Nama Mahasiswa :
No BP :
Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal klien masuk
RS : No
RM :
I.
IDENTITAS DATA
Nama Anak : BB/TB :
Tempat tanggal
lahir/usia :
Pendidikan Anak : Anak Ke :
Nama Ayah : Nama
Ibu :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :
Dx Medis :
II.
KELUHAN UTAMA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal :
|
|
|
|
2. Intranatal :
|
|
|
|
3. Postnatal :
|
|
|
|
IV.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang
diderita sebelumnya :
|
|
|
|
2. Pernah dirawat
di RS :
|
|
|
|
3. Obat-obatan yang pernah
digunakan :
|
|
|
|
4. Alergi :
|
|
|
|
5. Kecelakaan :
|
|
|
|
6. Riwayat
Imunisasi :
|
|
|
|
V.
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VI.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
|
|
|
|
Genogram :
VII.
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Kemandirian dan Bergaul :
|
|
2. Motorik Kasar :
|
|
3. Motorik Halus :
|
|
4. Kognitif dan Bahasa :
|
|
5. Psikososial :
|
|
6. Lain-Lain :
|
|
VIII.
RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh klien :
|
|
2. Hubungan dengan anggota
keluarga :
|
|
3. Hubungan dengan teman sebaya :
|
|
4. Pembawaan secara umum :
|
|
5. Lingkungan rumah :
|
|
IX.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. TB/BB :
3. Kepala :
a. Lingkar Kepala :
b. Rambut : Kebersihan : Warna
: Tekstur :
Distribusi rambut : Kuat/mudah
tercabut :
4. Mata : Simetris :
Sklera :
Konjungtiva :
Palpebra :
Pupil : Ukuran : Bentuk : Reaksi
Cahaya :
5. Telinga : Simetris : Serumen : Pendengaran
:
6. Hidung : Septum simetris : Sekret : Polip
:
7. Mulut : Kebersihan : Warna Bibir: Kelembapan :
a.
Lidah :
b.
Gigi :
8. Leher
a. Kelenjer Getah Bening :
b. Kelenjer Tiroid :
c. JVP :
9. Dada
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
10. Jantung
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Auskultasi :
11. Paru-paru
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
12. Perut
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
13. Punggung : Bentuk :
14. Ekstremitas : Kekuatan dan tonus otot
Refleks-Refleks
a. Atas :
b. Bawah :
15. Genitalia :
16. Kulit : Warna : Turgor :
Integritas : Elastisitas :
X.
PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG
DDST
Status Nutrisi
XI.
PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
|
|
|
|
|
|
XII.
PEMERIKSAAN SPIRITUAL
|
|
|
|
|
|
XIII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Rontgen :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Lain-lain :
|
|
|
|
|
|
XIV.
KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI
|
No
|
Jenis kebutuhan
|
Dirumah/Sebelum Sakit
|
Di Rumah Sakit
|
|
1
|
Makan
|
|
|
|
2
|
Minum
|
|
|
|
3
|
Tidur
|
|
|
|
4
|
Mandi
|
|
|
|
5
|
Eliminasi
|
|
|
|
6
|
Bermain
|
|
|
XV.
RINGKASAN RIWAYAT KESEHATAN
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar