Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

ASUHAN KEPERAWATAN SGN (SINDROM GAWAT NAFAS) / RDS (RESPIRATORY DISTRESS SYNDROM) APLIKASI NANDA, NOC, NIC



2. 2     SGN (Sindrom Gawat Nafas) / RDS (Respiratory Distress Syndrom)
2. 2. 2   Pengertian SGN
Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi yang kurang (Mansjoer, 2002).
Whalley dan Wong dalam (Surasmi, Asrining, dkk. 2003) istilah yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan perkembangan maturitas paru.
Sindrom gawat nafas (Respiratory Distress Syndroma/RDS) adalah kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi pernafasan besar 60 x/i, sianosis, merintih waktu ekspirasi dan retraksi di daerah epigastrium, suprosternal, interkostal pada saat inspirasi (Ngatisyah, 2005).
Kumpulan gejala yang terdiri dari frekuensi nafas bayi lebih dari 60x/i atau kurang dari 30x/i dan mungkin menunjukan satu atau lebih dari gejala tambahan gangguan nafas (PONED, 2004) sebagai berikut:
·           Bayi dengan sianosis sentral (biru pda lidah dan bibir)
·           Ada tarikan dinding dada
·           Merintih
·           Apnea (nafas berhenti lebih dari 20 detik)
Menurut Petty dan Asbaugh (1971), definisi dan kriteria RDS bila didapatkan sesak nafas berat (dyspnea ), frekuensi nafas meningkat (tachypnea), sianosis yang menetap dengan terapi oksigen, penurunan daya pengembangan paru, adanya gambaran infiltrat alveolar yang merata pada foto thorak dan adanya atelektasis, kongesti vascular, perdarahan, edema paru, dan adanya hyaline membran pada saat otopsi ( www.google.com ).
Menurut Murray et.al (1988) disebut RDS apabila ditemukan adanya kerusakan paru secara langsung dan tidak langsung, kerusakan paru ringan sampai sedang atau kerusakan yang berat dan adanya disfungsi organ non pulmonar (www.google.com).
Menurut Bernard et.al (1994) apabila onset akut, ada infiltrat bilateral pada foto thorak, tekanan arteri pulmonal =18mmHg dan tidak ada bukti secara klinik adanya hipertensi atrium kiri, adanya kerosakan paru akut dengan PaO2 : FiO2 kurang atau sama dengan 300, adanya sindrom gawat napas akut yang ditandai PaO2 : FiO2 kurang atau sama dengan 200, menyokong suatu RDS (www.google.com).


2. 2. 2   Etiologi
Etiologi dari SGN adalah :
-       Kelainan paru: pneumonia
-       Kelainan jantung: penyakit jantung bawaan, disfungsi miokardium
-       Kelainan susunan syaraf pusat akibat: Aspiksia, perdarahan otak
-       Kelainan metabolik: hipoglikemia, asidosis metabolik
-       Kelainan bedah: pneumotoraks, fistel trakheoesofageal, hernia diafragmatika
-       Kelainan lain: sindrom Aspirasi mekonium, penyakit membran hialin.

Bila menurut masa gestasi penyebab gangguan nafas adalah :
·         Pada bayi kurang bulan
×        Penyakit membran hialin
×        Pneumonia
×        Asfiksia
×        Kelainan atau malformasi kongenital
·         Pada bayi cukup bulan
×        Sindrom aspirasi mekonium
×        Pneumonia
×        Asidosis
×        Kelainan atau malformasi kongenital

Gangguan traktus respiratorius:
§  Hyaline Membrane Disease (HMD) berhubungan dengan kurangnya masa gestasi (bayi prematur)
§  Transient Tachypnoe of the Newborn (TTN) paru-paru terisi cairan, sering terjadi pada bayi caesar karena dadanya tidak mengalami kompresi oleh jalan lahir sehingga menghambat pengeluaran cairan dari dalam paru.
§  Infeksi (Pneumonia),
§  Sindroma Aspirasi,
§  Hipoplasia Paru,
§  Hipertensi pulmonal,
§  Kelainan kongenital (Choanal Atresia, Hernia Diafragmatika, Pierre-robin syndrome),
§  Pleural Effusion,
§  Kelumpuhan saraf frenikus.

Luar traktus respiratoris: kelainan jantung kongenital, kelainan metabolik, darah dan SSP.

Etiologi (Faktor Predisposisi)
Penyebab kelainan ini secara garis besar adalah kekurangan surfaktan, suatu zat aktif pada alveoli yang mencegah kolaps paru. RDS seringkali terjadi pada bayi prematur, karena produksi surfaktan, yang dimulai sejak kehamilan minggu ke-22, baru mencapai jumlah cukup menjelang cukup bulan. Makin muda usia kehamilan, makin besar pula kemungkinan terjadinya RDS. Kelainan merupakan penyebab utama kematian bayi prematur.
Adapun penyebab-penyebab lain yaitu:
1.        Kelainan bawaan/kongenital jantung atau paru-paru.
Bila bayi mengalami sesak napas begitu lahir atau 1-2 hari kemudian, biasanya disebabkan adanya kelainan jantung atau paru-paru. Hal ini bisa terjadi pada bayi dengan riwayat kelahiran normal atau bermasalah, semisal karena ketuban pecah dini atau lahir premature

2.        Kelainan pada jalan napas/trakea.
Kelainan bawaan/kongenital ini pun paling banyak ditemui pada bayi. Gejalanya, napas sesak dan napas berbunyi "grok-grok". Kelainan ini terjadi karena adanya hubungan antara jalan napas dengan jalan makanan/esophagus. Kelainan ini dinamakan dengan trackeo esophageal fistula.

3.        Tersedak air ketuban.
Ada juga penyakit-penyakit kelainan perinatologi yang didapat saat kelahiran. Misalnya stres pada janin, ketuban jadi keruh dan air ketuban ini masuk ke paru-paru bayi.

4.        Pembesaran kelenjar thymus.
Penyebabnya biasanya karena ada kelainan pada jalan napas, yaitu penyempitan trakea. Ini dikarenakan adanya pembesaran kelenjar thymus.

5.        Kelainan pembuluh darah.
Kelainan yang gejalanya seperti mendengkur atau napasnya bunyi (stridor), yang dinamakan dengan vascular ring. Yaitu, adanya pembuluh darah jantung yang berbentuk seperti cincin (double aortic arch) yang menekan jalan napas dan jalan makan.

6.        Tersedak makanan.
Bisa karena tersedak susu atau makanan lain, semisal kacang.

7.        Infeksi.
Bila anak mengalami ISPA (Infeksi saluran Pernapasan Akut) bagian atas, semisal flu harus ditangani dengan baik.

2. 2. 3   Patofisiologi
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya  RDS  pada bayi prematur disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga sulit berkembang, pengembangan kurang sempurna karena dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna.
Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting  intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik.
Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung  90% fosfolipid dan 10% protein , lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap mengembang.  
Secara makroskopik, paru-paru tampak tidak berisi udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang. Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bagian distal menyebabkan  edem interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini. Dengan adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan toksisitas oksigen, menyebabkan kerusakan pada endothelial dan epithelial sel jalan napas bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputi alveoli dibentuk dalam satu setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktan mulai dibentuk pada 36-72 jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu dengan chorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD).
Pada RDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya zat yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein (10%).
Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis.
Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :
1.        Oksigenasi jaringan menurun → metabolisme anerobik dengan penimbunan asam laktat asam organic → asidosis metabolik.
2.        Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris → transudasi kedalam alveoli → terbentuk fibrin → fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik → lapisan membrane hialin.
Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun, penurunan aliran darah keparum, dan mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang menyebabkan terjadinya atelektasis.
Sel tipe II ini sangat sensitif dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan kembar.
Gambaran radiologi tampak adanya retikulogranular karena atelektasis,dan air bronchogram.

2. 2. 4   Manifestasi  Klinis
Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan.
Menurut Surasmi, dkk (2003) tanda dan gejala yang muncul adalah sebagai berikut :
1.        Takhipneu (> 60 kali/menit)
2.        Pernafasan dangkal
3.        Mendengkur
4.        Sianosis
5.        Pucat
6.        Kelelahan
7.        Apneu dan pernafasan tidak teratur
8.        Penurunan suhu tubuh
9.        Retraksi suprasternal dan substernal
10.    Pernafasan cuping hidung
Manifestasi dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerusakan sel dan selanjutnya menyebabkan bocornya serum protein ke dalam alveoli sehingga menghambat fungsi surfaktan.
Gejala klinis yang timbul yaitu : adanya sesak napas pada bayi prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (> 60 x/menit), pernapasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada, dan sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir.
Gejala klinis yang progresif dari RDS  adalah :
§  Takipnea diatas 60 x/menit
§  Grunting ekspiratoar
§  Subkostal dan interkostal retraksi
§  Cyanosis
§  Nasal flaring
Pada bayi extremely premature (berat badan lahir sangat rendah) mungkin dapat berlanjut apnea, dan atau hipotermi. Pada RDS yang tanpa komplikasi maka surfaktan akan tampak kembali dalam paru pada umur 36-48 jam. Gejala dapat memburuk secara bertahap pada 24-36 jam pertama. Selanjutnya bila kondisi stabil dalam 24 jam maka akan membaik dalam 60-72 jam. Dan sembuh pada akhir minggu pertama.
Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS yaitu:
a.         Stadium 1 :
Ø Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara
b.        Stadium 2 :
Ø Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran airbronchogram udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru.
c.         Stadium 3 :
Ø Kumpulan alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih opaque dan bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram udara lebih luas.


d.        Stadium 4 :
Ø Seluruh thorax sangat opaque (white lung) sehingga jantung tak dapat dilihat.

2. 2. 5   Klasifikasi
Secara klinis gangguan nafas dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu:
a.         Gangguan nafas berat
b.        Gangguan nafas sedang
c.         Gangguan nafas ringan

Klasifikasi Gangguan Nafas
Klasifikasi
Frekuensi nafas
Gejala tambahan
Gangguan Nafas Berat
60 kali/ menit
90 kali/ menit
Dengan sianosis sentral dan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi
Dengan sianosis sentral atau tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi
Dengan atau tanpa gejala lain dari gangguan nafas
Gangguan Nafas Sedang
60-90 kali/ menit
> 90 kali/ menit
Dengan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi tetapi tanpa sianosis sentral
Tanpa tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral
Gangguan Nafas Ringan
60-90 kali/ menit
Tanpa tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral


2. 2. 6   Komplikasi
Dampak lanjut dari SGN, yaitu :
1)        Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :
a.    Ruptur alveoli, bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba2 memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi.
b.    Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat respirasi.
c.    Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
d.   PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.

2)        Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :
a.    Bronchopulmonary Dysplasia (BPD) merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A.
b.    Retinopathy premature, kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.




2. 2. 7   Penatalaksanaan
Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi :
1.        Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.
2.        Mempertahankan keseimbangan asam basa.
3.        Mempertahankan suhu lingkungan netral.
4.        Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.
5.        Mencegah hipotermia.
6.        Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.

Penatalaksanaan secara umum :
a.         Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 %
×        Pantau selalu tanda vital
×        Jaga patensi jalan nafas
×        Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)
b.        Jika bayi mengalami apneu
×        Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan
×        Lakukan penilaian lanjut
c.         Bila terjadi kejang potong kejang
d.        Segera periksa kadar gula darah
e.         Pemberian nutrisi adekuat

Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut:
1.        Gangguan Nafas Ringan
Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.

2.        Gangguan Nafas Sedang
·      Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan O2 4-5 liter/menit dengan sungkup
·      Bayi jangan diberi minukm
·      Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis.
-       Suhu aksiler > 39˚C
-       Air ketuban bercampur mekonium
-       Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam)
·      Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam:
-       Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis
-       Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas.
·      Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam
·      Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis
·      Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum.
·      Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minum baik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan.

3.        Gangguan Nafas Ringan
·      Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.
·      Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.
·      Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.
·      Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.

Penatalaksanaan medis:
Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:
·           Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder
·           Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru
·           Fenobarbital
·           Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen
·           Metilksantin (teofilin dan kafein) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik. (cusson,1992)
·           Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen (derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan)

