Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

TINJAUAN KASUS KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)



A.DATA DASAR
     Nama bayi                : By. Ny.E
     Tanggal lahir /usia     : 24 / 09 / 2009 ( 10 jam )
     Jenis kelamin            : Laki - laki
     Anak ke                    : II
     Jumlah saudara         : I
     Ruang rawat             : Neonatal resiko tinggi level 2
     Nomor MR                : 65 93 16
     Diagnosa Medik        : B B L R  (KMK),1900 gr, dengan SGN  ec  Susp Aspirasi Pneomonia 
     Tgl masuk Rs           : 24 / 09 / 2009
    
     Nama Ibu (umur)       : Ny. E ( 37 th )
     Pekerjaan                 : Rumah Tangga
     Pendidikan                : S M P
     Agama                     : I s l a m
     Golongan darah         : O
     Nama Ayah (umur)    : Tn. R ( 42 th )
     Pekerjaan                 : Swasta ( ngojek roda 2 )
     Pendidikan                : S M P
     Agama                     : I s l a m
     Golongan darah         : A B
     Alamat                     : Tunggul hitam Padang

B.Keluhan utama ( alasan masuk Rumah Sakit )
     Klien sesak nafas di sertai warna kebiruan di kulit sejak 8 jam yang lalu.
C. Riwayat Kehamilan  dan persalinan :
1.       Pre natal
a.       Status kehamilan                                         : direncanakan
b.       Kehamilan                                                   : Tidak cukup bulan ( 34 mggu ) 
c.       ANC (frekw, keteraturan)                              : Teratur, 1 x sebulan ke puskesmas atau 
                                                                     ke bidan, Immunisasi TT hamil 2 kali,
                                                                     imunisasi TT CaTin tidak ada
d.       Pemakaian obat-obat selama hamil               : Vitamin – vitamin dari puskesmas
e.       Komplikasi kehamilan / riwayat penyakit        : Tidak ada
f.        Riwayat merokok dan alkohol : Ibu kebiasaan perokok sejak gadis ( usia 16 th ) dan
                                              sudah berhenti merokok saat hamil sampai melahirkan
Riwayat peminum alkohol     : tidak ada
g.       Gizi/nutrisi selama hamil       : Ibu mulai mau makan setelah kehamilan lewat 3
                                            bulan. Ibu makan 3 x sehari dengan lauk pauk
                                            dan sayuran ditambah minum susu hamil 1
                                            gelas sehari. Sebelum usia kehamilan 3 bulan
                                            ibu hanya   minum air hangat dan ditambah
                                            cemilan ringan seperti kerupuk balado dan kerupuk kulit
2.       Intra natal
a.       Jenis persalinan       : Spontan pervaginam
b.       Lama kelahiran        : Seharusnya lama kelahiran ini harus dikaji, tapi karena
                                melahirkan pada bidan praktek swasta dan tidak adanya data
                                yang ada pada status, maka pengkajian ini tidak bisa dikaji
Kala I                      : Tidak bisa dikaji
Kala II                     : Tidak bisa dikaji
Kala III                    : Tidak bisa dikaji
Keadaan air ketuban       : Berwarna jernih
c.       Lilitan tali pusat       : Tidak ada lilitan tali pusat
d.       Letak placenta         : Sebelah kanan uterus dan tidak menutupi jalan lahir
e.       BB /PB/LK/             : BB : 1900 gr                PB : 44 cm        LK : 28 cm      
f.        Ditolong oleh           : bidan

· Apgar Score 

Penilaian

0

1

2
Nilai
1 menit I
5 menit I
Frekw jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Warna kulit
Reaksi thd cahaya
Tidak ada
Tidak
Lumpuh
Biru/pucat
Tidak bereaksi
< 100
Lambat
Fleksi
Agak biru
Meringis saat di stimulasi
>100
Menangis kuat
Gerakan
Merah muda
Meringis menarik batuk saat di stimulasi
2
1
1
2
1
2
1
1
1
0
J U M L A H



7
5


3.       Post natal
a.       Ibu
Ø  Perdarahan post partum       : + 500 cc
Ø  Kontraksi                            : Baik
Ø  Keadaan payudara               : puting susu : Bulat menonjol ke luar
                                            Kolostrum : Belum ada
b.       Bayi
Ø  Bugar / tidak                        :  kurang bugar             
Ø  Daya hisap dan reflek          : lemah
Ø  Keadaan vernik caseosa      : tidak ada
Ø  Perawatan tali pusat                        : Tali pusat masih segar dibungkus qaas
                                             Steril


 D. Riwayat Kesehatan Keluarga:
        Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronik ataupun penyalit keturunan seperti DM, Astma, hipertensi, Riwayat kesehatan dan persalinan anak pertama baik dengan berat badan 3000 gr dan tidak ada komplikasi penyerta
Genogram :




    
Keterangan :
         : Perempuan
         : Laki-laki
         : Klien
          : tinggal serumah
D. Pemeriksaan Fisik :
1. Penampilan umum    
     a.BB                                    :1900 g                                     TB : 44 Cm
2.Tanda – tanda vital      :  S :35 º C                    N :130 x / i                    RR :   68 x / i
3. Kulit   
Ø  Warna kulit pucat, kering,tipis, tidak icteric, keriput
Ø  Pembuluh darah jelas terlihat,
Ø  Vernik caseosa tidak ada, ruam merah tidak ada
Ø  lanugo banyak terdapat di seluruh tubuh.
4. Kepala                     
I  : Fontanel anterior Tegas dan datar , Rambut tipis dan halus , Fontanel posterior
        belum menutup,    Lingkar kepala    : 28 Cm
     P  : tidak ada lesi ataupun massa
     Pr :-
     A  : -
5. Mata
     a. Simetris kiri dan kanan                                           b. Sekresi : tidak ada
     c. Purulen                 : tidak ada
     d. Reflek kornea        : belum bisa dikaji                      e.Reflek pupil : belum bisa dikaji
     f. Reflek mengedip    : belum bisa dikaji                      g. kelopak mata oedema
     h. konjungtiva tidak anemis                                        i. Sklera :agak ikterik    
     l. Gerakan bola mata : blm bisa dikaji
6.  Hidung
     a. Bentuk                  : simetris kiri dan kanan dan cianosis
     b. Cuping hidung       : ada
     c. Septum                 : tak ada kelainan
     d Concha nasalis      : tak ada kelainan
7. Mulut dan tenggorokan
     a. Bentuk mulut dan bibir       : bibir utuh dan berbentuk simetris terpasang NGT
     b. Saliva                               : ada, sedikit berbuih                  c . Palatum :Tidak ada kelaianan
     d. Uvula didmidline                : di garis tengah                        d. Sucking reflek :  lemah
     e. Reflek batuk                     :belum ada      
     f. Warna bibir                        :Sianosis                     
     g. Lidah                                : tidak ada kelainan
     h. Gigi                                  : belum tumbuh 
8. Telinga                    
     a. Bentuk/posisi        : Tulang rawan dan daun telinga belum elastis dan ditumbuhi lanogo
     b. Elastisitas daun telinga masih kurang          d. Skresi :  tidak ada                 
9. Leher
     Tonik neck reflek : lemah                                                      
10. Thorak       
I :                   Lingkar dada 26 cm
                      Bentuk dada cekung
                      Retraksi pada dinding epigastrium ada
Pernafasan dangkal, tidak teratur,
pernafasan diafragmatik intermiten atau periodik (68 x/mnt)
Pernafasan cuping hidung,  sianosis
Ictus terlihat
P :                 Apex teraba pada intercostals ke IV sebelah lateral batas kiri sternum
                      Ictus cordis teraba 1 jari Mid LMCS RIC  V
Pr :               Batas jantung normal
A                   bunyi nafas broncho vesikuler
                       Mammae :    jaringan mammae belum sempurna dan putting susu belum terbentuk dengan baik:
11. Abdomen
      I               Abdomen Berbentuk slindris, residu 2 cc keadaan umbilical cord masih basah dan tidak bau terbungkus khass steril,       
      P             Hepar dan lien tidak teraba
      Pr            Tympani
      A             Bising usus 10 x/menit (N : 3 – 15 x/i )
12. Genitalia                
     Testis                       :Belum turun
     Hernia                      :  Tidak ada
     Proses Urine 24 jam I:  ada
13. Rectum
     a. Lubang anus         :  ada
     b. Meconium 24 jam : sudah ada
     c. Kulit bokong          :  kering            dan tidak kemerahan                 d. Reflek Anal   : belum bisa dikaji
14. Ekstremita
     Tangan dan kaki lengkap dengan masing-masing jari 5 kiri dan 5 di kanan
     Simetris : Kiri dan kanan                                            Fesfarus / Fesfagus : tidak ada
     Pergerakan : lambat                                                  Sianosis : pada punggung kuku (+)
     Reflek  babynski (+)                                                  Morro : ( + )      
     Kaki kanan terpasang IVFD dextrose 10 %  6 tts/ i
F. kebutuhan dasar
      Minum                     : susu formula 8 x 7,5 cc
     Tidur                        :Bayi selalu tidur terus dan bangun bila disentuh
     Aktifitas                    : lambat
G. PEMERIKSAAN TUMBANG
     1. Motorik Kasar                    : Belum bisa dikaji
     2. Motorik halus                    : Belum bisa dikaji
     3. Bahasa                             : Belum bisa dikaji
H. DATA PSIKOLOGIS                        :  Ibu bayi mengatakan, Ia dan keluarga merasa khawatir dengan keadaan
                                                   anaknya karena usia ibu sudah 37 tahun dan baru punya 2 orang anak
 DATA SOSIAL EKONOMI       :  Klien merupakan keluarga dengan ekonomi menengah kebawah dengan 
                                                   penghasilan perhari maksimal RP 50.000,- dan dipotong kredit motor Rp
                                                   20.000 perhari, klien berobat dengan menggunakan fasilitas Jamkesmas
 J. LINGKUNGAN HIDUP :
     Di rumah sakit                      : Klien dirawat di incubator dengan suhu 35º C dengan keadaan lingkungan
                                                  yang bersih.
    Di lingkngan rumah ;              Orang tua klien tinggal mengontrak dengan tipe rumah semi permanen, 2
                                                kamar ,MCK ke sungai, pekarangan terbuka (tidak ada pagar)
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG           
24/ 09 / 2009
          Hb                      : 16 gr %          
          Leokosit              : 12000 / mm ³               ( N = 5 rb – 10 rb /mm³
          Eritreosit              : 3,7 jt / mm ³                ( N = 4,5 – 5,5 jt/mm³ )
          Hematokrit           : 49 %                           ( N = 40 -  48 % )
          Trombocit            :214.000 / mm ³             ( N = 150 rb – 450 rb /mm³ )
          GDR sewaktu      : 117 mg / dl                  (N = 180 mg / dl )
          Billirubin total       : 14,2 mg / dl                 (N = 10 – 12 mg \ dl )
          Billirubi indirek      : 1,35 mg / dl                 ( N = 0,20 mg / dl )
          Billirubin direk      : 0,7 mg / dl                   ( N = < 0,8 mg / dl )
TERAPI TANG DIBERIKAN :
Ronem                         3 x 60 mg
OMZ                             1 x 1 mg
Aminophilin                   3 x 5 mg
IVFD dekstrose 10 %     :  6 tts/ i
                                                                                                                                                                                   


