Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS BBLR APLIKASI NANDA, NOC, NIC



FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa            : Kelompok  II                     
Tanggal Pengkajian        : 28 / 08 / 2009  2009
Tempat praktek             ; RSUP Dr M Djamil  Padang.

A.DATA DASAR
     Nama bayi                : By. D
     Tanggal lahir /usia     : 27 / 08 / 2009 ( 10 jam )
     Jenis kelamin            : Laki - laki
     Anak ke                    : I
     Jumlah saudara         : -
     Ruang rawat             : Covis Irna D Anak
     Nomor MR                : 65 93 16
     Diagnosa Medik        : B B L R
     Tgl masuk Rs           : 27 / 09 / 2009
    

     Nama Ibu (umur)       : Ny. D  ( 32 th )
     Pekerjaan                 : Peg. Swasta
     Pendidikan                : S M T A
     Agama                     : I s l a m
     Golongan darah         : O

     Nama Ayah (umur)    : Tn. R ( 35 th )
     Pekerjaan                 : Peg. Swasta
     Pendidikan                : S M T A
     Agama                     : I s l a m
     Golongan darah         : A B
     Alamat                     : Tunggul hitam Padang


B.Keluhan utama ( alasan masuk Rumah Sakit,)
     Anak lahir dengan berat badan 1400 garam.
C. Riwayat Kehamilan  dan persalinan :
1.       Pre natal
a.       Status kehamilan                                         : direncanaka
b.       Kehamilan                                                   : Tidak cukup bulan ( 30 mggu ) 
c.       ANC (frekw, keteraturan)                              : Teratur, 1 x sebulan
d.       Pemakaian obat-obat selama hamil               : Tidak ada
e.       Komplikasi kehamilan / riwayat penyakit        : Tidak ada
f.        Riwayat merokok dan alkohol : Ibu riwayat perokok sejak gadis ( usia 16 th ) saat hamil
                                                  merokok tidak ada lagi, riwayat peminum alkcohol tidak ada
g.       Gizi/nutrisi selama hamil : Ibu mulai mau makan setelah kehamilan lewat 3 bulan. Ibu
                                       makan 3 x sehari dengan lauk pauk dan sayuran ditambah minum
                                       susu hamil 1 gelas sehari. Sebelum usia kehamilan 3 bulan ibu
                                       hanya   minum air hangat dan ditambah cemilan ringan seperti
                                       kerupuk – kerupuk balado
2.       Intra natal
a.       Jenis persalinan       : Spontan
b.       Lama kelahiran        : + pervaginam
Kala I                      : + 8 Jam 10 menit
Kala II                     : +  1 jam
Kala III                    : + 15 menit
Keadaan air ketuban       : Berwarna jernih
c.       Lilitan tali pusat       : Tidak ada lilitan tali pusat
d.       Letak placenta         : Sebelah kanan uterus dan tidak menutupi jalan lahir
e.       BB /PB/LK/LILA      : BB 1400 gr      / PB 39 cm        / LK 28 cm        / LILA 30 cm
f.        Ditolong oleh           : bidan

g.       Apgar Score            :

Penilaian

0

1

2
Nilai
1 menit I
5 menit I
Frekw jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Warna kulit
Reaksi thd cahaya
Tidak ada
Tidak
Lumpuh
Biru/pucat
Tidak bereaksi
< 100
Lambat
Fleksi
Agak biru
sedikit

>100
Menangis kuat
Gerakan
Merah muda
2
1
1
2
1
2
1
1
2
1

3.       Post natal
a.       Ibu
Ø  Perdarahan post partum       : + 500 cc
Ø  Kontraksi                            : Baik
Ø  Keadaan payudara               : puting susu : Bulat menonjol ke luar
                                            Kolostrum : Belum ada
b.       Bayi
Ø  Bugar / tidak                        :  kurang bugar             
Ø  Daya hisap dan reflek          : tidak  / belum ada
Ø  Keadaan vernik caseosa      : tidak ada
Ø  Perawatan tali pusat                        : Tali pusat masih segar dibungkus qaas steril
 D. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronik ataupun penyalit keturunan
Genogram :
 


    
D. Pemeriksaan Fisik :
1. Penampilan umum    
     a.BB                                    :1400 g                                     TB : 39 Cm
2.Tanda – tanda vital      :  S :35,5º C       N :124 x / menit           RR :   46 x / menit
3. Kulit
     a. Warna                   : Cianosis dan ikterik tidak ada
     b. Vernik caseosa     : Tidak ada
c. Lanugo tidak ada, edem sekitar mata, wajah, kaki, tangan, skrotum tidak edema.
d.     turgor : lambat
4. Kepala                     
a. Fontanel anterior : Tegas dan datar (0,5 cm )
b. Fontanel posterior : Fontanel tampak melebar dan penonjolan fontanel
c. Lingkar kepala : 28 Cm
5. Mata
     a. Simetris kiri dan kanan                               b. Sekresi : tidak ada
     c. Purulen                 : tidak ada
     d. Reflek kornea        : belum bisa dikaji                      e.Reflek pupil : belum bisa dikaji
     f. Reflek mengedip    : belum bisa dikaji                      g. kelopak mata tertutup
     h. Jaundice               : ada / tidak                               i. Warna konjungtiva tidak bisa dikaji
     k. Sklera                   :belum bisa dikaji                       l. Gerakan bola mata : tidak bisa dikaji
    
6.  Hidung
     a. Bentuk                  : Normal dan tidak ada kelainan
     b. Simetris                : simetris kiri dan kanan
     c. Cuping hidung       : ada
     d. Septum                 : tak ada kelainan
     e. Reflek glabelar      : ………………………………………………………………………………………………
     f. Concha nasalis      : tak ada kelainan
     g. Sekresi / bersin     : ( + ) / ada sekresi
7. Mulut dan tenggorokan
     a. Bentuk mulut dan bibir       : bibir utuh dan berbentuk simetris
     b. Saliva       : sedikit                                                             c . Palatum :ada dan tidak ada kelainan
     d. Uvula didmidline: di garis tengah                                         d. Sucking reflek : …………………………
     e. Reflek Gab saliva  : …………………………………………….  e. Reflek batuk : …………………………..
     g. Warna bibir :merah muda                                                    h. Lidah tidak ada kelainan
     i. Gigi : belum ada                                                                 j. Natal leeth : bengkak / tidak
     k. Rooming reflek      : ……………………………………….        l. Ektrusion reflek : ………………………..
     m. Youn       : ………………………………………………………………………………………………………..
8. Telinga                    
     a. Bentuk/posisi        : simetris kiri dan kanan                                    b. Refflek starle : ………………………….
     c. Fleksibilitas vina : ………………………………………..          d. Skresi/cairan tidak ada
9. Leher
     a. Tonik neck reflek : lemah                                                   b. Neck righting reflek : …………..……..
10. Thorak       
     Paru
     Bentuk dada: …………………………………………………..        Retraksi :…………………………………..
     Jenis pernafasan       : abdominal                                           Irama : tidak teratur
     Respirasi : …………………………………
     Kecepatan : …………………………………………………….       Kedalaman : dangkal
     Suara nafas : ……………………………………………………     
     Jantung      
     Apex : Ada Massa / pembengkakan : tidak adanya massa ataupun pembengkakan
    
11. Abdomen
     Bentuk                     : ………………………………………….     Simetris : …………………………………...
     Pembesaran             : ………………………………………….     Warna kulit : ……………………………….
     Hepar                       : ………………………………………..       Lien: ………………………………………..
     Ginjal                       : ………………………………………..       Umbilical cord : ……………………………
     : Bising usus…………………              (N : 3 – 15 x I )
12. Genitalia                
      Perempuan             
     Labia dan klitoris       : ………………………………………………………………………………………………
                                    ………………………………………………………………………………………………..
     Vernik caseosa antara labia   : …………………………….         Infeksi / Iritasi : ……………………………
     Proses Urine 24 jam I lancer / tidak
      Laki-laki                  
     Testis/Skrotum, penis            : ……………………………………………………………………………………
     Reflek klemaster       : ……………………………………………………………………………………………..
     Hernia                      : ……………………………………………………………………………………………..
     Proses Urine 24 jam I lancer / tidak
13. Rectum
     a. Lubang anus         :  ada / tidak
     b. Meconium 24 jam I ada / tidak
     c. Kulit bokong          :  kemerahan / tidak                   d. Reflek Anal   : ………………………………….
14. Ekstremita
     Kelengkapan : …………………………………………      Simetris : …………………………………………….
     Fesfarus / Fesfagus : …………………………………..   Pergerakan : aktif / pasif……………………………
     Sianosis : ………………………………………………..    Reflek  babynski …………………………………….
     Grasp : …………………………….       Morro …………………………      Startle …………………………….
F. kebutuhan dasar
      ASI Eksklusif / Pasi : …………………Lama tidur : …………………Aktifitas : ……………………………..
G. Riwayat  Immunisasi pada ibu :  TT hamil; ……………………..      TT Catin : …………………….
     PEMERIKSAAN TUMBANG
     1. Motorik Kasar                    : …………………………………………………………………………………….
     2. Motorik halus                    : …………………………………………………………………………………….
     3. Bahasa                             : …………………………………………………………………………………….
H. DATA PSIKOLOGIS :  ……………………………………………………………………………………………............. .. DATA SOSIAL EKONOMI : …………………………………………………………………………………………………. …
J. LINGKUNGAN HIDUP : ……………………………………………………………………………………………...............
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG           
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................
TERAPI TANG DIBERIKAN :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                                                                                                            Padang ,                /09 /09

                                                                                                           
                                                                                                            Dewi Puspita. S. Kep

Tidak ada komentar: