II.1 Contoh Kasus
Tn. Sb (50 tahun) seorang buruh bangunan, telah dua hari
dirawat di rumah sakit Dj pada bagian paru. Beliau mengeluhkan sesak nafas,
batuk non produktif dan rasa berat pada
dada. Tn. Sb tampak lemas dan lelah. Dari hasil pengukuran tanda vital
didapatkan RR : 30 x per menit, suhu 37’C, N : 105 X permenit, TD 140/80 mmhg
1. PENGKAJIAN DATA KLINIS KLIEN
Tanggal masuk : Selasa, 16-08-2011 jam 09:20 WIB
Tanggal pengkajian : Selasa, 16-08-2011
Ruang :
Melati
Pengkaji : Ns. Desmi Nurfianti, S.kep
a. Identitas pasien
Nama : Tn. Sb
Umur :
50 th
Jenis kelamin : laki-laki
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
Buruh
bangunan
Alamat :
Jl limau
Manis 07 Padang
Status perkawinan : menikah
b. Penanggung jawab
Nama
: Ny S
Umur : 48 th
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl limau
Manis 07 Padang
Status perkawinan : menikah
Hub.dengan pasien : Istri
D.Pengkajian Berdasarkan Pola Fungsional Gordon
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan
Klien mengatakan
bahwa kesehatan itu penting sebab kalau sakit tidak ada yang bisa
dilakukan,begitu juga dengan pemikiran keluarga klien. Jika merasakan sakit
atau gangguan pada tubuhnya klien akan mendatangi tukang urut terlebih dahulu,
atau meminum obat-obatan tradisional seperti daun-daun yang direndam dengan
air, diperas lalu diminum. Saat ini klien mendatangi rumah sakit karena nyeri di
dadanya dan sesak nafas , namun sebelum mendatangi RS klien pergi ke tukang
urut terlebih dahulu karena nyeri di bagian abdomenya. Dalam enam bulan
terakhir klien sudah bisa mengurangi sifat perokoknya secara signifikan.
Awalnya klien bisa menghabiskan 1- 1 ½ bungkus perhari, namun sekarang sudah
berkurang menjadi 4-5 batang perhari. Klien pada dasarnya menyadari bahwa rokok
harus dihindari dan tidak dibolehkan, namun klien mengungkapka bahwa ia tidak
mengetahui apa-apa saja penyakit yang bisa disebabkan oleh rokok dan berapa
banyak racun dalam asap rokok. klien mengeluhkan sesak nafas, nyeri di dada dan
rasa sakit karena tertekan di perut dirasakan bila beraktivitas agak berat Istri
klien telah melarang untuk melakukan pekerjaan berat untuk sementara waktu
karena membahayakan keadaan klien dan menyebabkan sesak nafas
2.
Nutrisi dan Metabolik
Klien memiliki tinggi yang normal yaitu 165 cm tanpa
kifosis. Sebelum merasakan sesak nafas dan rasa tertekan di perut, klien makan
3 kali sehari dengan lauk-pauk habis satu porsi. Tidak ada mual, muntah dan
tidak ada alergi makanan. Klien minum 5-6 gelas air putih perhari. setelah
sakit (dirawat) klien makan 3 kali sehari dan hanya menghabiskan 1/3 saja.
Klien mengeluh mual, tidak nafsu makan akibat kompresi abdomen karena penekanan
diafragma oleh efusi pleura. Tidak ada nyeri saat menelan. BB klien sebelum sakit
50 kg, namun setelah merasakan sesak nafas dan nyeri di abdomen serta mual, BB
klien turun menjadi 45 kg. Klien mulai merasakan lemah karena input makanan
yang masuk berkurang, dari pemeriksaan Hb terlihat penurunan yaitu sekitar 12
gr/dl. Turgor kulit agak lembab karena keringat
disebabkan tubuh klien panas dan berkeringat namun masih dalam batas
normal. klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan dan input
cairan pun masih cukup, klien mengungkapkan bahwa ia merasakan mual bila ada
makanan yang masuk ke perutnya. Penurunan BB selama 6 bulan ini tidak terkaji
karena klien baru mengukur BB saat mendatangi RS untuk mendapat perawatan. input
cairan 5-6 gelas air putih perhari. Klien tidak pernah melakukan diet apapun
karena memang membutuhkan energi yang banyak untuk bekerja sebagai seorang
buruh bangunan.
3.
Eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1 kali setiap pagi dengan
konsistensi lembek, kuning dan berbau khas, tidak ada perdarahan dan tidak ada
kesulitan mengejan yang berarti. BAK 2-3 kali sehari dengan bau khas berwarna kuning terang,
tidak ada perdarahan dan tidak ada mukus. sesudah sakit (dirawat) klien mengalami obstipasi
ringan akibat bed rest dengan BAB 1 kali setiap pagi dengan konsistensi agak
keras, kuning dan berbau khas. BAK 2-3 kali sehari dengan bau khas dan berwarna kuning terang.
tidak diperlukan pemasangan kateter. Klien tidak terbiasa meminum obat pencahar bila mengalami konstipasi, karena klien
biasanya akan memakan banyak buah dan sayur.
4.
Aktivitas dan
latihan
Sebelum sakit klien
adalah buruh bangunan yang terbiasa mengerjakan pekerjaan fisik yang cukup
berat dan menguras banyak energi. Setelah sakit
(dirawat) klien hanya tiduran di atas tempat tidur, dengan aktivitas
dibantu perawat dan keluarga. Namun tidak semua aktivitas di bantu oleh perawat
dan keluarga. Klien mengungkapkan bahwa ia merasa letih dan sesak nafas jika
melakukan aktivitas berat. Nyeri tersebut
diperberat oleh pengambilan nafas dalam. Pada saat dilakukan Observasi dan palpasi dada sewaktu klien bernafas dalam, gerakan dada tidak
sama (paradoksik). Dari hasil inspeksi
di dapatkan bahwa klien sudah berkeringat bila melakukan aktivitas yang ringan
pun, level aktivitas klien berada pada rentang 2.
5. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit, klien hampir tidak pernah tidur siang
karena harus bekrja di siang hari. Malam hari klien tidur pukul 22.00 WIB sampai
pukul 5.30 WIB. Namun setelah merasakan nyeri di dada dan abdomen, klien jadi
tidak bisa tidur nyenyak bila suhu udara panas, karena klien akan merasakan
nyeri dada dan sesak nafas. Namun jika suhu standar maka klien bisa tertidur
pukul 22.00 WIB sampai 06.00 WIB. Secara kuantitas dan kualitas pola tidur
klien tidak cukup efektif setelah merasakan sesak nafas dan nyeri abdomen.
6. Kognitif-Persepsi
Klien menyatakan nyeri dada dan nyeri perut. Nyeri dada
skala nyeri 4. meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. Nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan terasa menjalar sampai ke punggung
serta sampai ke perut. Nyeri perut skala
nyeri 3. meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. Klien
tidak mengalami gangguan pada pengihatan, dan tidak mengalami gangguan pada
pendengaran.
7. Persepsi diri-konsep diri
klien menerima diri seutuhnya
meski ada beberapa aktivitas yang harus dibantu oleh perawat atau keluarga, hal
ini terjadi karena dalam kondisi apapun dukungan dari keluarga selalu diberikan
pada klien. klien adalah seorang buruh bangunan, suami dan ayah dari anak-anaknya.
klien berharap segera sembuh dan
menafkahi keluarga lagi secepatnya. klien bangga terhadap diri dan pekerjaanya yang halal. Emosi klien stabil
berkat dorongan dari semua anggota keluarganya terutama istri dan anak-anaknya.
8. Peran-hubungan
Klien orang yang ramah dan kooperatif, bertanggung jawab
dan berhubungan baik dengan siapa saja, dengan istri, anak-anak dan masyarakat.
Sebagai buruh bangunan yang membawahi beberapa buruh
klien dikenal baik (menurut istri). Dalam lingkungan perawatan pun klien murah
senyum kepada klien lain dan kepada perawat meski dalam kondisi yang tidak
sehat. Dalam menyekesaikan semua masalah klien tidak egois tapi terbiasa bermusyawarah.
Klien ikut serta pada kegiatan sosial di tengah masyarakt, misalnya gotong
royong dan siskamling.
9. Seksualitas-reproduksi
Klien seorang ayah dan seorang suami. Mempunyai 4 orang
anak, 2 anak laki-laki dan 2 anak perempuan. Klien tidak mempunyai masalah
seksual yang berarti, namun untuk sementara waktu tidak bisa melakukan
aktivitas seksual karena nyeri di dada serta sesak nafas
10. koping-toleransi stres
Klien adalah ayah dan suami yang bertanggung jawab, ia
selalu berusaha memberikan apa yang terbaik untuk keluarganya karena hal itulah
yang diinginkanya. Klien selalu menceritakan semua masalah yang dialami kepada
istrinya. Dan bermusyawarah dengan anak-anaknya jika ada masalah keluarga yang
cukup berarti. Klien menghabiskan waktu
berkumpul bersama keluarga jika telah stres dan lelah dengan pekerjaan.
Klien mempunyai harapan agar cepat sembuh dan bisa menafkahi anak-anaknya lagi
agar bisa bersekolah sampai perguruan
tinggi, karena itu harapan klien kedepan. Bagi klien agama adalah
segala-galanya, karena itu klien selalu berserah diri atas apa yang di alami
pada Allah SWT.
11. Nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam, sebelum sakit klien selalu rutin
mengerjakan sholat 5 waktu, dan pada kondosi sakit pun klien sholat dengan
tayamum dibantu oleh istri, klien seorang pemeluk agama yang taat. Bagi klien
sakit adalah penghapus dosa yang baik, namun begitu klien tetap ingin segera
sembuh dan menjalani perawatan dengan sebaik-baiknya. Klien orang yang berserah
diri pada Allah SWT dan menyerahkan semua pada Allah.
Diagnosa menurut NANDA
1.
Pola nafas tidak efektif
2.
Intoleransi aktivitas
3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4.
Nyeri akut
5.
Konstipasi
6.
Nausea
7.
Gangguan pola tidur
8.
Fatigue
9.
Kurang pengetahuan
DIAGNOSA prioritas menggunakan
NOC, NIC
|
No
|
Pengkajian
Data
|
Diagnosa
|
NOC
|
NIC
|
|
1
|
DO:
-
·
BB klien turun 5 kg
·
Penurunan
Hb menjadi 12 gr/dl
·
porsi
makan klien mengalami penurunan
·
wajah
klien pucat
·
konjungtiva
klien pucat
DS:
·
klien
mengungkapkan bahwa BB nya turun dan ia merasa terlihat lebih kurus
·
klien
mengeluhkan pusing bila beraktivitas meski dalam rentang ringan
·
klien
mengungkapkan jika ia merasakan mual dan ingin muntah jika makan, meski ia
dalam kondisi lapar
|
1.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
·
Status nutrisi
Status nutrisi-----
Indikator
:
1.
Klien
mendapatkan Asupan nutrisi cukup
2.
Klien mendapatkan asupan makanan yang cukup
3.
Klien
mendapatkan asupan cairan yang cukup
4.
Klien
memiliki Energi cukup
5.
Rasio berat badan klien diharapkan naik dan normal
|
·
Terapi nutrisi
Aktivitas :
1.
Atur makanan dan cairan serta hitung berapa jumlah
kalori yang seharusnya masuk
2.
Tentukan makanan yang seharusnya dimakan untuk
mencukupi kebutuhan tubuh klien
3.
Tentukan apakah klien butuh alat bantu makan atau tidak
terkait mual yang dirasakan
4.
Tingkatkan intake makanan tinggi kalsium yang
seharusnya di perlukan
5.
Pilihkan klien makanan yang lembut, tidak asam dan
lunak yang seharusnya dimakan agar tidak mual
6.
Sediakan nutrisi yang dibutuhkan oleh klien
|
|
2
|
DO:
·
level aktivitas klien berada pada rentang 2
·
dispnea
·
tachypnea
: 105 x/menit
·
berkeringat
meski akytivitas ringan
·
nyeri
abdomen saat di palpasi
DS:
·
Klien
mengeluh sesak nafas meski dengan aktivitas ringan, bahkan saat tidur
·
Klien
mengatakan kalau ia merasakan nyeri saat perawat melakukan palpasi pada
bagian abdomen dan membuatnya tidak bisa beraktivitas
·
Istri
klien mengatakan kalau klien sudah tampak sesak nafas, lelah dan berkeringat
bila beraktivitas
|
2. Intoleransi
aktivitas
|
Toleransi
aktivitas---
Indikator yang
diharapkan :
1. Denyut nadi klien
dengan aktivitas diharapkan normal
2. Pernafasan klien
dengan aktivitas diharapkan normal
3. Klien diharapkan
mengalami kemudahan dalam bernafas
4.
Pemeriksaan
elektrokardiogram klien diharapkan normal
5. Klien bisa dengan
mudah menjalankan aktivitas harian
|
Terapi
aktivitas—
Aktivitas
:
1.
Buat
komitmen dengan klien apa saja aktivitas yang bisa dilakukan oleh klien
2.
Bantu
klien menentukan apa yang menyebabkan deficit tingkat aktivitas
3.
Bantu
klien menentukan aktivitas apa saja yang penting dilakukan untuk memonitori
sesak nafas dan intoleransi klien terhadap aktivitas
4.
Bantu
klien untuk bisa melakukan aktivitas yang mungkin dilakukan dengan tetap
memonitori keadaan klien (TTV)
|
|
3
|
DO:
·
Ekspansi
paru menurun (akumulasi cairan kavum pleura)
·
Dispnea
·
Tachypnea
(105 x/menit)
·
Perkusi
: Bunyi pekak pada bagian dekat paru (akumulasi cairan)
DS:
·
Klien
mengeluhkan sesak nafas saat mengambil nafas dalam
·
Klien
mengatakan bahwa dadanya terasa nyeri bila mengambil nafas agak dalam
|
3.
Pola
nafas tidak efektif
|
Status
pernafasan : keapatenan
nafas :
Indikator yang
diharapkan :
·
jumlah
pernafasan diharapkan normal
·
ritme
pernafasan diharapkan normal
·
kedalaman
pernafasan diharapkan normal
·
klien
diharapkan tidak mengalami sesak nafas lagi saat istirahat
·
klien
diharapkan tidak menggunakan otot-otot pernafasan dalam bernafas
·
klien
diharapkan tidak mengalami batuk lagi
|
Monitor
respirasi:
Aktivitas:
1.
Monitor
jumlah, ritme, dan usaha untuk bernafas
2.
Catat
pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu nafas dan retraksi
otot supraklavikula dan interkostal
3.
Monitor
bunyi nafas
4.
Monitor
pola nafas, : tachynea, hiperventilasi, nafas kusmaul,
5.
Palpasi
ekspansi paru
6.
Perhatikan
lokasi trakea, lihat apa ada pergeseran trakea akibat akumulasi cairan
7.
Perkusi
anterior dan posterior dada pada bagian apeks dan basis
8.
Tentukan
kebutuhan torakosentesis untuk cairan yang ada
9.
Catat
jenis batuk
10. Auskultasi bunyi paru
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar