LAPORAN KASUS STEMI DI RUANGAN CVCU




Nama pasien                : Tn.S
Diagnosa medis           : STEMI
Umur pasien                :58 Tahun
Pekerjaan                     : petani
Alamat pasien               : LubukBasung
Tanggal pengkajian     : 18 MEI 2015

1.      Pengkajian primer

Airway
-          jalan napas paten, tidak ada keluar darah dari mulut, hidung dan telinga
-          tidak ada benda asing dijalan napas
-          tidak ada bunyi napas tambahan
-          gurgling dan  stridor tidak ada

Breathing
-          Frekuensi pernafasan 26 x/i
-          Pasien sesak napas
-          Penggunaan otot bantu napas ada
-          Retraksi dinding dada ada
-          Klien terpasang O2 binasal 4L
-          Saturasi O2  98%

Circulation
-          Tekanan Darah 160 / 100 mmHg
-          HR86 x/i
-          Suhu 37,1 o C
-          Irama nadi tidak teratur, lambat, dan lemah
-          Sianosis tidak ada
-          Akral teraba hangat
-          Warnakulit normal
-          CRT < 3 detik

Disability
-          GCS 15 (E4V5M6) 
-          Kesadaran Compos Mentis
-          Pupil isokor
-          P: klien mengatakan nyeri secara tiba-tiba setelah makan
Q: klien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti dihimpit benda berat
R: klien mengatakan nyeri terasa pada dadi kiri, dan kemudian menjalar  ke tangan kiri
S: klien mengatakan nyeri tidak berkurang dengan istirahat
T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
-          Skala nyeri 6

Eksposure
-          . Tidak ada luka
-          . Tidak ada jejas
-          . Hasil ekg yaitu Sinus Rhythm, ST-Elevasi di V1 V2 V3

2.      Diagnosa keperawatan
No
Problem
Etiology
Symptom
1






2








3
Pola napas tidak efektif





Penurunan curah jantung







Nyeri Akut b/d Agenciderafisik
Kelelahan otot-otot pernafasan





Iskemia ventrikuler








Agen-agen yang menyebabkan cidera fisik
-          Retraksi dinding dada
-          RR 26x/i
-          Klien tampak sesak
-          klien terpasang O2 binasal 5L
-          klien mengeluh nyeri dada

-          Tekanan darah 190/100 mmhg
-          HR 57x/i
-          Nadi tidak teratur, lambat dan kuat
-          Klien tampak memegang dada
-          Klien tampak sesak napas

-          Klien mengeluh nyeri dada sejak ±6 jam yang lalu
-          Klien mengatakan nyeri terasa seperti panas dan dihimpit
-          Klien mengatakan nyeri pada dada kiri dan kemudian menjalar ke tangan kiri
-          Klien mengatakan nyeri tidak berkurang dengan istirahat
-          Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
-          Klien tampak meringis dan memegangi dadanya
-          Skala nyeri 6








3.      Rencana tindakan keperawatan
No
Diagnosa keperawatan
NOC
NIC
1






2













3
Pola napas tidak efektif b.d kelelahan otot-otot respirasi


Penurunan curah jantung b.d iskemia ventrikuler










Nyeri b.d agencidera fisik
Management Airway





Regulasi hemodinamik












-Pain level
-Pain control
-Confort level
-          Pantau adanya pucat atau sianosis
-          Catat kecepatan dan  irama respirasi
-          Atur posisi semifowler
-          Berikan terapi O2 binasal 5L
-          Ajarkan teknik nafas dalam
-          Pantau TTV

-          Kaji dan dokumentasi tekanan darah, adanya sianosis, ststus pernafasan
-          Pantau waktu pengisian kapiler, suhu serta ekstremitas
-          Evaluasi nyeri dada
-          Pantau asupan dan haluaran
-          Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan awal napas pendek, nyeri, palpitasi atau pusing
-          Pantau  TTV klien
-          Catat adanya disritmia jantung
-          Kolaborasi dalam pemberian terapi

-          Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi , karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas , intensitas, keparahan nyeri dan faktor presipitasinya.
-          Observasi isyarat ketiaknyamanan non verbal
-          Ajarkan teknik relaksasinapas dalam
-          Berikan terapi O2 binasal sesuai kebutuhan
-          Posisikan pasien semifowler
-          Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai order

4.      Tindakan keperawatan yang dilakukan
No.
No/Dx
Hari/tgl/
jam
Implementasi
Waktu /jam
Evaluasi
Tanda tangan
1

















2
































3
1

















2
































3
Senin/
18 mei 15
12.15 wib















Senin/
18 mei 2015
12.20





























Senin,
18 mei 2015


-          Mengobservasi pergerakan dinding dada
-          Mengatur posisi semifowler
-          Memberikan terapi O2 binasal 4l/i
-          Menghitung frekuensi napas
-          Memantau kecepatan dan irama respirasi




-      Mengkaji dan dokumentasi tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan
-      memantau waktu pengisian kapiler, suhu serta ekstremitas
-      memantau asupan dan haluaran
-      mengkaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan awal napas pendek, nyeri, palpitasi atau pusing
-      memantau  TTV klien
-      melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi (pemberian obat dibawah lidah 4 tablet dan pemberian cedocard 50 cc iv)

-     mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, keparahan nyeri dan faktor presipitasinya.
-     mengobservasi isyarat ketiaknyamanan non verbal
-     mengajarkan teknik relaksasinapas dalam
-     memberikan terapi O2 binasal 4lpm
-     mengatur posisi semifowler
-     mengkolaborasi dalam pemberian obat (obat dibawah lidah 4 tablet dan pemberian cedocard 50 cc iv)
14:05 wib
















14.10




































14.15 wib
S: klien mengatakan napasnya masih sesak namun sudah berkurang
O:
-    Klien tampak sesak napas
-    RR 26 x/i
-    Nadi 86x/i
-    Retraksi dinding dada (+)
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan kepala masih pusing namun sudah berkurang dan dadanyamasih terasa nyeri dan sesak terutama dada sebelah kiri
O :
-   Klien tampak sesak, gelisah
-   Klien tampak memegang dada kiri
-   RR 26x/i
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan












S: klien mengatakan dada masih terasa nyeri
O:
-   Klien tampak meringis
-   Klien tampak memegangi dadanya
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan





5.      Pengkajian sekunder
a.       Riwayat kesehatan
a)      RiwayatKesehatanSekarang (RKS)
PBM IGD kirimandari RSUD LubukBasungdengankeluhannyeri yang dirasakanberat di tengah dada, menjalarkepunggung, keringatdinginada, durasi> 20 menitdantidakhilangdenganistirahat.Pasienmengeluhkansesaknafas, sesakbertambahsaatberaktivitas, pasientampaklemah.
b)      Riwayat kesehatan dahulu
Pasienpernahdirawatdengankeluhan yang sama di RSUD LubukBasung. PasienmempunyairiwayatHipertensi.
c)      Riwayat kesehatan keluarga
Keluargapasienmengatakan tidakadaanggotakeluarganya yang menderitapenyakit yang samadenganpenyakitpasiensaatini. Keluargapasienjugamengatakantidakadakeluarganya yang menderitapenyakitHipertensi, DM, danAsma.

b.      Tanda-Tanda Vital
TD                   : 160/ 100 mmhg
Nadi                :86 x/i
Suhu                : 37,1 oC
RR                   : 26x/i


c.       Pemeriksaan fisik
a)      Kepala
-          Inspeksi : kepala normoches, tidak ada lesi, oedema, rambut itam dan sedikit beruban, rambut lurus dan bersih serta tidak mudah dicabut.
-          Palpasi : nyeri tekan tidak ada

b)      Mata
-          Fungsi penglihatan :baik
-          Pupil : isokor
-          Konjungtiva :tidak anemis
-          Sklera: tidak ikterik

c)      Hidung
-          Inspeksi: tidak ada tampak keluar cairan dari hidung dan penciuman baik dan tampak terpasang O2 binasal 5L
d)     Telinga
-          Telinga simetris kiri dan kanan , Tidak ada keluar cairan dari telinga
e)      Mulut
-          Mulut dan lidah bersih, ada caries dentis , mukosa bibir tampak kering
f)       Leher
-          Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening
g)      Thorax
-          Inspeksi: lesi tidak ada, perdarahan tidak ada, tampak retraksi dinding dada
-          Palpasi: fremitus kiri dan kanan, nyeri tekan (+)
-          Perkusi: sonor
-          Auskultasi: vesikuler, wheezing dan ronki tidak ada
h)      Jantung
-          Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
-          Palpasi: ictus cirdis teraba 2 jari pada RIC V L MCS
-          Perkusi: batas jantung normal
-          Auskultrasi: irama reguler, bising jantung (-)
i)        Abdomen
-          Inspeksi: lesi dan perdarahan tidak ada, perut tidak membuncit
-          Palpasi : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
-          Perkusi:tympani
-          Auskultasi : BU(+)
j)        Ekstremitas
-          Terpasang infus pada tangan kanan yaitu IVFD RL 12 jam /kolf dan cedocard 50 cc pada Syiring Pum
-          Kekuatan otot : 555  555
         555  555

k)      Integumen
-          Inspeksi: tidak ada lesi, perdaraha dan udem
-          Palpasi: akral teraba hangat, CRT <3 detik, sianosis(-), turgor kulit baik.
l)        Pemeriksaan penunjang
-          Pemeriksaan diagnostik : EKG dan Rontgen
-          Laboratorium
Tangal 18 mei 2015
-          Hb                               : 16,4 g/dl
-          leukosit                                    : 10.100 /mm
-          hematokrit                               : 47%
-          Pt                                             : 9,6 detik
-          Aptt                                         : 38,5 detik
-          INR                                         : 0,9
-          Guladarah sewaktu                 : 112 mg/dl
-          ureum darah                            : 25 mg/dl
-          kreatinin darah                        :1,2 mg/dl
-          natrium                                    :136 mmol/l
-          kalium                                     : 4,6 mmol/l
-          klorida serum                          : 103 mmol/l
-          Ckmb                                      : 31 u/i
-          Hbs Ag                                    : non reaktif

6.      Diagnosa keperawatan
a.       Penurunancurahjantungb.dperubahan afterload.
-          NOC : keefektifanpompajantung
-          NIC   : Manajement Syok
-          Mengauskultasibunyitambahanpadajantungparu
-          Mempertahankankeseimbangancairan
-          Mencatatadanyapenurunancurahjantung

7.      Evaluasi Tindakan
S:  - Pasienmengatakannafasnyamasihsesak
O:  - RR 26 x/i
-  EKG : ST Elevasi di V1, V2, V3
A:  masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkandiruangan, pasien dipindahkan ke ruangan CVCU

Tidak ada komentar: