A. NARASI
KASUS
Tn.
F,58 thn, masuk ke ICU M.Jamil dengan cedera kepala berat GCS 4. Os tidak sadar
sejak 8 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Dari pengkajian didapatkan
adanya luka sobek dikepala bagian temporal, adanya perdarahan melalui hidung
dan telinga, os muntah proyektil dan mengeluarkan darah. RR = 38 x/i,
terdengar adanya suara nafas tambahan (gargling), BP 167/100 cmHg, nadi 138 x/i
cepat dan lemah, suhu 39,8oC. Akral dingin, nafas cepat dan dangkal,
dan diujung-ujung jari nampak pucat. Os menggunakan ventilator, gudel dan ETT.
B. PRIMERY
SURVEY
a. Airway
o
Terdapat darah di jalan nafas (sumbatan
jalan nafas) di hidung dan mulut.
o
Bunyi nafas gargling
b. Breathing
o
Distress
pernafasan: takhipnea
o
Menggunakan
otot asesoris pernafasan yaitu gudel dan ETT
o
Kesulitan
bernafas: lapar udara dan sianosis
o
Pernafasan
memakai alat Bantu nafas yaitu ventilator
c. Circulation
o
Nadi 138 x/i , nadi
cepat dan lemah
o
takikardi
o
Akral dingin
o
Nafas cepat dan dangkal
o
Adanya perdarahan melalui hidung, mulut
dan telinga
d. Disability
e. Tingkat
kesadaran GCS 6
Os tidak sadar sejak 8
jam yang lalu
f. Expesure
o
Ada jejas di bagian punggung
C. DIAGNOSA
KEPERAWATAN PRIMERY SURVEY
a. Ketidak
efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
b. Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan
ventilator yang tidak tepat
c. Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak
tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT
D. Tindakan
berdasarkan hasil pangkajian
a. Ketidak
efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
Tujuan : Klien akan
memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan nafas
Kriteria hasil :
-
Bunyi nafas bersih
-
gurgling (-)
-
Tracheal tube bebas sumbatan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1. Auskultasi
bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan
2. Lakukan
bersihan jalan nafas, seperti hapusan dengan menggunakan tangan yang dilapisi
dengan kain kassa
3. Lakukan
penghisapan bila terdengar gurgle dengan cara :
a. Jelaskan
pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan
b. Berikan
oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal 4 – 5 x pernafasan
c. Perhatikan
teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril
d. Masukkan
kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan
tidak lebih 10 detik
e. Atur
tekanan penghisap tidak lebih 100-120 mmHg
f. Lakukan
oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya
g. Lakukan
penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih
4.
Pertahankan suhu humidifier tetap
hangat ( 35 – 37,8 C)
|
Mengevaluasi
keefektifan bersihan jalan nafas
Untur membersihkan dan mengangkat
hambatan di jalan nafas
Meningkatkan
pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi
Memberi
cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia
Mencegah
infeksi nosokomial
Aspirasi
lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan
sekret dan oksigen
Tekanan
negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas
Memberikan
cadangan oksigen dalam paru
Menjamin
kefektifan jalan nafas
Membantu
mengencerkan sekret
|
b. Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan
ventilator yang tidak tepat
Tujuan
: Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal
Kriteria
hasil :
o
Tidak cyanosis
o
Sekresi tidak ada (tidak ada hambatan di
jalan nafas)
o
Hasil analisa gas darah normal :
Ø PH
(7,35 – 7,45)
Ø PO2
(80 – 100 mmHg)
Ø PCO2
( 35 – 45 mmHg)
Ø BE
( -2 - +2)
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30
mnt setelah perubahan setting ventilator
2.Monitor hasil analisa gas darah atau
oksimetri selama periode penyapihan
3.Pertahankan jalan nafas bebas dari
sekresi
4.Monitpr tanda dan
gejala hipoksia
|
Evaluasi keefektifan setting
ventilator yang diberikan
Evaluasi kemampuan bernafas klien
Sekresi menghambat kelancaran udara
nafas
Deteksi dini adanya
kelainan
|
c. Ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak
tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT
Tujuan
: Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif
Kriteria
hasil :
Ø Nafas
sesuai dengan irama ventilator
Ø Volume
nafas adekuat
Ø Alarm
tidak berbunyi
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap
1-2 jam
2.Evaluasi semua alarm dan tentukan
penyebabnya
3.Pertahankan alat resusitasi manual
(bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu
4.Monitor slang/cubbing ventilator
dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
5.Evaluasi tekanan atau kebocoran
balon cuff
6.Masukkan penahan gigi (pada
pemasangan ETT lewat oral)
7.Amankan slang ETT dengan fiksasi
yang baik
8.Monitor suara nafas
dan pergerakan ada secara teratur
|
Deteksi dini adanya kelainan atau
gangguan fungsi ventilator
Bunyi alarm menunjukkan adanya
gangguan fungsi ventilator
Mempermudah melakukan pertolongan bila
sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator
Mencegah berkurangnya aliran udara
nafas
Mencegah berkurangnya aliran udara
nafas
Mencegah tergigitnya slang ETT
Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang
ETT
Evaluasi keefektifan
pola nafas
|
E. SEKUNDERY
SURVEY
1. RIWAYAT
KESEHATAN SEKARANG
o
Os tidak sadar sejak 8 jam yang lalu
o
Terdapat luka dikepala bagian temporal
o
Tedapat adanya perdarahan melalui
hidung, mulut dan telinga.
o
Os muntah proyektil dan mengeluarkan
darah
2. RIWAYAT
KESEHATAN DAHULU
o
Os tidak pernah dirawat sebelumnya
o
Os tidak ada mengidap penyakit jantung,
diabetes, hepatitis dan penyakit menular lainnya.
3. RIWAYAT
KESEHATAN KELUARGA
o
Tidak ada keluarga yang menderita
penyakit jantung, diabetes, dan hepatitis.
4. PEMERIKSAAN
FISIK
a. Kepala
·
Bentuk : bulat
·
Tumor : nampak adanya oedema di bagian
temporal kiri dan kanan, dan dibagian frontal
·
Luka : nampak adanya luka sobek di
bagian temporal
b. Mata
·
Palpebra : oedema kiri dan kanan
·
Sklera : tidak ikterik
·
Konjungtiva : anemis
·
Reflek pupil : midriasis
·
Pupil : anisokor kiri dan kanan
c. Telinga
·
Simetris kiri dan kanan
·
Keluar darah dari telinga
·
Ada serumen
d. Hidung
·
Simetris kiri dan kanan
·
Nampak adanya perdarahan melalui hidung
e. Mulut
·
Mukosa bibir kering
·
Nampak adanya bekas perdarahan
·
Gigi tidak lengkap
·
Os memakai gudel, ETT dan selang
ventilator
·
Mulut kotor
f. Leher
·
Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening dan tyroid
g. Thorak
·
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
·
Palpasi : fremitus kiri dan kanan
·
Perkusi : sonor
·
Auskultasi : vesikuler
h. Jantung
·
Inspeksi : kiri dan kanan
·
Palpasi : iktus teraba (1 jari LMCS RIC
V)
·
Perkusi : batas jantung normal
·
Auskultasi : irama teratur
i.
Abdomen
·
Inspeksi : simetris, distensi (-)
·
Palpasi : hepar dan limpa tidak teraba
·
Perkusi : tympani
·
Auskultasi : bising usus normal
j.
Ekstremitas
·
Atas : nampak
adanya jejas luka disebelah kiri lengan atas.
Disebelah kanan lengan os terpasang
infus Nacl 0,9 % 28 tetes/menit.
Disebelah kiri lengan os terpasang
infus untuk tranfusi PRC 1 kolf.
Ujung-ujung ekstremitas dingin dan
terlihat pucat
·
Bawah : tidak ada oedema, tidak ada
fraktur, ujung-ujung ekstremitas dingin dan terlihat pucat
k. Genita
urinaria
Klien terpasang kateter
l.
Neurologis
·
Kesedaran : koma
·
GCS : 6 (E1M3V2)
·
Reflek kaku kuduk (+)
m. Pengobatan
yang diberikan
·
IVFD : Nacl 0,9 % 28 tetes /menit
·
Tranfusi PRC 2 unit (500cc)
·
Cefotaxim inj 2x 1 g
·
Gentamicin 2x80 mg
·
Kalnex 3x 1 amp
·
Vit K 3x 1 amp
·
Vit C 3x1 amp
·
Manitol 200cc-150cc-150cc
n. Pemeriksaan
penunjang
·
CT SCAN kepala
·
RO thorak
·
RO abdomen
·
Hb 7,4 g
5. Diagnosa
keperawatan
·
Resiko tinggi infeksi saluran nafas
berhubungan dengan pemasangan selang ETT
·
Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi
tubuh tidak mampu makan peroral
·
Resiko tinggi sedera berhubungan dengan
penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress
6. Perencanaan
dan intervensi
Resiko tinggi
terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah
Tujuan: klien tidak
mengalami infeksi nosokomial
Intervensi:
o Evaluasi warna,
jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan
o Tampung specimen
untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi
o Pertahanakan
teknik steril bila melakukan penghisapan
o Ganti sirkuit
ventilator tiap 72 jam
o Lakukan
pembersihan oral tiap shift
o Monitor tanda
vital terhadap infeksi
o Alirkan air
hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari jalan nafas
dan reservoir humidifier
o Pakai sarung
tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril
o Pantau keadaan
umum
o Pantau hasil
pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas
o
Pantau pemberian antibiotik
Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh
tidak mampu makan peroral
Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi
tubuh
Intervensi:
o Kaji status gizi klien
o Kaji bising usus
o Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi
o Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau
nutrisi perenteral sesuai indikasi
o Periksa labor
darah rutin dan protein
Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi
mekanik
Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik
Intervensi:
o Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada
ukuran tekanan
o Observasi tanda dan gejala trauma
o Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan
selang endotrakeal
o Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift
o Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai
indikasi
o Berikan sedasi bila perlu
o Monitor terhadap distensi abdomen
Tidak ada komentar:
Posting Komentar