Aplikasi Merah Putih

Assalamualaikum.
dalam rangka memeriahkan hari kemerdekaan Indonesia, telah hadir aplikasi merah putih terbaru untuk mendapatkan pulsa gratis. Sudah terbukti dapat pulsa langsung. Sebarkan berita gembira ini. Download aplikasinya lewat link dibawah ini :
https://invite.cashtree.id/fd659d

LAPORAN KASUS STEMI DI RUANGAN CVCU




Nama pasien                : Tn.S
Diagnosa medis           : STEMI
Umur pasien                :58 Tahun
Pekerjaan                     : petani
Alamat pasien               : LubukBasung
Tanggal pengkajian     : 18 MEI 2015

1.      Pengkajian primer

Airway
-          jalan napas paten, tidak ada keluar darah dari mulut, hidung dan telinga
-          tidak ada benda asing dijalan napas
-          tidak ada bunyi napas tambahan
-          gurgling dan  stridor tidak ada

Breathing
-          Frekuensi pernafasan 26 x/i
-          Pasien sesak napas
-          Penggunaan otot bantu napas ada
-          Retraksi dinding dada ada
-          Klien terpasang O2 binasal 4L
-          Saturasi O2  98%

Circulation
-          Tekanan Darah 160 / 100 mmHg
-          HR86 x/i
-          Suhu 37,1 o C
-          Irama nadi tidak teratur, lambat, dan lemah
-          Sianosis tidak ada
-          Akral teraba hangat
-          Warnakulit normal
-          CRT < 3 detik

Disability
-          GCS 15 (E4V5M6) 
-          Kesadaran Compos Mentis
-          Pupil isokor
-          P: klien mengatakan nyeri secara tiba-tiba setelah makan
Q: klien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti dihimpit benda berat
R: klien mengatakan nyeri terasa pada dadi kiri, dan kemudian menjalar  ke tangan kiri
S: klien mengatakan nyeri tidak berkurang dengan istirahat
T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
-          Skala nyeri 6

Eksposure
-          . Tidak ada luka
-          . Tidak ada jejas
-          . Hasil ekg yaitu Sinus Rhythm, ST-Elevasi di V1 V2 V3

2.      Diagnosa keperawatan
No
Problem
Etiology
Symptom
1






2








3
Pola napas tidak efektif





Penurunan curah jantung







Nyeri Akut b/d Agenciderafisik
Kelelahan otot-otot pernafasan





Iskemia ventrikuler








Agen-agen yang menyebabkan cidera fisik
-          Retraksi dinding dada
-          RR 26x/i
-          Klien tampak sesak
-          klien terpasang O2 binasal 5L
-          klien mengeluh nyeri dada

-          Tekanan darah 190/100 mmhg
-          HR 57x/i
-          Nadi tidak teratur, lambat dan kuat
-          Klien tampak memegang dada
-          Klien tampak sesak napas

-          Klien mengeluh nyeri dada sejak ±6 jam yang lalu
-          Klien mengatakan nyeri terasa seperti panas dan dihimpit
-          Klien mengatakan nyeri pada dada kiri dan kemudian menjalar ke tangan kiri
-          Klien mengatakan nyeri tidak berkurang dengan istirahat
-          Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus
-          Klien tampak meringis dan memegangi dadanya
-          Skala nyeri 6








3.      Rencana tindakan keperawatan
No
Diagnosa keperawatan
NOC
NIC
1






2













3
Pola napas tidak efektif b.d kelelahan otot-otot respirasi


Penurunan curah jantung b.d iskemia ventrikuler










Nyeri b.d agencidera fisik
Management Airway





Regulasi hemodinamik












-Pain level
-Pain control
-Confort level
-          Pantau adanya pucat atau sianosis
-          Catat kecepatan dan  irama respirasi
-          Atur posisi semifowler
-          Berikan terapi O2 binasal 5L
-          Ajarkan teknik nafas dalam
-          Pantau TTV

-          Kaji dan dokumentasi tekanan darah, adanya sianosis, ststus pernafasan
-          Pantau waktu pengisian kapiler, suhu serta ekstremitas
-          Evaluasi nyeri dada
-          Pantau asupan dan haluaran
-          Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan awal napas pendek, nyeri, palpitasi atau pusing
-          Pantau  TTV klien
-          Catat adanya disritmia jantung
-          Kolaborasi dalam pemberian terapi

-          Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi , karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas , intensitas, keparahan nyeri dan faktor presipitasinya.
-          Observasi isyarat ketiaknyamanan non verbal
-          Ajarkan teknik relaksasinapas dalam
-          Berikan terapi O2 binasal sesuai kebutuhan
-          Posisikan pasien semifowler
-          Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai order

4.      Tindakan keperawatan yang dilakukan
No.
No/Dx
Hari/tgl/
jam
Implementasi
Waktu /jam
Evaluasi
Tanda tangan
1

















2
































3
1

















2
































3
Senin/
18 mei 15
12.15 wib















Senin/
18 mei 2015
12.20





























Senin,
18 mei 2015


-          Mengobservasi pergerakan dinding dada
-          Mengatur posisi semifowler
-          Memberikan terapi O2 binasal 4l/i
-          Menghitung frekuensi napas
-          Memantau kecepatan dan irama respirasi




-      Mengkaji dan dokumentasi tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan
-      memantau waktu pengisian kapiler, suhu serta ekstremitas
-      memantau asupan dan haluaran
-      mengkaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan awal napas pendek, nyeri, palpitasi atau pusing
-      memantau  TTV klien
-      melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi (pemberian obat dibawah lidah 4 tablet dan pemberian cedocard 50 cc iv)

-     mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, keparahan nyeri dan faktor presipitasinya.
-     mengobservasi isyarat ketiaknyamanan non verbal
-     mengajarkan teknik relaksasinapas dalam
-     memberikan terapi O2 binasal 4lpm
-     mengatur posisi semifowler
-     mengkolaborasi dalam pemberian obat (obat dibawah lidah 4 tablet dan pemberian cedocard 50 cc iv)
14:05 wib
















14.10




































14.15 wib
S: klien mengatakan napasnya masih sesak namun sudah berkurang
O:
-    Klien tampak sesak napas
-    RR 26 x/i
-    Nadi 86x/i
-    Retraksi dinding dada (+)
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

S: klien mengatakan kepala masih pusing namun sudah berkurang dan dadanyamasih terasa nyeri dan sesak terutama dada sebelah kiri
O :
-   Klien tampak sesak, gelisah
-   Klien tampak memegang dada kiri
-   RR 26x/i
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan












S: klien mengatakan dada masih terasa nyeri
O:
-   Klien tampak meringis
-   Klien tampak memegangi dadanya
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan





5.      Pengkajian sekunder
a.       Riwayat kesehatan
a)      RiwayatKesehatanSekarang (RKS)
PBM IGD kirimandari RSUD LubukBasungdengankeluhannyeri yang dirasakanberat di tengah dada, menjalarkepunggung, keringatdinginada, durasi> 20 menitdantidakhilangdenganistirahat.Pasienmengeluhkansesaknafas, sesakbertambahsaatberaktivitas, pasientampaklemah.
b)      Riwayat kesehatan dahulu
Pasienpernahdirawatdengankeluhan yang sama di RSUD LubukBasung. PasienmempunyairiwayatHipertensi.
c)      Riwayat kesehatan keluarga
Keluargapasienmengatakan tidakadaanggotakeluarganya yang menderitapenyakit yang samadenganpenyakitpasiensaatini. Keluargapasienjugamengatakantidakadakeluarganya yang menderitapenyakitHipertensi, DM, danAsma.

b.      Tanda-Tanda Vital
TD                   : 160/ 100 mmhg
Nadi                :86 x/i
Suhu                : 37,1 oC
RR                   : 26x/i


c.       Pemeriksaan fisik
a)      Kepala
-          Inspeksi : kepala normoches, tidak ada lesi, oedema, rambut itam dan sedikit beruban, rambut lurus dan bersih serta tidak mudah dicabut.
-          Palpasi : nyeri tekan tidak ada

b)      Mata
-          Fungsi penglihatan :baik
-          Pupil : isokor
-          Konjungtiva :tidak anemis
-          Sklera: tidak ikterik

c)      Hidung
-          Inspeksi: tidak ada tampak keluar cairan dari hidung dan penciuman baik dan tampak terpasang O2 binasal 5L
d)     Telinga
-          Telinga simetris kiri dan kanan , Tidak ada keluar cairan dari telinga
e)      Mulut
-          Mulut dan lidah bersih, ada caries dentis , mukosa bibir tampak kering
f)       Leher
-          Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening
g)      Thorax
-          Inspeksi: lesi tidak ada, perdarahan tidak ada, tampak retraksi dinding dada
-          Palpasi: fremitus kiri dan kanan, nyeri tekan (+)
-          Perkusi: sonor
-          Auskultasi: vesikuler, wheezing dan ronki tidak ada
h)      Jantung
-          Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
-          Palpasi: ictus cirdis teraba 2 jari pada RIC V L MCS
-          Perkusi: batas jantung normal
-          Auskultrasi: irama reguler, bising jantung (-)
i)        Abdomen
-          Inspeksi: lesi dan perdarahan tidak ada, perut tidak membuncit
-          Palpasi : nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba
-          Perkusi:tympani
-          Auskultasi : BU(+)
j)        Ekstremitas
-          Terpasang infus pada tangan kanan yaitu IVFD RL 12 jam /kolf dan cedocard 50 cc pada Syiring Pum
-          Kekuatan otot : 555  555
         555  555

k)      Integumen
-          Inspeksi: tidak ada lesi, perdaraha dan udem
-          Palpasi: akral teraba hangat, CRT <3 detik, sianosis(-), turgor kulit baik.
l)        Pemeriksaan penunjang
-          Pemeriksaan diagnostik : EKG dan Rontgen
-          Laboratorium
Tangal 18 mei 2015
-          Hb                               : 16,4 g/dl
-          leukosit                                    : 10.100 /mm
-          hematokrit                               : 47%
-          Pt                                             : 9,6 detik
-          Aptt                                         : 38,5 detik
-          INR                                         : 0,9
-          Guladarah sewaktu                 : 112 mg/dl
-          ureum darah                            : 25 mg/dl
-          kreatinin darah                        :1,2 mg/dl
-          natrium                                    :136 mmol/l
-          kalium                                     : 4,6 mmol/l
-          klorida serum                          : 103 mmol/l
-          Ckmb                                      : 31 u/i
-          Hbs Ag                                    : non reaktif

6.      Diagnosa keperawatan
a.       Penurunancurahjantungb.dperubahan afterload.
-          NOC : keefektifanpompajantung
-          NIC   : Manajement Syok
-          Mengauskultasibunyitambahanpadajantungparu
-          Mempertahankankeseimbangancairan
-          Mencatatadanyapenurunancurahjantung

7.      Evaluasi Tindakan
S:  - Pasienmengatakannafasnyamasihsesak
O:  - RR 26 x/i
-  EKG : ST Elevasi di V1, V2, V3
A:  masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkandiruangan, pasien dipindahkan ke ruangan CVCU

Tidak ada komentar: