Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

ASUHAN KEPERAWATAN HIPERBILIRUBINEMIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC



2. 3      Hiperbillirubinemia
2. 3. 1   Pengertian Hiperbillirubunemia
Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah melebihi batas atas nilai normal bilirubin serum.
Hiperbilirubin adalah suatu keadaan dimana konsentrasi bilirubin dalam darah berlebihan sehingga menimbulkan joundice pada neonatus (Dorothy R. Marlon, 1998).
Hiperbilirubin adalah kondisi dimana terjadi akumulasi bilirubin dalam darah yang mencapai kadar tertentu dan dapat menimbulkan efek patologis pada neonatus ditandai joudince pada sklera mata, kulit, membran mukosa dan cairan tubuh (Adi Smith, G, 1988).
Hiperbilirubin adalah peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) yang disebabkan oleh kelainan bawaan, juga dapat menimbulkan ikterus. (Suzanne C. Smeltzer, 2002).
Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek pathologis. (Markum, 1991:314).
Hiperlirubin adalah akumulasi berlebihan dari bilirubin didalam darah (Wong, hal 432). Peningkatan kadar serum bilirubin disebabkan oleh deposisi pigmen bilirubin yang terjadi waktu pemecahan sel darah merah. Phototerapi merupakan terapi untuk hiperbilirubin. Tranfusi tukar dilakukan pada keadaan masa gestasi yang kurang dan keadaan bayi secara umum.
Hiperbilirubinemia adalah keadaan meningginya kadar bilirubin didalam jaringan ekstravaskuler sehingga kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya berwarna kuning. (Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, p 197).
Jadi, hiperbillirubinemia adalah akumulasi berlebihan dari bilirubin didalam darah / jaringan ekstravaskuler karena deposisi pigmen bilirubin atau kelainan bawaan dengan manifestasi umum jaundice.




2. 3. 2   Etiologi
Etiologi dari hiperbillirubinemia adalah :
-       Pembentukan bilirubin yang berlebihan.
-       Gangguan pengambilan (uptake) dan transportasi bilirubin dalam hati.
-       Gangguan konjugasi bilirubin.
-       Penyakit Hemolitik, yaitu meningkatnya kecepatan pemecahan sel darah merah. Disebut juga ikterus hemolitik. Hemolisis dapat pula timbul karena adanya perdarahan tertutup.
-       Gangguan transportasi bilirubin dalam hati akibat penurunan kapasitas pengangkutan, misalnya Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obatan tertentu.
-       Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan sel darah merah seperti : infeksi toxoplasma siphilis.

2. 3. 3   Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat beban bilirubin pada sel hepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia.Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein berkurang, atau pada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yang mengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.
Pada derajat tertentu bilirubin akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologis pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi di otak disebut kernikterus. Pada umumnya dianggap bahwa kadar bilirubin indirek lebih dari 20mg/dl.Mudah tidaknya kadar bilirubin melewati sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung pada keadaan neonatus. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar darah otak apabila bayi terdapat keadaan berat badan lahir rendah, hipoksia, dan hipoglikemia. (Markum, 1991)

2. 3. 4   Manifestasi klinis
Tanda dan gejala dari hiperbillirubinemia adalah :
·         Kulit berwarna kuning hingg jingga
·         Pasien tampak lemah
·         Nafsu makan berkurang
·         Reflek hisap kurang
·         Urine pekat
·         Perut buncit
·         Pembesaran lien dan hati
·         Gangguan neurologik
·         Feses seperti dempul
·         Kadar bilirubin total mencapai 29 mg/dl.
·         Terdapat ikterus pada sklera, kuku/kulit dan membran mukosa.
·         Jaundice yang tampak 24 jam pertama disebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, sepsis atau ibu dengan diabetik atau infeksi.
·         Jaundice yang tampak pada hari ke 2 atau 3 dan mencapai puncak pada hari ke 3-4 dan menurun hari ke 5-7 yang biasanya merupakan jaundice fisiologi.

