Asuhan Keperawatan Leukemia

No.	Diagnosa (NANDA)	Kriteria Hasil (NOC)	Intervensi (NIC)
	Resiko infeksi b.d penurunan sistem kekebalan tubuh	Status imun Klien diharapkan mampu: ·         Tidak adanya infeksi berulang ·         Tidak adanya tumor ·         Status pencernaan dari skala yang diharapkan ·         Status pernapasan dari skala yang diharapkan ·         Berat badan dalam batas normal ·         Suhu tubuh normal ·         Tidak adanya kelelahan secara terus menerus ·         Jumlah sel darah putih dalam batas normal Status nitrusi Klien diharapkan mampu menormalkan: ·         Pemasukan nutrisi ·         Pemasukan makanan dan cairan ·         Energi ·         Masa tubuh ·         Berat badan	Manajemen lingkungan Intervensi yang dilakukan : ·         Ciptakan lingkungan yang aman untuk pasien. ·         Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan tingkat fisik, dan fungsi kognitif dan pengalaman masa lalu. ·         Hindari lingkungan yang berbahaya (ex : permadani lepas dan kecil, perabotan rumah yang dapat dipindah-pindahkan). ·         Hindari objek yang berbahaya dari lingkungan. ·         Usaha perlindungan dengan pinggir jeruji/pinggir lapisan jeruji, dengan tepat. ·         Dampingi pasien selama aktivitas di luar bangsal. ·         Atur tinggi rendahnya tempat tidur. ·         Sediakan peralatan yang adaptif (ex : tangga yang dapat disandarkan dan susuran tangan), dengan tepat. ·         Tempatkan furniture dalam ruangan dengan susunan yang tepat. ·         Sediakan tabung panjang untuk membuat gerakan lebih leluasa. ·         Tempatkan objek yang digunakan dalam batas jangkauan. ·         Sediakan kamar untuk 1 orang. ·         Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman. ·         Sediakan tempat tidur yang kokoh/kuat. ·         Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam kondisi yang mudah dijangkau. ·         Kurangi rangsangan dari lingkungan. ·         Hindari pencahayaan yang tidak penting, sirkulasi udara, keadaan yang terlalu panas, ataupun dingin. ·         Atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan pasien, jika suhu tubuhnya berubah. ·         Kontrol/cegah bising yang berlebihan, bila memungkinkan. ·         Kontrol pencahayaan untuk manfaat terapeutik. ·         Batasi jumlah pengunjung. ·         Batasi kunjungan secara personal kepada pasien, keluarga, kebutuhan penting lainnya. ·         Lakukan rutinitas sehari-hari sesuai kebutuhan pasien. Manajemen nutrisi Intervensi yang dilakukan : ·         Tanyakan apakah pasien mempunyai alergi terhadap makanan. ·         Pastikan makanan kesukaan pasien. ·         Dorong kenaikan pemasukan zat besi makanan, dengan tepat. ·         Dorong kenaikan pemasukan protein, zat besi, vitamin C, dengan tepat. ·         Berikan pasien dengan protein tinggi, kalori tinggi, nutrisi makanan cemilan dan minuman itu bisa dengan mudah mengonsumsi denagn tepat. ·         Ajarkan pasien bagaimana menafkahkan buku harian makanan, sesuai dengan kebutuhan. ·         Kontrol catatan pemasukan untuk kandungan nutrisi dan kalori.
2.	Resiko perdarahan b.d trombositopenia	Pembekuan darah Klien diharapkan mampu menormalkan : ·         Gumpalan pembentukan ·         Waktu protrombin ·         Hb ·         Perdarahan ·         Memar ·         Petechiae	Pencegahan perdarahan Intervensi yang dilakukan : ·         Monitor kemungkinan terjadinya perdarahan pada pasien ·         Catat kadar HB dan Ht setelah pasien mengalami kehilangan banyak darah ·         Pantau gejala dan tanda timbulnya perdarahan yang berkelanjutan 9cek sekresi pasien baik yang terlihat maupun yang tidak disadari perawat) ·         Pantau factor koagulasi, termasuk protrombin (Pt), waktu paruh tromboplastin (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin, dan kadar platelet dalam darah) ·         Pantau tanda-tanda vital, osmotic, termasuk TD ·         Atur pasien agar pasien tetap bed rest juka masih ada indikasi pendarahan ·         Atur kepatenan/ kualitas produk / alat yang berhubungan dengan perdarahan ·         Lindungai pasien dari hal-hal yang menimbulkan trauma dan bias menimbulkan perdarahan ·         Jangan lakukan injeksi ·         Gunakan sikat gigi yang lembut untuk perawatan oral pasien ·         Gunakan alat ukur elektrik yang memiliki pinggiran tepi saat pasien mencukur ·         Hindari tindakan invasive ·         Cegah memasukkan sesuatu kedalam lubang daerah yang mengalami perdarahan ·         Hindari pengukuran suhu secar rectal ·         Jauhkan alat-alat berat disekitar pasien ·         Instruksikan pasien untuk menghindari/ menjauhi aspirasi atau anti koagulan yang lain ·         Instruksikan pasien untuk menghindar aspirin/ antikoagulan yang lain ·         Instruksikan pasien untuk emngkonsumsi makanan yang mengandung vit K ·         Cegah terjadi konstipasi ·         Ajarkan pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-gejala terjadinya perdarahan dan tindakan pertama untuk penanganan selama perdarahan berlangsung
3.	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum (anemia)	Toleransi aktivitas Klien diharapkan mampu untuk menormalkan: ·         Saturasi oksigen ketika beraktivitas ·         Denyut nadi ketika beraktivitas ·         Laju pernapasan ketika beraktivitas ·         Tekanan darah sistolik ·         Tekanan darah diastolic ·         Pemeriksaan EKG ·         Warna kulit ·         Kekuatan tubuh atas ·         Kekuatan tubuh bawah Daya tahan Klien diharapkan mampu untuk menormalkan: ·         Kinerja dari rutinitas ·         Aktivitas ·         Konsentrasi ·         Kepulihan energy setelah beraktivitas ·         Tingkat oksigen darah Tingkat kegelisahan Klien diharapkan mampu untuk menormalkan: ·         Nyeri ·         Cemas ·         Mengerang ·         Stress ·         Takut ·         Kegelisahan ·         Nyeri otot ·         Meringis ·         Sesak nafas ·         Mual ·         Muntah	Terapi aktivitas Intervensi yang dilakukan: ·         Kolaborasi dengan terapis dalam merncanakan dan memonitor program aktivitas ·         Tingkatkan komitmen pasien dalam beraktivitas ·         Bantu mengekplorasi aktivitas yang bemanfaat bagi pasien ·         Bantu mengidentifikasi sumberdaya yang dimiliki dalam beraktivitas ·         Bantu pasien/keluarga dalam beradaptasi dengan lingkungan ·         Bantu menyusun aktivitas fisik ·         Pastikan lingkungan aman untuk pergerakan otot ·         Jelaskan aktivitas motorik untuk meningkatkan tonus otot ·         Berikan reinforcemen positif selama beraktivitas ·          Monitor respon emosional, fisik, sosial dan spiritual Manajemen energy Intervensi  yang dilakukan ·         Tentukan pembatasan aktivitas fisik pasien ·         Jelaskan tanda yang menyebabkan kelemahan ·         Jelaskan penyebab kelemahan ·         Jelaskan apa dan bagaimana aktivitas yang dibutuhkan untuk membangun energi ·         Monitor intake nutrisi yang adekuat ·         Monitor respon kardiorespirasi selama aktivitas ·         Monitor pola tidur ·         Monitor lokasi ketidaknyamanan/nyeri ·         Batasi stimulus lingkungan ·         Anjurkan bedrest ·         Lakukan ROM aktif/pasif ·         Bantu pasien membuat jadwal istirahat ·         Monitor efek obat stimulan dan depresan ·         Monitor respon oksigenasi pasien
4.	Nyeri b.d agen cedera biologis (efek fisiologis dari leukemia)	Tingkat Kecemasan : Klien diharapkan mampu untuk : ·         Menghindari perasaan gelisah. ·         Menghindari serangan panik ·         Menghindari Rasa cemas yang berlebihan. ·         Mengontrol tekanan darah. ·         Mengontrol peningkatan denyut nadi. ·         Mengontrol peningkatan jumlah pernafasan. ·         Menghindari hal-hal yang bisa mengganggu tidur. Tingkatan nyeri Klien diharapkan mampu untuk: ·         Mengendalikan rasa nyeri. ·         Mengontrol diri dari kehilangan nafsu makan.	Mengurangi rasa cemas: Intervensi yang dilakukan: ·         Tenangkan klien dan melakukan pendekatan. ·         Kaji perspektif situasi stress klien. ·         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, terapi, dan prognosis. ·         Bantu pasien untuk untuk meminimalisir rasa cemas yang timbul. ·         Kaji tanda-tanda kecemasan baik secara verbal maupun non verbal. Menajemen nyeri Intervensi yang dilakukan: ·         Ajarkan klien tentang bagaimana cara mengontrol rasa nyeri. ·         Ajarkan klien teknik-teknik relaksasi. ·         Ajarkan klien bagaimana cara menghindari diri dari rasa cemas.
5.	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologi (anoreksia)	Status Nutrisi Klien diharapkan mampu untuk menormalkan: ·         Pemasukan nutrisi ·         Pemasukan makanan ·         Pemasukan cairan ·         Energy ·         Berat badan ·         Tonus otot ·         Hidrasi Nafsu makan Klien diharapkan mampu untuk menormalkan: ·         Menyeimbangkan nafsu makan ·         Menyeimbangkan Pasokan cairan tubuh ·         Menyeimbangkan Pasokan nutrisi tubuh Weight gain behavior : Klien diharapkan mampu : ·         Mengidentifikasi penyebab kehilangan berat badan ·         Memilih sebuah target sehat berat badan. ·         Mengidentifikasi pemasukan kalori ·         Memilihara suplai nutrisi makanan dan minuman yg adekuat ·         Meningkatkan nafsu makan	Mengontrol nafsu makan: Intervensi yang dilakukuan: ·         Anjurkan asupan kalori yang sesuai dengan kebutuhan dan gaya hidup. ·         Kontrol asupan nutrisi dan kalori. ·         Anjurkan kepada klien untuk mengkonsumsi nutrisi yang cukup. Pengontrolan nutrisi Intervensi yang dilakukuan: ·         Tanyakan apakah pasien mempunyai alergi terhadap makanan ·         Tentukan makanan pilihan pasien ·         Tentukan jumlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk memenuhi nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika diperlukan ·         Tunjukkan intake kalori yang tepat sesuai tipe tubuh dan gaya hidup ·         Timbang berat badan pasien pad jarak waktu yang tepat Terapi Nutrisi Intervensi yang dilakukan : ·         Monitor pemasukan cairan dan makanan dan menghitung pemasukan kalori sehari-hari ·         Bantu pasien membentuk posisi duduk yang benar sebelum makan ·         Ajarkan pasien dan kelurga tentang memilih makanan
6.	Kerusakan integritas kulit b.d zat kimia (kemoterapi, radioterapi)	Intregitas jaringan : kulit dan membran mukosa Klien diharapkan mampu menormalkan : ·         Temperatur ·         Sensasi ·         Elastisitas ·         Pigmentasi ·         Warna ·         Ketebalan ·         Jaringan bebas lesi.	Pengawasan kulit Intervensi yang dilakukan: ·         Amati warna kulit, kehangatan (suhu), bengkak, getaran, tekstur kulit, udem. ·         Pantau area yang tidak berwarna dan memar kulit serta membran mukosa. ·         Pantau kelainan kekeringan dan kelembaban kulit. ·         Catat perubahan kulit atau membran mukosa. ·         Periksa keketatan pakaian. ·         Pantau warna kulit. ·         Pantau suhu kulit. ·         Instruksikan anggota keluarga / pemberi perawatan tentang tanda – tanda dari kerusakan kulit.