FORMAT PENGKAJIAN KGD

Nama Mahasiswa        :

Tanggal praktek          :

Tempat praktek            :

                                   

Nama Pasien   : Tn. N

Umur               : 80 th

Jenis Kelamin  : Laki-laki

I.             PENGKAJIAN PRIMER

A : Tidak ada secret, terpasang NGT pada hidung,, ada trakeostomy

B : RR = 26 x/menit,

C : TD = 135/69 mmHg, Nadi = 102 x/menit, MAP = 92 %, SaO2 = 91%

D : pasien mengalami koma dengan GCS = 3

II.          DATA DEMOGRAFI

Nama Lengkap               : Namawi Syahta         Tanggal masuk RS : 29/11/07

Tempat/ tanggal lahir     : Solok/ 9 Desember 1927                  

Status perkawinan          : Kawin

Agama                            : Islam

Suku                               : Minang

Pendidikan                     :

Pekerjaan                        : Pensiunan tentara                             

Lama bekerja                  :

Alamat                           : Jl. Bgd. Aziz Chan No 16 Padang

III.       STATUS KESEHATAN SAAT INI

Alasan kunjungan / keluhan utama :

Pasien tidak sadar, diduga mengalami hipoglikemi

Faktor pencetus :

Mengkonsumsi obat-obatan

Lamanya keluhan :

Mendadak / perlahan :

Faktor yang memperberat :

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

Diagnosa medik :

Tanggal 5 Desember 2007 :

Tanggal 6 Desember 2007 :

IV.       RIWAYAT KESEHATAN LALU

Alergi :

Kebiasaan : merokok / kopi / alcohol / dll

Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekwensi)

1.      Pola Nutrisi

Berat Badan             :

Tinggi Badan           :

Frekwensi makan     :

Jenis makanan          :

Makanan yang disukai :

Makaana yang tidak disukai            :

Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir :

Perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir :

2.      Pola Eliminasi

Buang Air Besar

         Frekwensi        :

Waktu             :

         Warna              :

         Konsistensi      :

         Kesulitan         :

Buang Air Kecil

Frekwensi        :

Waktu             :

         Warna              :

         Konsistensi      :

         Kesulitan         :

3.      Pola Tidur dan istirahat

Lama tidur   :

Waktu          :

Kesulitan dalam hal tidur :

4.      Pola Aktivitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan    :

Olah raga rutin (jenis dan frekwensi :

Kegiatan di waktu luang      :

Keluhan dalam beraktivitas

5.      Pola Bekerja

Jenis Pekerjaan         :

Lama Bekerja           :

Jadwal Kerja                        :

Jumlah jam kerja      :

V.          RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

VI.       PENGKAJIAN SEKUNDER

Kepala

   Inspeksi / palpasi         :

   Keluhan                       :

Mata

   Fungsi penglihatan                  :

   Palpebra terbuka / tertutup      :

   Ukuran pupil                           :

   Isokor / unisokor                     :

   Akomodasi                              :

   Isokor / unisokor                     :

   Konjungtiva                            :

   Sklera                                      :

   Edema Palpebra                      :

   Keluhan                                   :

Telinga

   Fungsi pendengaran    :

   Fungsi keseimbangan  :

   Keluhan                       :

Hidung dan Sinus

   Inspeksi                       :

   Pembengkakan            :

   Perdarahan                  :

   Keluhan                       :

Mulut dan Tenggoroka

Inspeksi                       :

Keadaan gigi               :

Keadaan membran mukosa:

Kesulitan menelan       :

Leher

   Inspeksi / palpasi         :

   Auskultasi                   :

Thoraks

   Inspeksi                       :

Palpasi                         :

Perkusi paru                :

Perkusi jantung           :

Auskultasi paru           :

Pola ventilator             :

Deskripsi ventilator     :          

Auskultasi jantung      :

Gambaran EKG          :

JVP                             :

Sirkulasi

   Frekwnsi nadi             :

Sa O2                          :

Tekanan darah             :

MAP                           :          

CVP                            :

PA Sistolik                  :

PA Diastolik               :

PAP                             :

Suhu tubuh                  :

Suhu ekstremitas         :          

Sianosis                       :

Turgor                         :

                       

Abdomen

Inspeksi                       :          

Auskultasi                   :

Palpasi                         :

Perkusi            :          

Jenis diet                     :

Nafsu makan               :

Pengeluaran NGT       :

Frekwensi BAB          :

Konsistensi feses         :          

Keluhan makan dan BAB :

Frekwensi BAK          :

Volume Urin               :

Penggunaan keteter     :

Hematuria                   :

Keluhan BAK             :

Riwayat kehamilan     :

Perdarah pervaginam  :

  

Ekstremitas

   Inspeksi                       :

   Masa otot                    :

   Tonus otot                   :

   Kekakuan                    :

   Kejang                         :

VII.    DATA LABORATORIUM

VIII. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAIN

IX.       PENGOBATAN

X.          KESIMPULAN