2. 3. 5   Pemeriksaan diagnostik
a)        Pemeriksaan Bilirubin Serum
Pada bayi cukup bulan, bilirubin mencapai kurang lebih 6mg/dl antara 2-4 hari setelah lahir. Apabila nilainya lebih dari 10mg/dl tidak fisiologis.
Pada bayi prematur, kadar bilirubin mencapai puncak 10-12 mg/dl antara 5-7 hari setelah lahir. Kadar bilirubin yang lebih dari 14mg/dl tidak fisiologis.

b)        Pemeriksaan Radiologi
Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan diafragma kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau hepatoma.

c)        Ultrasonografi
Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra hepatik dengan ekstra hepatik.

d)       Biopsi hati
Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar seperti untuk membedakan obstruksi ekstra hepatik dengan intra hepatik. Selain itu juga untuk memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati, hepatoma.

e)        Peritoneoskopi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini.

f)         Laparatomi
Dilakukan untuk memastikan diagnosis dan dapat dibuat foto dokumentasi untuk perbandingan pada pemeriksaan ulangan pada penderita penyakit ini

2. 3. 6   Penatalaksanaan
a)        Tindakan Umum
ü  Menyusui bayi dengan ASI
ü  Terapi sinar matahari
ü  Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) pada waktu hamil
ü  Mencegah truma lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir yang dapat menimbulkan ikhterus, infeksi dan dehidrasi.
ü  Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan kebutuhan bayi baru lahir.
ü  Imunisasi yang cukup baik di tempat bayi dirawat.

b)        Tindakan Khusus
ü  Mempercepat proses konjugasi dan mempermudah ekskresi.
Misalnya, dengan pemberian phenorbarbital / luminal. Pengobatan dengan cara ini tidak begitu efektif karena dapat menyebabkan gangguan metabolik dan pernafasan baik pada ibu ataupun bayi, serta membutuhkan waktu 48 jam baru terjadi penurunan bilirubin yang berarti. Mungkin lebih bermanfaat bila diberikan pada ibu kira-kira 2 hari sebelum melahirkan.

ü  Memberikan substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi.
Contohnya : pemberian albumin, karena akan mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstravaskuler ke vaskuler sehingga bilirubin lebih mudah dikeluarkan dengan transfusi tukar untuk mengikat bilirubin yang bebas. Albumin dapat diganti dengan plasma dosis 15 – 20 ml/kgbb. Pemberian glukosa perlu untuk kojugasi hepar sebagai sumber energi.

ü  Melakukan dekompensasi bilirubin dengan fototerapi
Dilakukan apabila telah ditegakkan hiperbilirubin patologis dan berfungsi untuk mencegah efek cahaya berlebihan dari sinar yang ditimbulkan dan dikhawatirkan akan merusak retina. Terapi ini juga digunakan untuk menurunkan kadar bilirubin serum pada neonatus dengan hiperbilirubin jinak hingga moderat, salah satunya menurunkan bilirubin dalam kulit melalui tinja dan urine dengan oksidasi foto.
Terapi sinar diberikan jika kadar bilirubin darah indirek lebih dari 10 mg %. Terapi sinar menimbulkan dekomposisi bilirubin dari suatu senyawa tetrapirol yang sulit larut dalam air menjadi senyawa dipirol yang mudah larut dalam air dan dikeluarkan melalui urin, tinja, sehingga kadar bilirubin menurun. Selain itu pada terapi sinar ditemukan pula peninggian konsentrasi bilirubin indirek dalam cairan empedu duodenum dan menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu kedalam usus sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan keluar bersama feses.
Pelaksanaan Terapi Sinar :
1.        Baringkan bayi telanjang, hanya genitalia yang ditutup (maksimal 500 jam) agar sinar dapat merata ke seluruh tubuh.
2.        Kedua mata ditutup dengan penutup yang tidak tembus cahaya. Dapat dengan kain kasa yang dilipat lipat dan dibalut. Sebelumnya katupkan dahulu kelopak matanya (untuk mencegah kerusakan retin).
3.        Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah, telentang, tengkurap, setiap 6 jam  bila mungkin, agar sinar merata.
4.        Pertahankan suhu bayi agar selalu 36,50-370C, dam observasi suhu tiap 4-6 jam sekali. Jika terjadi kenaikan suhu, matikan sebentar lampunya dan bayi diberikan banyak minum. Setelah 1 jam kontrol kembali suhunya. Jika tetap hubungi dokter.
5.        Perhatikan asupan cairan agar tidak terjadi dehidrasi dan meningkatkan suhu tubuh bayi.
6.        Pada waktu memberi bayi minum, dikeluarkan, dipangku, penutup mata dibuka. Perhatikan apakah terjadi iritasi atau tidak.
7.        Kadar bilirubin diperiksa setiap 8 jam setelah pemberian terapi 24 jam
8.        Bila kadar bilirubin telah turun menjadi 7,5 mg % atau kurang, terapi dihentikan walaupun belum 100 jam.
9.        Jika setelah terapi selama 100 jam bilirubin tetap tinggi / kadar bilirubin dalam serum terus naik, coba lihat kembali apakah lampu belum melebihi 500 jam digunakan. Selanjutnya hubungi dokter. Mungkin perlu transfusi tukar.
10.    Pada kasus ikterus karena hemolisis, kadar Hb diperiksa tiap hari.




Komplikasi Terapi Sinar :
1.        Terjadi dehidrasi karena pengaruh sinar lampu dan mengakibatkan peningkatan insesible water loss.
2.        Frekuensi defekasi meningkat sebagai akibat meningkatnya bilirubin indirek dalam cairan empedu dan meningkatkan peristaltik usus.
3.        Timbul kelainan kulit sementara pada daerah yang terkena sinar (berupa kulit kemerahan) tetapi akan hilang jika terapi selesai.
4.        Gangguan retina jika mata tidak ditutup.
5.        Kenaikan suhu akibat sinar lampu. Jika hal ini terjadi sebagian  sinar lampu dimatikan terapi diteruskan. Jika suhu naik terus lampu semua dimatikan sementara, bayi dikompres dingin, dan berikan ektra minum.
6.        Komplikasi pada gonad yang menurut dugaan dapat menimbulkan kelainan (kemandulan) tetaapi belum ada bukti.

ü  Transfusi Tukar
Indikasi untuk melakukan transfusi tukar adalah :
a.       kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg %
b.      kenaikan kadar bilirubin indirek cepat, yaitu 0,3 – 1 mg % / jam
c.       anemia berat pada neonatus dengan gejala gagal jantung
d.      bayi dengan kadar hemoglobin tali pusat kurang 14 mg % dan uji coomb’s positif.
Tujuan transfusi tukar adalah mengganti eritrosit yang dapat menjadi hemolisis, membuang natibodi yang menyebabkan hemolisis, menurunkan kadar bilirubin indirek, dan memperbaiki anemia.

c)        Tindak Lanjut
Tindak lanjut terhadap semua bayi yang menderita hiperbilirubin dengan evaluasi berkala terhadap pertumbuhan, perkembangan dan pendengaran serta fisioterapi dengan rehabilitasi terhadap gejala sisa.

2. 3. 7   Komplikasi
Komplikasi dari hiperbillirubinemia ini, yaitu :
§   Retardasi mental-kerusakan neurologis
§   Gangguan pendengaran dan penglihatan
§   Kematian.
§   Kernikterus.


























2. 3. 8   WOC Hiperbillirubinemia
2. 2           Asuhan Keperawatan Hiperbilirubin
A.      Pengkajian
1)    Keadaan umum lemah, TTV tidak stabil terutama suhu tubuh (hipertermi). Reflek hisap pada bayi menurun, BB turun, pemeriksaan tonus otot (kejang/tremor). Hidrasi bayi mengalami penurunan. Kulit tampak kuning dan mengelupas (skin resh), sclera mata kuning (kadang-kadang terjadi kerusakan pada retina) perubahan warna urine dan feses.

2)    Riwayat Keperawatan
a.    Riwayat Kehamilan
Kurangnya antenatal care yang baik. Penggunaan obat – obat yang meningkatkan ikterus, contoh : salisilat sulkaturosic oxitosin yang dapat mempercepat proses konjungasi sebelum ibu partus.

b.    Riwayat Persalinan
Persalinan dilakukan oleh dukun, bidan atau Data Obyektifkter. Lahir prematur / kurang bulan, riwayat trauma persalinan, hipoxin dan aspixin.

c.    Riwayat Post Natal
Adanya kelainan darah tapi kadar bilirubin meningkat kulit bayi tampak kuning.

d.   Riwayat Kesehatan Keluarga
Seperti ketidak cocokan darah ibu dan anak Polycythenia, gangguan saluran cerna dan hati ( hepatitis ). Terdapat gangguan hemolisis darah (ketidaksesuaian golongan Rh atau golongan darah A,B,O). Infeksi, hematoma, gangguan metabolisme hepar obstruksi saluran pencernaan, ibu menderita DM



e.    Riwayat Pikososial
Kurangnya kasih sayang karena perpisahan, perubahan peran orang tua

f.     Pengetahuan Keluarga
Penyebab perawatan pengobatan dan pemahan ortu bayi yang ikterus.

3)    Kebutuhan Sehari-hari
a.    Nutrisi
Pada umumnya bayi malas minum (reflek menghisap dan menelan lemah) sehingga BB bayi mengalami penurunan. Riwayat pelambatan / makanan oral buruk, lebih mungkin disusui dari pada menyusu botol. Palpasi abdomen dapat menunjukan pembesaran limpa, hepar

b.    Eliminasi
Biasanya bayi mengalami diare, urin mengalami perubahan warna gelap dan tinja berwarna pucat. Bising usus hipoaktif, pasase mekonium mungkin lambat, feses mungkin lunak / coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin, urine gelap pekat, hitam kecoklatan ( sindrom bayi bronze )

c.    Istirahat
Bayi tampak cengeng dan mudah terbangun, letargi, malas

d.   Aktifitas
Bayi biasanya mengalami penurunan aktivitas, letargi, hipototonus dan mudah terusik.

e.    Personal hygiene
Kebutuhan personal hygiene bayi oleh keluarga terutama ibu


4)    Pemeriksaan fisik
Keadaan umum lemah, Ttv tidak stabil terutama suhu tubuh (hipo/hipertemi). Reflek hisap pada bayi menurun, BB turun, pemeriksaan tonus otot (kejang/tremor). Hidrasi bayi mengalami penurunan. Kulit tampak kuning dan mengelupas ( skin resh ) bronze bayi syndrome, sclera mara kuning (kadang-kadang terjadi kerusakan pada retina) perubahan warna urine dan feses.
a.    Sirkulasi
·      Nadi apikal mungkin cepat dan atau tidak teratur dalam normal(120-160 dpm)
·      Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan paten ductus arteriosus (PDA)
·      Pucat, menandakan anemia

b.    Pernafasan
·      Mungkin dangkal, tidak teratur, pernafasan diagfragmatik intermittten atau periodik(40-60 x/i)
·      Pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal, atau substernal,atau derajat sianosis mungkin ada
·      Adanya bunyi ampelas pada auskultasi menanda sindrom disters pernafasan (RDS)

c.    Neorosensori
·      Sutura tengkorang dan fontanel tampak melebar, penonjolan fontanel karena ketidak adekuatan pertumbuhan tulang mungkin terlihat
·      Kepala kecil dengan dahi menonjol, batang hidung cekung, hidung pendek mencuat, bibir atas, dagu maju
·      Tonus otot dapat tampak kencang dengan fleksi ektremitas bawah dan atas dan keterbatasan gerak
·      Pelebaran tampilan mata
·      Sefalohematoma besar mungkin terlihat pada satu atau kedua tulang parietal yang berhubungan dengan trauma kelahiran / kelahiran ekstraksi vakum. Edema umum, hepatosplenomegali, kehilangan refleks moro mungkin terlihat

d.   Makanan/cairan
·      Disproporsi berat badan dibandingkan dengan panjang dan lingkar kepala
·      Kulit kering, pecah-pecah, dan terkelupas dan tidak adanya jaringan subkutan
·      Penurunan masa otot, khususnya pada pipi, bokong, dan paha
·      Ketidak seimbangan metabolik dengan hipokglikemi atau hipokalsemia

e.    Keamanan
·      Suhu berfluktuasi dengan mudah
·      Tidak terdapat garis alur pada telapak tangan
·      Warna mekonium mungkin jelas pada jari tangan dan dasar tali pusat dengan warna kehijauan
·      Menangis mungkin lemah

f.     Seksualitas
·      Labio minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol
·      Testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak pada scrotum

5)    Pemeriksaan Laboratorium
a.    Test comb pada tali pusat bayi baru lahir
Hasil positif test comb indirek menandakan adanya anti bodi Rh-positif, Anti-A atau Anti-B dalam darah ibu. Hasil positif dari test comb direk menandakan adanya sesitifitas ( Rh-positif, Anti-A, Anti-B )sel darah merah dari neonates

b.    Golongan darah bayi dan ibu
Mengidentifikasi inkompatibilitas ABO

c.    Bilirubin total
Kadar direk ( terkonjugasi ) bermakna jika melebihi 1,0 – 1,5 mg/dl, yang mungkin dihubungkan dengan sepsis. Kadar indirek ( tidak terkonjugasi ) tidak boleh melebihi peningkatan 5 mg/dl dalam 24 jam, atau tidak boleh lebih dari 20 mg/dl pada bayi cukup bulan atau 15 mg/dl pada bayi preterm ( tergantung pada berat badan)

d.   Protein serum total
Kadar kurang dari 3,0 gr/dl menandakan penurunan kapasitas ikatan, terutama pada bayi preterm

e.    Hitung darah lengkap
Hb mungkin rendah ( <14 dl="" gr="" hemolisis="" ht="" karena="" meningkat="" mungkin="">65% ) pada polisitemia, penurunan ( <45 anemia="" berlebihan="" dan="" dengan="" hemolisis="" span="">

B.       Diagnosa Keperawatan
a)    Resti cedera b/d efek samping tindakan fototerapi, komplikasi transfuse tukar, peningkatan bilirubin sekunder dari pemecahan sel darah merah dan gangguan eksresi bilirubin.
b)    Resiko kurangnya volume cairan b/d tidak adekuatnya intake cairan, fototerapi, diare.
c)    Resiko gangguan integritas kulit b/d fototerapi


C.     NANDA, NOC, NIC
Dx.
NANDA
NOCs
NICs
1
Resti cedera b.d efek samping tindakan fototerapi, komplikasi transfuse tukar, peningkatan bilirubin sekunder dari pemecahan sel darah merah dan gangguan eksresi bilirubin.
·       Status Neurologis
·       Kontrol Risiko
·       Deteksi Risiko
·       Kontrol Gejala
Manajemen Lingkungan
·      Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien
·      Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
·      Pindahkan benda-benda berbahaya dari sekitar pasien
·      Pindahkan benda-benda beresiko dari lingkungan pasien
·      Sediakan ruangan rawat sendiri
·      Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
·      Posisikan tempat tidur agar mudah terjangkau
·      Kurangi stimulus lingkungan
·      Sesuaikan temperatur lingkungan menurut kebutuhan pasien
·      Atur pencahayaan untuk efek terapi
·      Batasi pengunjung
·      Bawa benda-benda yang familiar dengan pasien dari rumah

Surveilan
§  Pantau status neurologi
§  Pantau tanda-tanda vital jika diperlukan.
§  Kolaborasikan dengan dokter melakukan  monitoring ICP, jika diperlukan.
§  Kolaborasikan dengan dokter untuk melakukan monitoring Hemodynamik invasif, jika diperlukan
§  Pantau tingkat kenyamanan dan beri tindakan yang sesuai.
§  Pantau perubahan pola tidur.
§  Pantau oksigenasi dan berikan tindakan untuk mendukung keadekuatan oksigenasi organ vital
§  Lakukan pemeriksaan kulit rutin pada pasien resiko tinggi.
§  Pantau tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
§  Pantau perfusi jaringan, jika diperlukan.
§  Pantau status nutrisi, jika diperlukan.
§  Pantau adanya infeksi, jika diperlukan.
§  Pantau fungsi gastrointestinal, jika diperlukan.
§  Pantau pola eliminasi, jika diperlukan.


2
Resiko kurangnya volume cairan b/d tidak adekuatnya intake cairan, fototerapi, diare.
a.    Keseimbangan cairan
b.    Status nutrisi: intake makanan dan cairan
c.    Kontrol risiko
d.   Hidrasi
e.    Termoregulasi : neonatus
Manajemen Cairan
§  Timbang BB tiap hari
§  Pertahankan intake yang akurat
§  Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi)
§  Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP
§  Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)


Monitor TTV
§  Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi vena leher)
§  Monitor status nutrisi
§  Kaji lokasi dan luas edem
§  Distribusikan cairan > 24 jam
§  Berikan terapi IV
§  Berikan cairan
§  Berikan diuretic
§  Berikan cairan IV
§  Nasogastrik untuk mengganti kehilangan cairan

Pemantauan Cairan
§  Kaji tentang riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan pola eliminasi
§  Kaji kemungkinan factor resiko terjadinya imbalan cairan (seperti : hipertermia, gagal jantung, diaforesis, diare, muntah, infeksi, disfungsi hati)
§  Pantau berat badan, intake dan output
§  Pantau nilai elektrolit urin dan serum
§  Pantau osmolalitas urin dan serum
§  Pantau denyut jantung, status respirasi
§  Pantau TD ortostatik dan perubahan ritme jantung
§  Pantau parameter hemodinamik invasive
§  Pantau membran mukosa, turgor dan rasa haus
§  Pantau warna dan kuantitas urin
§  Pantau distensi vena leher, edem perifer dan pengingkatan berat badan
§  Pantau tanda dan gejala asites
§  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
§  Catat adanya vertigo
§  Beri agen farmakoligis untuk meningkatkan output urin
§  Lakukan dialisa, catat respon klien
§  Beri cairan
§  Batasi intake cairan pertahankan aliran IV

Pemantauan  Tanda Vital
§  Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan.
§  Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
§  Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu.
§  Monitor adanya tanda dan gejala hipotermi/hipertermi.
§  Monitor kuat/lemahnya tekanan nadi.
§  Monitor irama dan frekuensi jantung.
§  Monitor bunyi jantung.
§  Monitor frekuensi dan irama nafas.
§  Identifikasi faktor penyebab perubahan tanda-tanda vital.
§  Monitor warna kulit, temperatur, dan kelembapan
§  Monitor sianosis sentral dan perifer

3
Resiko gangguan integritas kulit b/d fototerapi
a.    Integritas Jaringan : Membran Kulit dan Mukosa
b.     Penyembuhan Luka : Tujuan Primer
c.     Penyembuhan Luka : Tujuan Sekunder
Manajemen Cairan/Elektrolit
§  Timbang berat badan tiap hari
§  Beri cairan
§  Promosikan intake oral
§  Beri serat pada selang makan pasien untuk mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit selama diare
§  Pasang infus IV
§  Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
§  Pantau tanda dan gejala retensi cairan
§  Pantau tanda- tanda vital
§  Restribusi cairan
§  Kaji sclera,kulit untuk mencari indikasi kekurangan keseimbangan cairan dan elektrolit
§  Beri suplemen elektrolit
§  Pantau kehilangan cairan (seperti; pendarahan, muntah, takipneu)
§  Lakukan perkontrolan kehilangan cairan

Pengawasan pada Kulit
§  Hindari penggunaan alas kasur yang kasar
§  Bersihkan dengan sabun antibakteri jika diperlukan
§  Gunakan pakaian yang longgar
§  Taburkan bedak, jika diperlukan
§  Jaga kebersihan, kekeringan, alas tempat tidur
§  Gunakan antibiotik topical
§  Gunakan anti jamur
§  Dokumentasikan kerusakan kulit
§  Inspeksi kulit setiap hari untuk mengetahui resiko kerusakan kulit
Pengaturan Posisi
§  Posisikan untuk memberikan ventilasi/perfusi yang adekuat (good lung down), sesuai kebutuhan
§  Posisikan untuk meringankan dispnea (posisi semi fowler), sesuai kebutuhan
§  Tempatkan pasien pada tempat tidur yang sesuai
§  Gunakan tempat tidur yang kuat dan kokoh
§  Tempatkan pada posisi terapeutik
§  Posisi kesejajaran tubuh yang baik

Tidak ada komentar: