PENGKAJIAN KASUS

Ruang Perawatan : Cendrawasih

Tanggal Pengkajian : Selasa, 21 – 9 - 2004

Tgl Masuk/Dirawat : 24-8-2004

No. MR : 50627

I. Identitas Klien

Initial : Tn. D

Umur : 20 tahun

Alamat : Desa selamat Kec. Panti Pasaman Timur

Informan : Klien dan status klien

II. Alasan Masuk RS

Klien masuk RSJ Dr. H.B. Sa’anin Padang dengan alasan/keluhan : dirumah sering mengamuk di rumah, suka marah-marah, banyak merokok, memecahkan kaca, kurang tidur, klien menolak minum obat.

Keluarga sudah mencoba untuk membawanya berobat ke dukun kampung tapi tidak berhasil dan malah tambah parah.

III. Faktor Predisposisi

- Klien waktu masih kecil sering dimarahi ibunya, sering dipukuli.

- Klien pernah mengalami penyakit ini ± 2 tahun yang lalu, di rawat di RSJ Puti Bungsu ± 2 tahun yang lalu selama 40 hari karena sudah dinyatakan sembuh maka keluarga membawanya pulang.

- Sekitar 2,5 tahun yang lalu klien pernah jatuh dari kendaraan bermotor dengan cedera kepala, terdapat bekas luka pada pelipis kanan dan daerah belakang kepala. Sejak kejadian tersebut klien berdampak pada penyakit sekarang.

- Saudara sepupu klien (anak kakak dari bapak klien menderita penyakit yang sama dengan klien, sekarang masih sakit di kampung dan dipasung).

Masalah Keperawatan :

- Koping keluarga in efektif

- Koping individu in efektif

- Respon pasca trauma

- Resti terjadi kekerasan : amuk

IV. Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda vital :

TD = 120/80 mmHg TB : 160 cm

N = 84 x/menit BB : 56 kg

Resp = 22 x/menit

S = 36^{6 0}C

Keluhan fisik :

Badannya terasa pegal-pegal dan tidak bertenaga.

V. Psikososial

1. Genogram

Keterangan :

= Laki-laki hidup

= Laki-laki meninggal

= Klien

= Punya riwayat yang sama dengan klien

= Perempuan hidup

= Perempuan meninggal

= Tinggal serumah

- Klien merupakan anak ke 3 dari 6 orang bersaudara, dimana 3 orang saudara klien sudah meninggal dunia di waktu masih kecil.

- Keluarga klien merupakan keluarga dengan tingkat perekonomian yang cukup sederhana.

- Klien dari lahir tinggal bersama orang tuanya, type keluarga yang kurang terbuka. Ibu yang otoriter mendidik anak.

- Waktu kecil klien sering di marahi, dipukuli serta dicaci maki ibunya.

- Dari faktor keluarga, yaitu anak dari kakak bapak klien (saudara sepupu klien) punya penyakit yang sama dengan klien.

- Komunikasi dalam keluarga kurang terbuka, pemberi keputusan adalah ibu klien.

Masalah Keperawatan :

- Koping keluarga in efektif

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh :

Klien tidak mengalami gangguan dalam menilai tubuhnya dan klien sangat bangga dengan bentuk tubuh dan bertenaga kuat.

b. Identitas diri

- Klien tidak mengalami kesalahan dalam menilai identitas dirinya, dimana klien dapat menyebutkan dengan benar tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat/tempat tinggalnya sesuai dengan yang tertera pada status.

- Klien mengatakan ingin menikah setelah diizinkan pulang nanti.

c. Peran

- Sebelum masuk RS : klien bekerja sebagai tukang ojek, kurang dilibatkan dalam kegiatan keluarga.

- Di RS klien kurang dapat berperan terutama dalam pergaulan sehari-hari dan kegiatan rutin ruangan.

d. Ideal diri

- Keinginan/cita-cita klien cukup baik yaitu klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya, ingin kembali ke rumahnya, minum obat dan kontrol secara teratur.

- Setelah pulang nanti, klien ingin kawin, bekerja sebagai petani dan berkebun

e. Harga diri

- Klien mengatakan merasa rendah diri, selalu disalahkan oleh ibunya.

- Klien tidak diperhatikan oleh ibunya, sehingga sering merasakan dirinya tidak ada artinya, dan tidak berguna lagi.

Masalah keperawatan :

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

- Orang terdekat dengan klien adalah Bapak klien, karena orangnya selain penyayang sama anaknya juga penyabar tidak pernah marah.

- Bila ada masalah paling dibicarakan sama bapak saja

- Sebelum sakit klien cukup pandai bergaul dengan teman-temannya.

- Klien selalu terlibat dalam setiap kegiatan pemuda di kampungnya.

- Setelah di RS : Klien kurang sekali bergaul dengan sesama klien lain, dimana waktu ditanya klien tidak dapat menyebutkan nama-nama temannya satu kamar dengan benar.

Masalah keperawatan

Kerusakan interaksi sosial : menarik diri

Spiritual :

- Pandangan dan keyakinan klien terhadap penyakitnya adalah dikarenakan pernah jatuh dan tidak sadar.

- Klien mengakui segala sesuatunya ini adalah atas izin Allah

- Sebelum sakit, klien jarang melakukan sholat wajib dan ibadah puasa, setelah di RS klien ingin sekali melakukannya.

VI. Status Mental

1. Penampilan

- Klien berpenampilan sederhana sekali, pakai baju kaos lengan pendek berwarna krem, celana panjang warna hitam, kondisi kurang bersih, kumal, kumis, jenggot, kuku panjang dan tidak terurus, tercium bau yang tidak sedap dalam jarak 1 meter.

- Klien mengatakan malas mandi, gosok gigi dan ganti pakaian.

Masalah Keperawatan

Defisit perawatan diri : personal hygiene kurang.

2. Pembicaraan

- Selama interaksi intonasi kalimat pelan, tidak berpindah-pindah dari satu topik ke topik lain.

- Klien lebih banyak diam dan menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang singkat seperti ya, tidak, tidak tau dan entah. Alasan klien adalah “kesal saja perasaannya”

Masalah Keperawatan

Kerusakan komunikasi

3. Aktivitas motorik

- Klien kelihatan lesu, kurang bersemangat, pergerakan lambat.

- Klien lebih banyak tiduran di atas tempat tidur dan duduk menyendiri di pojok sendirian.

- Selama interaksi sering menggerakkan tangan/jari tangan dan kakinya. Kepala selalu menunduk.

Masalah Keperawatan

- Intoleransi aktifitas

4. Alam perasaan

- Klien sering kelihatan putus asa, sering menarik nafas panjang dan mengoceh.

- Klien ingin pulang tapi takut tidak di terima ibunya.

Masalah Keperawatan

Ketakutan

5. Afek

Afek klien cukup sesuai : dimana bila menceritakan hal-hal yang menyedihkan klien menangis/meneteskan air mata, dan bila menceritakan hal-hal yang menyenangkan klien terlihat gembira dan berusaha untuk menghapus air matanya.

Masalah Keperawatan : -

6. Interaksi selama wawancara

- Selama interaksi klien sering menundukkan kepala walau sudah sering diingatkan. Kontak mata kurang.

- Klien menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang singkat

- Klien mengatakan malu dan risih bicara dengan bapak.

- Klien mengatakan ibunya tidak memerlukan dirinya lagi, buktinya dia tidak datang kemari.

- Klien mengatakan dia sudah putus asa dan tidak berdaya untuk bergaul, rasanya tidak penting, malas bergaul.

- Ibu klien sering memarahi dia dengan kata-kata “awas kamu, nanti saya masukan kamu ke rumah sakit jiwa, baru tau rasa”.

Masalah Keperawatan :-

Kerusakan interaksi sosial : menarik diri

7. Persepsi

- Klien mengatakan sejak 2 minggu ini tak ada lagi mendengar suara-suara bisikan yang tidak jelas seperti angin kencang di telinganya. Dulu suara itu sering didengar klien dan membuat klien terganggu. Suara itu munculnya bila banyak bermenung/melamun, lagi sendiri.

- Bila mendengar tersebut klien berusaha tidur.

Masalah Keperawatan :

Resti terjadinya halusinasi dengar

8. Proses pikir

- Proses pikir klien cukup baik dimana selama interaksi tidak ditemukan pembicaraan yang terputus-putus (bloking) pembicaraan cukup wajar tidak berbelit-belit. Pembicaraan tidak melompat-lompat.

Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir

Tidak ditemukan adanya gangguan isi pikir, dimana selama interaksi klien cukup tenang, tidak curiga pada orang lain.

Masalah Keperawatan : -

10. Tingkat kesadaran

Klien dapat mengenal realita dengan baik, orang, tempat, waktu tanpa dibantu perawat.

Masalah Keperawatan : -

11. Memori

Baik memori jangka panjang maupun jangka pendek cukup baik, dimana klien dapat mengingat dan menyebutkan hal-hal yang sudah lama waktu di rumah dan setelah di RS.

Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi

Tingkat konsentrasi cukup baik, dimana klien dapat memfokuskan perhatian pada topik pembicaraan yang sedang dibicarakan. Walaupun sambil memegang keningnya untuk mengingat peristiwa sesuai pertanyaan dan kejadian.

Masalah Keperawatan : -

13. Kemampuan penilaian

Klien tidak mengalami gangguan dalam penilaian, baik dalam menilai dirinya sendiri, orang lain, lingkungan, serta klien dapat menjumlahkan 100-5, 75 + 7 dst.

Masalah Keperawatan : -

14. Daya tilik diri

Daya tilik diri klien cukup baik dimana klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit, gangguan jiwa, perlu berobat sampai sembuh di rumah sakit ini dan perlu minum obat secara teratur.

Bila tidak minum obat penyakitnya tidak akan sembuh, badannya terasa kaku, sulit untuk tidur.

Masalah keperawatan : -

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

- Makan 3 x sehari sesuai dengan jadwal makan dari ruangan.

- Makanan yang diberikan dihabiskan, klien cuci tangan sebelum makan dan berdoa

- Klien tidak suka merebut makanan temannya.

- Makan selalu menyendiri, terpisah dari teman-temannya.

2. BAB

1 x sehari di WC, selalu disiram sehabis BAB dan cuci tangan sehabis BAB.

BAK

4 – 5 kali sehari di kloset kamar mandi, dan disiram setelah BAK.

3. Mandi

- Klien tidak mau mandi dan dia mngatakan itu tidak terlalu penting, data status klien mandi bila disuruh baru mau mandi.

- Klien jarang gosok gigi, terlihat gigi klien kotor, waktu ditanya kenapa tidak gosok gigi klien menjawab tidak tahu.

4. Berpakaian

Cara berpakaian klien cukup maik, klien mau mengenakan pakian. Kondisi kebersihannya kurang, tercium bau badan.

5. Istirahat – tidur

- Tidur malam hari mulai jam 19.00 – 04.30 tanpa gangguan.

- Istirahat siang hari ada, waktunya tidak menentu.

6. Penggunaan obat

Klien selalu minum obat yang diberikan petugas sesuai jadwal dan tidak mau membuang dan menyimpannya.

7. Pemeliharaan kesehatan

Klien tidak tahu kemana nanti berobat setelah pulang dari rumah sakit, dan bagaimana perawatannya.

Klien tidak memahami sistem pendukung yang dimiliki dalam keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan.

8. Aktivitas didalam rumah

Klien tidak tahu bagaimana merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan.

Klien tidak tahu bagaimana merapikan rumah

Klien mampu mencuci pakaian karena sudah biasa dilakukan katanya, namun waktu ditanya tentang bagaimana caranya klien belum dapat menjelaskan dengan baik

Klien tidak dapat mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas diluar rumah :

Klien mengatakan malu bila disuruh belanja untuk keperluan sehari-hari karena itu pekerjaan perempuan.

Klien mampu untuk melakukan perjalanan mandiri.

Klien kadang-kadang ada juga membayar listrik, tapi kadang-kadang ada masalah dalam kembalian uang.

Klien setiap hari selalu menghabiskan waktu di luarrumah untuk ngojek, dan bergaul dengan teman-temannya.

Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan

VIII. Mekanisme Koping

Koping klien kurang konstruktif, karena bila ada masalah lbih banyak berdiam diri, kadang-kadang menceritakannya pada bapaknya.

Masalah Keperawatan :

Koping individu in efektif.

IX. Masalah Psikososial – Lingkungan

- Klien merasa dirinya tidak berguna lagi oleh keluarganya sehingga dia tidak dihiraukan.

- Klien bersekolah tidak tamat SD (Kls V SD)

- Sejak sakit I dulu, klien merasakan teman-temannya dan lingkungan menjauhinya.

Masalah Keperawatan

Gangguan hubungan sosial : Harga diri rendah

X. Kurang Pengetahuan Tentang

DS : - Klien mengatakan tidak tahu bagaimana perawatan dan pengobatan penyakitnya.

DO : - Klien tampak bingung saat ditanya tentang penyakitnya. Klien tidak mampu memberikan jawaban tentang penyakitnya, penyebab, tanda-tanda, cara perawatan dan pengobatan

Masalah Keperawatan :

Kurang pengetahuan

XI. Aspek Medis

Diagnosa Medis :

- Gangguan afektif Bipolar episode depresi berat dengan gangguan Psikosa.

Terapi medis :

- Trifluoperazine 3 x 5 mg

- Chlorpromazin 1 x 100 mg

- Trihexy penidil 3 x 2 mg

ANALISA DATA

No.	Tanggal	Data	Masalah
1		DS : - Klien mengatakan malu dan merasa risih dengan bapak ketika ditanya kenapa tidak mau bergaul atau berteman dengan teman-temannya. - Klien mengatakan malas bergaul sama teman-teman karena merasa tidak mampu untuk bergaul. - Klien mengatakan dia sudah putus asa dan tidaktahu harus berbuat apa lagi. DO : - Klien terlihat sering tiduran di tempat tidur. - Klien hanya terlihat keluar kamarnya bila mau makan, ambil snack, dan ke WC - Klien selalu menundukkan kepala dalam berinteraksi - Kontak mata kurang, bicara dengan intonasi lambat - Klien tidak mampu berinteraksi sesuai kontrak waktu yang disepakati 30 menit.	Kerusakan interaksi sosial : menarik diri
2		DS : - Klien mengatakan bila ada masalah biasanya dipendam sendiri, kadang-kadang ada juga disampaikan sama bapaknya - Klien lebih banyak diam dan menangis DO : - Klien terlihat ragu-ragu dan bingung	Koping individu in efektif.

3		DS : - Klien mengatakan waktu kecil sering kena pukul oleh ibunya - Klien mengatakan pernah terjatuh dari kendaraan bermotor DO : - Adanya tanda bekas luka pada pelipis kanan dan belakang kepala - Ekspresi wajah tampak kesal	Respon pasca trauma
4		DS : - Klien mengatakan bahwa dia tidak dilibatkan dalam diskusi keluarga. - Klien mengatakan malu dan risih bicara dengan orang lain. DO : - Kepala selalu menunduk waktu bicara. - Kontak mata (-) - Jawaban yang diberikan dengan kata-kata yang pendek; ya, tidak dan tidak tahu.	Kerusakan komunikasi
5		DS : - Klien mengatakan : dulu waktu baru masuk mendengar suara-suara bisikan di telinganya tapi sekarang suara-suara itu tidak ada lagi. - Klien mengatakan sangat terganggu dengan suara-suara/bunyi-bunyian itu. - Data status klien waktu di rawat I ada Riwayat halusinasi dengar.	Resti terhadap gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar
6		DS : - Klien mengatakan tidak tahu bagaimana cara merawat diri. - Klien mangatakan tidak perlu mandi, gosok gigi, potong kuku dan gunting rambut. DO : - Kumis, rambut, kuku panjang. - Baju kotor, tercium bau tidak sedap. - Alat-alat seperti sabun, odol gigi tersdia dikamar mandi.	Defisit perawatan diri personal hygiene.
7		DS : - Klien mengatakan sering putus asa dan merasa dirinya tidak berharga lagi. - Klien mengatakan malas bergaul sama teman-temannya. - Klien mengatakan lebih enak di kamar saja daripada ngumpul sama teman-teman. DO : - Klien sering tiduran dalam kamarnya. - Klien menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang singkat, ya, tidak atau tidak tidak tahu. - Klien tidak mampu menatap mata perawat. - Kontak mata (-) - Sering memain-mainkan/menggerakkan jari tangan dan kakinya selama interaksi	Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
8		DS : - Klien mengatakan mau pulang tapi takut tidak diterima oleh ibunya. DO : - Klien kelihatan putus asa. - Sering menarik nafas dan mengoceh.	Ketakutan
9		DS : - Klien mengatakan waktu kecil sering dipukul ibunya. - Data status keluhan waktu masuk dengan mengamuk di rumah, memecahkan kaca, suka marah-marah. DO : - Ekspresi wajah tampak kesal saat menceritakan permasalahan.	Resiko kekerasan
10		DS : - Klien mengatakan ibunya sangat bersifat otoriter - Klien mengatakan keputusan selalu ditangan ibunya - Klien mengatakan sewaktu kecil sering dimarahi dan dipukuli serta dicaci DO : - Ekspresi wajah klien tampak kesal saat bercerita tentang keluarganya	Koping keluarga in efktif
11		DS : - Klien mengatakan tidak tahu bagaimana perawatan dan pengobatan penyakitnya DO : - Klien tampak bingung saat ditanya tentang penyakitnya - Klien tidak mampu memberikan jawaban tentang penyakitny, penyebab, tanda-tanda, cara perawatan dan pengobatannya	Kurang pengetahuan

Daftar Masalah

Kerusakan interaksi sosial : menarik diri
Koping individu in efektif.
Koping keluarga in efektif.
Kerusakan komunikasi
Resti terhadap gangguan persepsi sensori : halusinasi dengar
Defisit perawatan diri personal hygiene.
Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
Ketakutan
Resiko kekerasan
Kurang pengetahuan
Respon pasca trauma

XIV. Pohon Masalah

XV. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan Interasi Sosial : menarik dari B/D harga diri rendah

2. Resti terhadap perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar B/D menarik diri

3. Harga diri rendah B/D koping individu in efektif.

4. Koping individu inefektif B/D koping kelurga inefetik

5. Koping individu inefektif B/D respon pasca trauma .

6. Ketakutan B/D koping individu inefektif .

7. Kerusakan komunikasi B/D hyarga diri rendah

8. Defisit kperawatan diri B/D menarik diri .

9. Resiko kekerasan B/D resti halusinasi dengar.

10. kurang pengetahuan B/D koping keluarga inefektif.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.	Dx Keperawatan	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
1.	Kerusakan interaksi sosial : menarik diri b/d harga diri rendah	Tujuan Umum : Klien mampu berinteraksi dengan orang lain. Tujuan Khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.	Klien mampu : - Menjawab salam - Menatap - Dapat berpartisipasi aktif selama interaksi dalam hubungan terapeutik antara perawat – klien.	Sapa klien dengan ramah. Perkenalkan diri dengan sopan Pertahankan kontak mata. Tunjukkan sikap empati dan penuh perhatian. Jelaskan tujuan interaksi dan kontrak yang jelas dengan klien. Katakan pada klien bahwa dia adalah seorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong diri sendiri. Perhatikan kebutuhan dasar klien. Ciptakan suasana yang hangat dan bersahabat.	Menimbulkan rasa percaya diri klien terhadap perawat dan terciptanya hubungan yang dekat sehingga klien lebih terbuka dalam mengungkapkan perasaannya. Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri dari klien yang dapat memfasilitasi rasa peraya pada orang lain.
		2. Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan harga diri rendah.	Klien mampu : - Mengenal perasaannya sendiri. - Mengungkapkan penyebab perasaan rendah dirinya.	2.1. Kaji pengetahuan klien tentang harga diri rendah. 2.2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan penyebab perasaan rendah diri. 2.3. Diskusikan dengan klien harga diri rendah serta penyebab dan akibat yang mungkin muncul. 2.4. Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaannya. 2.5. Bantu klien mengidentifikasi aspek (+) tentang prestasinya.	Diharapkan klien dapat mengenal bahwa dirinya tetap dapat disukai orang lain walaupun ia tidak sempurna, sehingga mendorong klien untuk berinteraksi dengan orang lain. Saat harga diri meningkat klien merasa kurang butuh memanipulasi orang lain untuk kepuasannya sendiri.
		3. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.	Klien mampu : - Menyebutkan kelebihan atau aspek positif yang dimilikinya. - Menyebutkan manfaat dari aspek positif.	3.1. Diskusikan kemampuan dan aspek (+) yang dimiliki, dapat dinilai dari bagian tubuh yang berfungsi, kemampuan akademik, keterampilan khusus. 3.2. Setiap pertemuan/bertemu klien hindari memberikan penilaian negatif, utamakan memberikan pujian yang realistis.	Mengetahui kemampuan dan aspek positif yang dimiliki dapat membantu meningkatkan harga diri, sehingga klien dapat merasa sejajar dengan orang lain.
		4. Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.	Klien mampu : - Mengenal nama-nama dan menyebutkan kawan sekamarnya.	4.1. Diskusikan tentang kerugian dalam prilaku rendah diri dan menarik diri. 4.2. Motivasi klien untuk berhubungan dengan orang lain secara bertahap. 4.3. Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien.	Hubungan sosial memfasilitasi untuk berkurang atau hilangnya perasaan rendah diri sehingga klien mulai memahami dan menyadari pentingnya terlibat dalam perubahan rendah diri yang menyebabkan menarik diri.
		5. Klien dapat menetapkan atau merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.	Klien mampu - Membuat jadwal kegiatanharian yang akan dilaksanakan.	5.1. Rencanakan bersama tentang aktivitas yang dapat dilaksanakan setiap hari sesuai kemampuan, kegiatan mandiri danekgiatan bantuan sebagian dan total. 5.2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan kondisi klien. 5.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh dilakukan klien.	Menetapkan rencana sesuai kemampuan, dapat membantu menambah motivasi untuk pencapaian suatu rencana selain itu juga menunjukkan keinginan klien mencoba melakukan sesuatu dalam hidupnya.
		6. Klien dapat pengobatan sesuai dengan program terapi misalnya : - Chlorpromozim - Haloperidol - Amitriptilin - Trihexy penidil	Klien mampu : - Menggunakan obat dengan prinsip 5 benar. - Klien tahu efek samping dan tujuan minum obat.	6.1. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (obat, klien, dosis, cara, waktu). 6.2. Diskusikan dengan klien tentang tujuan minum obat. 6.3. Anjurkan klien membicarakan efek samping yang dirasakan.	- Chlorpromazim bekerja pada susunan saraf pusat yang dapat menimbulkan efek psikotropik sedasi, digunakan pada klien psiko. - Haloperidol berkhasiat hampir sama dengan chlorpromazim.Trihexypenidil merupakan penyerta dalam pemberian obat prikosa yang berkhasiat merelaksasi otot polos. - Amitriptilin adalah obat anti kecemasan.