak untuk terlibat dalam penelitian, Brief Pain Inventory bothersomeness score kurang dari empat (skala 0-10), pasien dengan nyeri yang tidak terus menerus, sudah memulai terapi akupuntur di KPNW, pernah mendapat terapi akupuntur yang tidak terdokumentasi (di luar KPNW) selama 6 bulan terakhir, pasien yang hamil, berencana untuk pindah ke luar kota/Negara. Hasil penelitian menunjukkan jumlah pasien yang sesuai dengan criteria penelitian pada kelompok pasien yang dirujuk untuk akupuntur berjumlah 173 orang dan untuk pasien yang tidak dirujuk untuk akupuntur berjumlah 350 orang. Karakteristik mayoritas  yang termasuk dalam propensity score menunjukkan perbedaan antara dua kelompok pasien. Banyak dari karakteristik yang tidak termasuk dalam propensity score juga tidak seimbang antara pasien yang memulai akupuntur dan yang tidak. Nyeri punggung atau nyeri leher dan fibromyalgia (atau nyeri miofasial lainnya) lebih sering muncul pada pasien yang memulai akupuntur. Beberapa jenis nyeri lebih sering muncul pada pasien yang memulai akupuntur (81,1% vs 60,6%). Opioid lebih sering digunakan pada pasien yang memulai akupuntur (19,9% vs 11,8%). Keseluruhan penggunaan obat-obatan nyeri pada pasien yang dirujuk untuk akupuntur sebesar 57,8% dan pada pasien yang tidak dirujuk untuk akupuntur sebesar 56%.

Untuk contoh menentukan RR maka dapat dilihat dari perhitungan table 2x2 sebagai berikut ini:

Untuk pasien dengan nyeri punggung dan leher:

Nyeri Punggung dan Leher
		+	-	Jumlah	Resiko
Akupuntur	+	123	50	173	0,71
	-	212	138	350	0,60
Jumlah		335	188	523

Jadi RR =  = 1,18

Jadi dari hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien yang dirujuk untuk akupuntur mempunyai resiko 1,18 kali lebih besar mengalami nyeri punggung dan leher jika dibandingkan dengan pasien yang tidak dirujuk untuk akupuntur.

Untuk pasien dengan Nyeri Sendi (Termasuk Osteoartritis)

Nyeri Sendi (Termasuk Osteoartritis)
		+	-	Jumlah	Resiko
Akupuntur	+	115	58	173	0,66
	-	248	102	350	0,71
Jumlah		363	160	523

Jadi RR =  = 0,93

Jadi dari hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien yang dirujuk untuk akupuntur mempunyai resiko 0,93 kali lebih besar mengalami nyeri sendi jika dibandingkan dengan pasien yang tidak dirujuk untuk akupuntur.

Untuk pasien dengan Fibromyalgia atau nyeri myofascial lainnya

Fibromyalgia atau nyeri myofascial lainnya
		+	-	Jumlah	Resiko
Akupuntur	+	53	120	173	0,30
	-	59	291	350	0,17
Jumlah		112	411	523

30.6% 16.9%

Jadi RR =  = 1,76

Jadi dari hasil penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien yang dirujuk untuk akupuntur mempunyai resiko 1,76 kali lebih besar mengalami Fibromyalgia atau nyeri myofascial lainnya jika dibandingkan dengan pasien yang tidak dirujuk untuk akupuntur.

2.3.2 Studi Kohort Retrosfektif

Jurnal: Role of nurse practitioners in reducing cardiovascular risk factors: a retrospective cohort study yang dilakukan oleh Klemenc-Ketis, Terbovc, Gomiscek, & Kersnik pada tahun 2015 dalam Journal of Clinical Nursing bertujuan mengetahui pengaruh konseling dari praktisi perawat untuk mengurangi faktor risiko kardiovaskular pada pasien yang berpartisipasi dalam Check-up pencegahan rutin penyakit kardiovaskuler. Penelitian ini bermula adanya model baru pada praktik keluarga yang diperkenalkan di Slovenia sebagai proyek percontohan pada tahun 2011, di mana praktisi perawat disertakan dalam sebuah tim untuk melakukan kegiatan pencegahan dan penanganan pasien dengan penyakit kronis yang stabil.

Penelitian ini menggunakan desain penelitian retrospective cohort yang dilakukan pada 16 praktik pengobatan kedokteran keluarga di salah satu pusat perawatan kesehatan publik primer terbesar di Slovenia yang bernama Kranj Health Center. Peneliti memilih sampel penelitian terdiri dari 8 praktek pengobatan keluarga yang sudah diperbaharui dan 8 praktek pengobatan keluarga yang regular. Pada praktek pengobatan keluarga yang sudah diperbaharui peneliti memilih sampel secara sistematis dari pasien yang terdaftar. Pasien kemudian dikelompokkan pada kelompok uji. Pada praktek pengobatan keluarga yang regular, peneliti memilih sampel dari pasien yang terdaftar sesuai dengan jenis kelamin dan usia. Pasien kemudian dikelompokkan pada kelompok kntrol. Kriteria inklusi pada kedua sampel kelompok penelitian sama yaitu partisipasi pada awal check up pencegahan kardiovaskuler yang dilakukan praktisi perawat atau dokter keluarga; berpartisipasi pada  follow-up pemeriksaan pencegahan kardiovaskular sampai lima tahun kemudian; berusia 45-60 tahun; tidak memiliki riwayat penyakit kronis kardiovaskuler yang akan menuntut pengelolaan perawatan kronis; dan tidak mendapat terapi obat seperti biasanya untuk penyakit kardiovaskuler.

Data didapatkan dari data rutin yang digunakan oleh dokter keluarga pada praktik pengobatan keluarga regular dan yang digunakan praktisi perawat pada praktik pengobatan keluarga yang sudah diperbaharui saat melakukan check-up pencegahan penyakit kardiovaskuler. Bentuknya terdiri dari pertanyaan tentang jenis kelamin, usia, tekanan darah, kolesterol, gula darah, merokok (ya/tidak), tingkat aktivitas fisik (berapa kali per minggu) dan risiko penyakit kardiovaskular (berdasarkan tabel Framingham: <5 11-20="" 21-40="" 6-10="">40%). Data yang sama seperti sebelumnya dikumpulkan kembali pada saat follow-up check up pencegahan penyakit kardiovaskuler yang berlangsung setidaknya satu tahun dan tidak lebih dari lima tahun setelah check up awal.

Intervensi penelitian dilakukan pada kedua kelompok praktek pengobatan keluarga. Prosedur intervensi yaitu pasien hadir pada pemeriksaan awal check-up pencegahan penyakit kardiovaskuler yang terdiri dari pemeriksaan riwayat penyakit, pemeriksaan klinis  yang berfokus pada sistem kardiovaskuler, pemeriksaan EKG, serta konseling modifikasi kesehatan dan gaya hidup. Kemudian, diskusi dengan pasien tentang faktor resiko pasien dan pentingnya mengetahui faktor resiko tersebut terhadap kesejahteraan hidup pasien kedepannya. Bila perlu, pasien diberi tahu tentang gaya hidup sehat, ditawarkan workshop pencegahan secara gratis, dan diberi informasi bagaimana menghindari faktor resiko penyakit kardiovaskuler. Pada kelompok uji, prosedur intervensi tersebut dilakukan oleh praktisi perawat sedangkan pada kelompok control dilakukan oleh dokter keluarga.

Analisis data dilakukan dengan menguji variable independen (jenis kelamin dan usia pasien) terhadap variable dependen (tekanan darah, kolesterol, gula darah, merokok (ya / tidak), tingkat aktivitas fisik (kali per minggu) dan risiko kardiovaskular) antara kelompok uji (dengan praktisi perawat) dengan kelompok control (tanpa perawat atau dilakukan oleh dokter) pada saat kunjungan awal. Peneliti juga juga menggunakan tes ini untuk mendeteksi perbedaan antara hasil dari kelompok uji dengan kelompok kontrol pada kunjungan tindak lanjut. Peneliti menetapkan batas signifikansi statistic pada p < 0,05.

Hasil penelitian ini terdapat 128 pasien pada kelompok uji dan 129 pasien pada kelompok kontrol. Perbedaan demografi ditemukan pada kedua kelompok tetapi secara statistik perbedaan tidak signifikan dalam hal jenis kelamin, tetapi pasien dalam kelompok kontrol secara signifikan lebih tua dari pasien dalam kelompok uji, usia rata-rata kelompok kontrol adalah 1- 2 tahun lebih tinggi dari kelompok uji. Pasien pada kelompok uji memiliki tekanan darah diastolik yang lebih tinggi 2-8 mmHg dan memiliki kadar glukosa darah lebih tinggi 0-9 mmol/l daripada pasien dalam kelompok kontrol. Setelah diintervensi, parameter klinis yang diamati hasilnya sama atau lebih baik pada kedua kelompok. Namun, pasien dalam kelompok uji memiliki tingkat tekanan darah sistolik yang jauh lebih rendah sebesar 4-8 mmHg dan kadar kolesterol lebih rendah 0-3 mmol/l serta pasien dalam kelompok uji lebih sering menjalankan aktivitas fisik secara teratur daripada pasien di kelompok kontrol.

Penelitian ini dilakukan pada 128 pasien pada kelompok uji (dengan praktisi perawat) dan 129 pasien pada kelompok kontrol (tanpa perawat atau dilakukan oleh dokter) pada saat kunjungan awal. Hasil penelitian terdapat Faktor resiko terjadi penyakit kardiovaskular < 20% yaitu 69 pada kelompok uji dan 74 orang pada kelompok kontrol, serta faktor resiko kardiovaskular > 20% yaitu 43 orang pada kelompok uji dan 43 orang pada kelompok kontrol. Berdasarkan data tersebut maka Relative Risk (RR) dari faktor resiko kardiovaskular < 20% yaitu:

	Cardiovascular risk		Jumlah	Resiko
	+	-
Kelompok uji	69	59	128	0,539
Kelompok kontrol	74	55	129	0,574
Jumlah	143	114	257

Resiko Relatif (RR) dari faktor resiko kardiovaskular < 20% yaitu 0,539/0,574 = 0,939 yang berarti resiko pada kelompok uji lebih besar 0,939 kali dari pada kelompok kontrol. Sedangkan dari faktor resiko kardiovaskular > 20% yaitu:

	Cardiovascular risk		Jumlah	Resiko
	+	-
Kelompok uji	43	85	128	0,336
Kelompok kontrol	43	86	129	0,333
Jumlah	89	171	257

Resiko Relatif (RR) dari faktor resiko kardiovaskular > 20% yaitu 0,336/0,333 = 1,009 yang berarti resiko pada kelompok uji lebih besar 1,009 kali dari pada kelompok kontrol. Dengan menggunakan rumus RR yang sama yaitu:

Penelitian ini dilakukan pada 128 pasien pada kelompok uji (dengan praktisi perawat) dan 129 pasien pada kelompok kontrol (tanpa perawat atau dilakukan oleh dokter) after study. Hasil penelitian terdapat Faktor resiko terjadi penyakit kardiovaskular < 20% yaitu 87 pada kelompok uji dan 74 orang pada kelompok kontrol, serta faktor resiko kardiovaskular > 20% yaitu 29 orang pada kelompok uji dan 42 orang pada kelompok kontrol. Berdasarkan data tersebut maka Relative Risk (RR) dari faktor resiko kardiovaskular < 20% yaitu:

	Cardiovascular risk		Jumlah	Resiko
	+	-
Kelompok uji	87	41	128	0,680
Kelompok kontrol	74	55	129	0,574
Jumlah	161	96	257

Resiko Relatif (RR) dari faktor resiko kardiovaskular < 20% yaitu 0,680/0,574 = 1,185 yang berarti resiko pada kelompok uji lebih besar 1,185 kali dari pada kelompok kontrol. Sedangkan dari faktor resiko kardiovaskular > 20% yaitu:

	Cardiovascular risk		Jumlah	Resiko
	+	-
Kelompok uji	29	99	128	0,227
Kelompok kontrol	42	87	129	0,326
Jumlah	71	186	257

Resiko Relatif (RR) dari faktor resiko kardiovaskular > 20% yaitu 0,227/0,326 = 0,696 yang berarti resiko pada kelompok uji lebih besar 0,696 kali dari pada kelompok kontrol.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Jenis design penelitian kohort adalah jenis penelitian yang tidak memberikan intervensi apapun kepada kelompok yang diteliti dan secara alamiah akan terbagi kelompok yang memiliki resiko dan tidak beresiko sehingga dapat mengobservasi efek yang terjadi variabel yang memiliki faktor resiko dengan mengikuti waktunya. Terbagi atas dua, yaitu restrospective dan prospektif. Ada banyak keuntungan dan kerugian yang bisa terjadi, jika menggunakan design penelitian ini. Salah satu kelebihannya adalah penelitian ini mengobservasi faktor – faktor yang menyebabkan efek tertentu pada variabel, sehingga banyak hal yang bisa ditemukan dalam penelitian jenis ini. Kemudian penelitian jenis ini, akan sangat kuat hasilnya karena berlangsung dalam waktu yang lama dan mengikuti proses sampai akhirnya timbul efek pada variabel yang diteliti. Kekurangan penelitian ini adalah karena waktu yang lama, maka akan mengeluarkan biaya yang banyak, waktu yang banyak, dan pengolahan data yang dilakukan akan menjadi. Design penelitian ini, sangat baik untuk kasus – kasus yang bersifat fatal dan progesif.

3.2 Saran

Untuk menggunakan design penelitian ini, lebih baik mencari tau dulu jenis penyakit nya yang fatal dan progresif seperti apa, kemudian harus siap dengan resiko-resiko jika memilih design penelitian ini, yaitu masalah waktu dan biaya. Design penelitian ini tidak cocok jika penelitian yang diinginkan berlangsung dengan cepat. Perlu lebih banyak lagi penelitian – penelitian menggunakan design penelitian ini, agar bisa ditemukan hal – hal baru, terkait dari faktor – faktir yang mempengaruhi variabel – varial yang diteliti.

DAFTAR PUSTAKA

Dharma, K.K.. (2011). Metodologi penelitian keperawatan. Jakarta: Trans Info Media.

Healy, P. & Devane, D. (2011). Methodological considerations in cohort study designs. Nurse Researcher. 18, 3, 32-36. National University of Ireland, Galway Diambil dari http://web.a.ebscohost.com/abstract?direct=true&profile=ehost&scope=site&authtype=crawler&jrnl=13515578&AN=60081056&h=qwg9Ji9N%2fbgXL4KsewgjM5rxiXEiRnuTrmjt1dqMraFCfxAVcr6SAJuYILH98RQ04MTk8BzMlP4%2fLOUgJI2yEA%3d%3d&crl=f&resultNs=AdminWebAuth&resultLocal=ErrCrlNotAuth&crlhashurl=login.aspx%3fdirect%3dtrue%26profile%3dehost%26scope%3dsite%26authtype%3dcrawler%26jrnl%3d13515578%26AN%3d60081056.

Klemenc-Ketis, Terbovc, Gomiscek, & Kersnik. (2015). Role of nurse practitioners in reducing cardiovascular risk factors: a retrospective cohort study. Journal of Clinical Nursing, 24, 3077–3083.

Livshiz-Riven, Nativ, Borer, Kanat-Maymon, & Anson. (2014). Nursing students’ intentions to comply with standard precautions: An exploratory prospective cohort study

Morton, R.F., Hebel, J.R., & McCarter R.J. (2001). A study guide to epidemiology and biostatistics. 5^th Ed. London: Jones and Bartlett Publishers, Inc.

Naseh, S. (1993). Artikel keunggulan dan keterbatasan beberapa metode penelitian kesehatan. Diambil dari https://media.neliti.com/media/publications/157177-ID-keunggulan-dan-keterbatasan-beberapa-met.pdf

Nur, N. (2007). Epidemiologi. Makassar:  Lembaga Penerbitan Universitas Hasanuddin.

Nursalam. (2008). Konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan – pedoman skripsi, tesis, dan instrumen penelitian keperawatan. (Edisi 2). Jakarta : Salemba Medika.

Peat, J., Mellis, C., William, K., et al. (2002). Health science research: a handbook of quantitative methods. London: Sage Publications.

Sastroasmoro, S & Ismael, S. (2014). Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Jakarta : Sagung  Seto

Slamet Ryadi, S. & Wijayanti. (2011). Dasar-dasar epidemiologi. Jakarta : Salemba Medika