2. 2. 8   Pendidikan Kesehatan
Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk mencegah komplikasi pada bayi resiko tinggi adalah mencegah terjadinya kelahiran prematur, mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis, melaksanakan manajemen yang tepat terhadap kehamilan dan kelahiran bayi resiko tinggi.
2. 2. 9   Asuhan Keperawatan Teoritis
A.     Pengkajian
a.         Lakukan pengkajian fisik BBL dan pengkajian gestasi
b.         Lakukan pengkajian sistemik dengan penekanan khusus pada pengkajian pernafasan
c.         Observasi adanya  ; takipneu, retraksi substernal, krekel inspirasi, pernapasan mengorok, pernapasan cuping hidung eksternal,  sianosis, sulit bernapas.
d.        Bila penyakit berlanjut ; lemah dan lesu, tidak responsif, sering mengalami episode apnea, penurunan fungsi nafas, gangguan termoregulasi
e.         Penyakit yang berat berhubungan  dengan hal berikut ; keadaan seperti syok, penurunan curah jantung, rendahnya tekanan darah sistemik.
Sesak nafas (takipnea) Cyanosis, nafas cepat, tampak pucat, hasil pemeriksaan AGD  PaO2 menurun, PaCO2 meningkat, PH menurun, kerusakan pertukaran gas.
Dyspnea ada perubahan frekwensi nafas, terdengar ronchi hampir seluruh paru, tampak infiltrat alveolar bersihan jalan nafas tidak efektif, gelisah dan resiko terhadap cedera.

Pengkajian Fisik
a)        Refleks
1.         Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan tangan. Reflek moro (+) ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba – tiba bayi beraksi dengan mengulurkan tangan dan tungkainya serta memanjangkan lehernya.
2.         Refleks menggenggam (+) tapi lemah, ditandai dengan membelai telapak tangan, bayi menggenggam tangan gerakan tangan lemah.
3.         Refleks menghisap (+) ditandai dengan meletakan tangan pada mulut bayi, bayi menghisap jari, hisapan lemah.
4.         Refleks rooting (-) ditandai dengan bayi tidak menoleh saat tangan ditempelkan di pipi bayi.
5.         Refleks babynsky (+) ditandai dengan menggerakan ujung hammer pada bilateral telapak kaki.

b)        Tonus otot
Ø  Gerakan bayi sangat lemah tetapi pergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi sering menggerek-gerakan tangan dan kakinya.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan takhipneu (>60x/i), pernafasan mendengkur,retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernafasan dalam.
Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan nafas dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi:
1.        Frekuensi Nafas
Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan tanda memburuknya keadaan klinik.

2.        Mekanika Usaha Pernafasan
Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obstruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala keatas, merintih, stridor dan akspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.


3.        Warna Kulit/Membran Mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbecak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin.

Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:
a)        Frekuensi jantung dan tekanan darah.
Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietes, nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.

b)        Kualitas nadi
Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekuat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut. Perfusi kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya bercak, pucat dan sianosis.
Pemeriksaan kapiler dapar dilakukan dengan cara:
-       Nail bed pressure (Tekan pada kuku)
-       Blancing skin test, caranya dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik.

c)        Perfusi pada otak dan respirasi.
Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh, gelisah diselingi agitasi dan latergi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil.

Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik meliputi pemeriksaan darah, urine, dan glukosa darah (untuk mengetahui hipoglikemia). Kalsium serum (untuk menentukan hipokalsemia), analisis gas darah arteri dengan PaO2 kurang dari 50 mmHg dan PCO2 diatas 60 mmHg , peningkatan kadar kalium darah, pemeriksaan sinar-X menunjukan adanya atelektasis, lesitin/spingomielin rasio 2:1 mengindikasikan bahwa paru sudah matur, pemeriksaan dekstrostik dan fosfatidigliserol meningkat pada usia kehamilan 33 minggu.

B.      Diagnosa Keperawatan ( NANDA)
1.    Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan, defisiensi surfaktan, atelektasis
2.      Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.
3.      Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
4.      Konflik peran orang tua b/d home care anak dengan kebutuhan khusus.


















C.     NANDA, NOC, NIC
Dx.
NANDA
NOCs
NICs
1
Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan, defisiensi surfaktan, atelektasis

Definisi :
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :
·      Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
·      Penurunan pertuka-ran udara per menit
·      Menggunakan otot pernafasan tambahan
·      Nasal flaring
·      Dyspnea
·      Orthopnea
·      Perubahan penyimpangan dada
·      Nafas pendek
·      Assumption of 3-point position
·      Pernafasan pursed-lip
·      Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
·      Peningkatan diameter anterior-posterior
·      Pernafasan rata-rata/ minimal
-  Bayi : < 25 atau > 60
-  Usia 1-4 : < 20 atau > 30
-  Usia 5-14 : < 14 atau > 25
-  Usia > 14 : < 11 atau > 24
·      Kedalaman pernafasan
-  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
-  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
·      Timing rasio
·      Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :
·    Hiperventilasi
·    Deformitas tulang
·    Kelainan bentuk dinding dada
·    Penurunan energi/kelelahan
·    Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
·    Obesitas
·    Posisi tubuh
·    Kelelahan otot pernafasan
·    Hipoventilasi sindrom
·    Nyeri
·    Kecemasan
·    Disfungsi Neuromuskuler
·    Kerusakan persepsi/kognitif
·    Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
·    Imaturitas Neurologis
a.     Status pernapasan : Kepatenan jalan napas
Indikator :
ü Pernapasan dalam batas normal (16-24x/i)
ü Irama pernpasan normal
ü Kedalaman inspirasi (batasan normal)
ü Tidak ada suara napas tambahan
ü Tidak terjadi dipsnea
ü Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas
ü Tidak ada batuk
ü Akumulasi sputum tidak ada

b.     Status pernapasan : Ventilasi
Indikator :
ü Pernapasan dalam batas normal
ü Irama pernapasan (batasan normal)
ü Kedalaman inspirasi (batasan normal)
ü Bunyi perkusi (batasan normal)
ü Tidal volum (batasan normal)
ü Kapasitas vital (batasan normal)
ü Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal)
ü Tes fungsi paru (batasan normal)

a.   Status tanda-tanda vital sign
Indikator :
ü Suhu tubuh 36,50-37,50C
ü Denyut jantung (batasan normal)
ü Irama jantung (batasan normal)
ü Tekanan dan Denyut nadi (batasan normal)
ü Pernapasan (batasan normal)
ü Sistol dan diastol (batasan normal)
ü Kedalaman inspirasi (batasan normal)

Manajemen Jalan Napas

§  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
§  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
§  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
§  Pasang mayo bila perlu
§  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
§  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
§  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
§  Lakukan suction pada mayo
§  Berikan bronkodilator bila perlu
§  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
§  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
§  Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
·         Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
·         Pertahankan jalan nafas yang paten
·         Atur peralatan oksigenasi
·         Monitor aliran oksigen
·         Pertahankan posisi pasien
·         Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
·         Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi



Pemantauan Tanda-tanda Vital
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign












2
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.

Definisi :
Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
·    Dispneu, Penurunan suara nafas
·     Orthopneu
·    Cyanosis
·    Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
·    Kesulitan berbicara
·    Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
·    Mata melebar
·    Produksi sputum
·    Gelisah
·    Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor yang berhubungan:
·    Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
·    Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
·    Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
a.     Status pernapasan : Kepatenan jalan napas
Indikator :
ü Pernapasan 16-24x/i
ü Irama pernpasan normal
ü Kedalaman inspirasi (batasan normal)
ü Tidak ada suara napas tambahan
ü Tidak terjadi dipsnea
ü Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas
ü Tidak ada batuk
ü Akumulasi sputum tidak ada

b.    Status pernapasan : Ventilasi
Indikator :
ü Pernapasan dalam batas normal
ü Irama pernapasan (batasan normal)
ü Kedalaman inspirasi (batasan normal)
ü Bunyi perkusi (batasan normal)
ü Tidal volum (batasan normal)
ü Kapasitas vital (batasan normal)
ü Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal)
ü Tes fungsi paru (batasan normal)

c.    Kontrol Aspirasi
Indikator :
ü Identifikasi faktor resiko minimal
ü Faktor resiko tidak ditemukan
ü Pemeliharaan oral hyiegiene baik
ü Posisi tidak selalu tegak lurus / menyamping saat makan dan minum
ü Penyeleksian makanan dan minuman sesuai dengan kemampuan menelan
ü Penggunaan kekentalan cairan sesuai kebutuhan
ü Posisi tegak selama 30 menit setelah makan dilakukan

Airway suction
·   Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
·   Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
·   Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
·   Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
·   Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
·   Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
·   Monitor status oksigen pasien
·   Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
·   Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management
·      Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
·      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·      Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
·      Pasang mayo bila perlu
·      Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·      Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·      Lakukan suction pada mayo
·      Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
·      Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·      Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·      Monitor respirasi dan status O2
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb

Definisi :
Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :
·    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
·    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
·    Membran mukosa dan konjungtiva pucat
·    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
·    Luka, inflamasi pada rongga mulut
·    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
·    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
·    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
·    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
·    Miskonsepsi
·    Kehilangan BB dengan makanan cukup
·    Keengganan untuk makan
·    Kram pada abdomen
·    Tonus otot jelek
·    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
·    Kurang berminat terhadap makanan
·    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
·    Diare dan atau steatorrhea
·    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
·    Suara usus hiperaktif
·    Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
a.    Status gizi
Indikator :
ü Masukan nutrisi (makanan dan cairan) adekuat
ü Berat badan normal
ü Hematokrit normal
ü Hidrasi dan tonus otot normal

b.    Status gizi: Asupan makanan dan cairan
Indikator :
ü Masukan makanan dan cairan oral adekuat
ü Asupan via NGT adekuat
ü Asupan cairan IV adekuat
ü Asupan nutrisi parenteral adekuat

c.    Status gizi: Asupan gizi
Indikator :
ü Asupan kalori adekuat
ü Asupan protein adekuat
ü Asupan lemak adekuat
ü Asupan serat adekuat
ü Asupan vitamin dan mineral adekuat
ü Asupan zat besi, kalsium dan sodium adekuat

d.   Kontrol berat badan
Indikator :
ü Berat badan ideal
ü Persentasi lemak tubuh dalam batas normal
ü Lingkar kepala normal
ü Tinggi dan berat normal
Manajemen Nutrisi
·      Kaji adanya alergi makanan
·      Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
·      Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
·      Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
·       Berikan substansi gula
·      Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
·       Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
·      Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
·       Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
·      Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
·      Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
·   BB pasien dalam batas normal
·   Monitor adanya penurunan berat badan
·   Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
·   Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
·   Monitor lingkungan selama makan
·   Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
·   Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
·   Monitor turgor kulit
·   Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
·   Monitor mual dan muntah
·    Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
·   Monitor makanan kesukaan
·   Monitor pertumbuhan dan perkembangan
·   Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
·    Monitor kalori dan intake nuntrisi
·    Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
·   Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4
Konflik peran orang tua b/d home care anak dengan kebutuhan khusus.

Definisi :
Kebingungan peran dan konflik pengalaman orang tua dalam menanggapi

Batasan karakteristik :
·      Ansietas
·      Menunjukkan adanya gangguan dalam perawatan
·      Kekhawatiran mengenai kehilangan dan kontrol keputusasaan yang berkaitan dengan anaknya
·      Ketakutan
·      Orang tua mengekspresikan tentang perubahan peran sebagai orang tua
·      Orang tua mengekspresikan terhadap keluarga (misalnya fungsi, komunikasi, kesehatan)
·      Orang tua  mengekspresikan perasaan tidak adekuat terhadap pemenuhan kebutuhan anaknya (misalnya fisik dan emosional)
·      Keengganan untuk berpartisipasi dalam aktivitas perawatan
·      Ungkapan perasaan frustasi
·      Ungkapan perasaan bersalah

Faktor yang berhubungan :
·      Perubahan status marital
·      Homecare anak dengan kebutuhan khusus
·      Tanggapan keluarga selama pelaksanaan homecare (pengobatan, pelayanan/asuhan, kekurangan istirahat)
·      Intimidasi dengan cara yang invasif (intubasi)
·      Intimidasi dengan cara yang membatasi (isolasi)
·      Memisahkan anak-anak karena penyakit kronik
a.     Tingkatan kecemasan
b.    Koping keluarga
c.     Tampilan peran
d.    Pengetahuan tentang perawatan anak
Kurangi Kecemasan
§  Gunakan pendekatan yang meyakinkan dengan tenang
§  Nyatakan harapan yang  jelas pada perilaku pasien
§  Jelaskan semua prosedur
§  Berikan pengertian terhadap perspektif orang tua dalam situasi penuh stress
§  Berikan informasi tentang diagnose, pengobatan dan prognosis
§  Temani klien untuk keselamatan dan mengurani ketakutan
§  Dorong keluarga untuk menemani klien
§  Menyediakan objek yang melambangkan perasaan aman
§  Dorong ungkapan perasaan, persepsi dan ketakutan
§  Identifikasi kapan terjadi perubahan anxietas
§  Bantu klien untuk mengidentifikasi situasi yang menjadi pencetus anxietas
§  Kontrol stimulasi sesuai kebutuhan klien
§  Motivasi klien untuk menggunakan mekanisme pertahanan yang tepat
§  Tentukan pengambilan keputusan terhadap klien
§  Instruksikan klien dengan teknik relaxasi
§  Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
§  Kaji secara verbal dan non verbal manifestasi anxietas

Tidak ada komentar: