FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

I.                   Identitas Bayi/keluarga

a.       Nama Bayi                  :

b.      Tanggal masuk            :                                   No.RM :

c.       Jenis Kelamin              :

d.      Tgl lahir/usia                :

e.       BB/PB                         :

f.       Apgar Score                :

g.      Jenis kelamin               :

h.      Anak ke                       :

i.        Nama ayah                  :

j.        Pekerjaan                     :

k.      Pendidikan                  :                      

l.        Nama ibu                     :

m.    Pekerjaan                     :

n.      Pendidikan                  :                      

o.      Alamat                                    :

p.      Diagnosa Medis          :

II.                Pengkajian Neonatus

1. Reflek

Moro  (     )            Menggenggam (     )                Mengisap (     )

2. Tonus/aktifitas

Aktif (     )             Tenang (     )                Letargi (      )               Kejang (      )

Menangis: keras (     )                    Lemah (     )

                  Melengking (      )        Sulit menangis (     )

3. Kepala/leher

a. Fontanel anterior           : lunak (     )     tegas (     )       datar (     )

                                            menonjol (     )                       cekung (      )

b. Sutura Sagitalis             : tepat (     )      terpisah (     )   menjauh (     )

c. Gambaran wajah           : Simetris (     )             asimetris (      )

d. Molding                                    : caput succedanum (     )        Cephalotoma (     )

4. Mata      :

Bersih (      )                      sekresi (     )

5. THT

a. Telinga: normal (     )     abnormal (     )

b. Hidung : normal (     )   abnormal (      )

6. Abdomen

a. Lunak (     )        tegas (     )       datar (     )       kembang (     )

b. Lingkar Perut :............... cm

c. Liver : < 2 cm (     )                   > 2cm (     )

7. Toraks

a. Simetris (     )                             asimetris (     )

b. Klavikula normal (     )              abnormal (     )

8. Paru-paru

a. Suara nafas kanan-kiri sama (      )                    Tidak sama (     )

b Bunyi nafas disemua lapang paru terdengar (     )         tidak terdengar (     )

                                                                  menurun (      )

c. Suara nafas : Bersih (     )          Ronchi (     )   

                              Rales (      )      sekresi (      )

d. Respirasi : spontan (      )          alat bantu (      )

9. Jantung

a. Bunyi normal (     )                    Frekuensi :

b. Murmur (     )

c. Waktu pengisian kapiler :

10. Ekstremitas

a. Gerakan bebas (     )      ROM terbatas (     )     Tidak terkaji (    )

Nadi perifer	Keras	Lemah	Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

11. Umbilikus

Normal (     )          Abnormal (     )            Inflamasi (     )             Drainase (     )

Jumlah pembuluh darah :

Ekstremitas atas    : Normal (     )              Abnormal (    )

                              Sebutkan :

Ekstremitas bawah: Normal (     )             Abnormal (     )

                              Sebutkan :

Panggul                 :Normal (     )               Abnormal (    )             Tak terkaji(   )

12. Genital

Perempuan Normal (    )    Laki-laki normal (     )             Abnormal (    )

13. Anus paten (     )                     Imperforata (     )

14. Kulit

a. Warna : Pink (     )         pucat (     )       jaundice (     )

                  sianosis pada kuku (     )          sirkumoral (       )

                  periorbital (      )          seluruh tubuh (      )

b. Kemerahan (rash) (        )

c. Tanda lahir :

15. Suhu

a. Lingkungan :

inkubator (      )     boks terbuka (      )      pengaturan suhu (      )

b. Suhu kulit :

                       

III.             Riwayat Prenatal (ANC)

1.      Jumlah kunjungan    :

2.      Bidan/dokter                        :

3.      Pend-kes yang didapat        :

4.      HPHT                                   :

5.      Kenaikan BB selama hamil :

6.      Komplikasi Hamil                :

7.      Komlikasi Obat                    :

8.      Obat-obatan yang didapat   :

9.      Pengobatan yang didapat    :

10.  Riwayat hospitalisasi           :

11.  Golongan darah ibu             :

12.  Kehamilan direncanakan/tidak :

IV.             Pemeriksaan Kehamilan

1.      Rubella         :

2.      Hepatitis       :

3.      GO               :

4.      Herpes          :

5.      HIV              :

6.      Sebutkan      :

V.                Riwayat Persalinan

1.      Awal persalinan                   :

2.      Lama persalinan                   :

3.      Komplikasi persalinan          :

4.      Terapi yang diberikan                                  :

-          Jenis dan jumlah                                  :                                  

-          Lama pemberian                                  :

5.      Lama antara ruptur vagina dan saat partus  :

6.      Jumlah air ketuban                                       :

7.      Anestesi yang diberikan                               :

8.      Ada/tidak mekonium                                   :

VI.             Catatan Monitoring Fetus

1.      Indikasi dilakukan monitoring         :

2.      Monitoring Internal/eksternal          :

3.      Pola FHR (Fetal Heart Rate)           :

4.      Analisa gas darah                             :

VII.          Riwayat Kelahiran

1.      Lama Kala II            :

2.      Cara melahirkan       :Pervaginam                (       )

Bantuan forcep/vacum (      )

Caesar                         (       )

3.      Tempat melahirkan   :RS/RSB         (      )

Rumah             (      )

Tempat lain     (      )

4.      Anestesi yang didapat:

5.      Obat-obatan             :

6.      Pola FHR Kala II     :

7.      Presentasi                 :Distosia bahu (     )

Compound      (      )

VIII.       Riwayat Postnatal            

1. Usaha nafas dengan bantuan (       )                  tanpa bantuan (      )

2. Apgar score 5 menit I   (      )                            5 menit ke-2  (      )

3. Kebutuhan resusitasi :

- Jenis :

-Lama :

4. Adanya trauma lahir     : (      )

5. Adanya narkosis           : (      )

6. Keluarnya urin              : (      )

7. Prosedur yang dilakuka            n:

      - Aspirasi gaster          : (     )

      - Suction                      : (     )

      - Lain-lain                    : (     )

IX.             Riwayat Sosial

1.      Struktur Keluarga

2.      Budaya :

Suku                   : .............................

Agama                : .............................

Bahasa Utama    :.............................

3.      Perencanaan makanan bayi :

4.      Problem sosial yang penting :

-          Perbedaan bahasa                                            (      )

-          Kurangnya sistem pendukung sosial               (      )

-          Riwayat penyalahgunaan zat adikti                (      )

-          Lingkungan rumah yang kurang memadai      (      )

-          Keuangan                                                        (      )

-          Lain-lain                                                          (       )

                 

5.      Hubungan orangtua dan bayi

IBU	TINGKAH LAKU	AYAH
	Menyentuh
	Memeluk
	Berbicara
	Berkunjung
	Memanggil  nama
	Kontak mata

a.       Orang terdekat yang dapat dihubungi         :

b.      Orang tua berespon terhadap penyaki         :

Ya (      )       Tidak (      )

Respon :

c.       Orang tua berespon terhadap hospitalisasi   :

Ya (      )       Tidak (     )

Respon :

d.      Anak yang lain                                             :

No	Nama anak	Jenis kelamin	Riwayat persalianan	Jenis imunisasi

e.       Data tambahan                                             :

Reflek-reflek pada bayi :

-          Rooting

-          Suching

-          Ekstrusion

-          Kremastrik

-          Babinski

-          Glabellar

-          Dll