ANALISA DATA
BY : NY  E
MR : 65 93 16
NO
DATA
MASALAH
ETIOLOGI
1.










2.




3.
DO :
-      Nafas cepat 68 x/ i
-      Cuping hidung (+)
-     Retraksi dinding dada (+)
    pada epigastrium
-   Pernafasan diagfragma
    intermiten, irama tidak
    teratur dan dangkal
DS :
-      ibu bayi mengatakan nafas bayinya sesak , kulit bayinya kadang berwarna merah muda dan kadang berwarna kebiruan.


DO :
-     Suhu 35º C
-     Akral dingin
-     Punggung kuku cianosis
-     Vernik caseosa tidak ada

DS : -


DO :
-      Reflek isap dan menelan lemah
-      NGTterpasang, residu 2cc
-      Berat badan 1900 gr
-      Ku lemah
-      Colostrum belum keluar
-      GDR : 117 mg/dl (N=180 mg/dl)

DS :
- Ibu bayi mengatakan bayinya belum bisa mengisap putting susunya,dan asinya belum lancar keluar
Pola nafas tidak efektif















Termoregulasi tidak efektif







Resiko tinggi Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Imaturitas pusat pernafasan,














Kontrol suhu yang immature dan penurunan lemak tubuh sub cutan





Ketidak mampuan mencerna nutrisi, karena immaturitas











DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
By : Ny  E
MR : 65 93 16
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL MUNCUL
TGL TERATASI
PARAF
1.


2.


3.
Pola nafas tidak efektif b.d immaturitas paru ( Donna L. Wong,2004,Ed 4,EGC, Jakarta)


Tremoregulasi tidak efektif b.d control suhu yang imatur dan penurunan penurunan lemak subcutan( Donna L. Wong,2004,Ed 4,EGC, Jakarta)


Resiko tinggi perubahan nutrisi kurag dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan mencerna nutrisi karena immaturitas ( Donna L. Wong,2004,Ed 4,EGC, Jakarta)

25/ 09/ 2009


25 / 09 / 2009



25 / 09 / 2009




Tidak ada komentar: