II.1 Contoh Kasus
Tn. A umur 45 th masuk rumah
sakit dengan keluhan batuk sudah 4 bulan tidak sembuh. Dari hasil engkajian
didapatkan klien merasakan sesak napas dengan RR= 30 xmenit, sekret kental
kuning keperakan, klien tidak nafsu makan, dalam 1 bulan penurunan berat badan
4 kg menjadi 42 kg. Tinggi badan 160 cm. TD 110/60 mmhg. T : 38 C. N= 90 x
menit (lemah). Hasilfoto torak didapatkan ada infiltrat pada paru. Diagnosa
medis positif TB paru. Hasil BTA I positif. Klien diinfus D5% : NaCl 0,9% = 3 :
1. Sefotaksin 2x1 gram, INH 1x1, rembolfasin 1x450 mg, entamitol 1x100 mg, p2a
1x100 mg, B6 1x1. Hasil labor 14 gram/dl. Leukosit 15000 per mm3. Trombosit
314000 per mm3.
1. PENGKAJIAN DATA KLINIS KLIEN
Tanggal masuk : Selasa, 16-08-2011 jam 09:20 WIB
Tanggal pengkajian : Selasa, 16-08-2011
Ruang :
Melati
Pengkaji : Ns. Restiara Azarah, S.kep
a. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur :
45 th
Jenis kelamin : laki-laki
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
Buruh
bangunan
Alamat :
Jl limau
Manis 07 Padang
Status perkawinan : menikah
b. Penanggung jawab
Nama
: Ny S
Umur : 40 th
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl limau
Manis 07 Padang
Status perkawinan : menikah
Hub.dengan pasien : Istri
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan
• Bagi klien dan keluarga kesehatan itu penting, karena
kalau sakit klien tidak bisa bekerja, begitu juga dengan keluarga
• Klien mendatangi RS karena batuk dan sudah 4 bulan tidak
sembuh dan klien merasakan sesak napas
• RR= 30xmenit
• Sekret kental berwarna kuning keperakan
• Hasil foto torak, ada infiltrat pada paru
• Diagnosa medis: + TB Paru, hasil BTA I (+)
• Klien seorang perokok aktiv sejak umur 20 th, namun dalam
6 bulan terakhir sudah mengurangi kebiasaan merokoknya
• klien mengeluhkan sesak nafas, sekret yang ia keluarkan
berwarna kuning keperakan. Istri klien telah melarang untuk melakukan pekerjaan
berat untuk sementara waktu karena membahayakan keadaan klien dan menyebabkan
sesak nafas serta batuk yang tidak kunjung sembuh.
2.
Nutrisi dan Metabolik
• Antropometri : TB:
160 tanpa kifosis
BB:
46 kg (sebelum sakit) 42 kg (setelah sakit)
• Intake nutrisi dan cairan
SebS : klien makan 3 kali sehari
dengan lauk-pauk habis satu porsi. Tidak ada mual, muntah dan tidak ada alergi
makanan, Klien minum 5-6 gelas air putih perhari
• Intake nutrisi dan cairan SesS (dalam perawatan) : infus
D5% : NaCl 0,9% = 3 : 1
• Sefotaksin 2x1 gr, INH 1x1, rembolfasin 1x450 mg,
entamitol 1x100 mg, P2A 1x100 mg, B6 1x1
• Hasil labor Hb = 14 gr/dl, leukosit 15000 per mm3,
trombosit 314000 /mm3
• Klien mulai merasakan lemah karena input makanan yang
masuk berkurang
• klien tidak mengalami kesulitan dalam menelan, klien
mengungkapkan bahwa ia tidak nafsu makan
• Klien tidak pernah melakukan diet apapun karena memang
membutuhkan energi yang banyak untuk bekerja
3.
Eliminasi
Sebelum sakit
|
Setelah sakit (dalam perawatan)
|
•
BAB 1 kali setiap pagi
•
konsistensi lembek, kuning dan
berbau khas
•
tidak ada perdarahan dan tidak
ada kesulitan mengejan yang berarti
•
BAK 2-3 kali sehari dengan bau khas berwarna kuning terang,
•
tidak ada perdarahan dan tidak ada
mukus
|
•
BAB 1 kali setiap pagi
•
konsistensi agak keras, kuning
dan berbau khas
•
tidak ada perdarahan, mengalami
sedikit usaha untuk mengejan
•
BAK 2-3 kali sehari dengan bau khas dan berwarna kuning terang.
•
tidak diperlukan pemasangan
kateter
|
Klien tidak
terbiasa meminum obat pencahar bila mengalami obstipasi karena Klien biasanya
akan memakan buah dan sayur yang banyak
4.
Aktivitas dan
latihan
Setelah sakit
(dirawat) klien hanya tiduran di atas tempat tidur, dengan aktivitas
dibantu perawat dan keluarga, namun tidak semua aktivitas di bantu oleh perawat
dan keluarga. Klien mengungkapkan bahwa ia mudah merasa letih dan sesak nafas
jika melakukan aktivitas ringan, apalagi berat. Nyeri tersebut terjadi saat batuk.level aktivitas klien berada pada
rentang 2.
5.
Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit klien hampir tidak pernah tidur siang
karena harus bekrja di siang hari. Malam hari klien tidur pukul 22.00 WIB
sampai pukul 5.30 WIB. Secara kualitatif dan kuantitatif terpenuhi. Setelah sakit klien
jadi tidak bisa tidur nyenyak, karena klien sering batuk dan berkeringat di
malam hari. Secara kuantitas dan kualitas pola tidur klien tidak efektif dan tidak adekuat karena batuk dan
sesak napas.
6.
Kognitif-Persepsi
Klien mengeluhkan
batu dan nyeri dada saat batuk. Nyeri dada skala nyeri 4. Meningkat saat
aktivitas dan berkurang saat istirahat. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa
menjalar sampai ke punggung serta sampai ke perut. Meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat.
Klien tidak mengalami gangguan pada pengihatan, dan
tidak mengalami gangguan pada pendengaran.
7.
Persepsi
diri-konsep diri
klien menerima diri
seutuhnya meski ada beberapa aktivitas yang harus dibantu oleh perawat atau
keluarga, hal ini terjadi karena dalam kondisi apapun dukungan dari keluarga
selalu diberikan pada klien. klien adalah seorang suami dan ayah dari
anak-anaknya. klien berharap segera sembuh dan menafkahi keluarga lagi
secepatnya. klien bangga terhadap diri dan pekerjaannya yang halal. Emosi klien
stabil berkat dorongan dari semua anggota keluarganya terutama istri dan
anak-anaknya.
8.
Peran-hubungan
Klien orang yang
ramah dan kooperatif, bertanggung jawab dan berhubungan baik dengan siapa saja,
dengan istri, anak-anak dan masyarakat. Sebagai buruh bangunan yang membawahi
beberapa buruh klien dikenal baik (menurut istri). Dalam lingkungan perawatan
pun klien murah senyum kepada klien lain dan kepada perawat meski dalam kondisi
yang tidak sehat. Dalam menyelesaikan semua masalah klien tidak egois tapi
terbiasa bermusyawarah. Klien ikut serta pada kegiatan sosial di tengah
masyarakt, misalnya gotong royong dan siskamling (sebelum sakit)
9.
Seksualitas-reproduksi
Klien seorang ayah
dan seorang suami. Mempunyai 4 orang anak, 2 anak laki-laki dan 2 anak
perempuan. Klien tidak mempunyai masalah seksual yang berarti, namun untuk
sementara waktu tidak bisa melakukan aktivitas seksual karena batuk, nyeri di
dada serta sesak nafas
10.
koping-toleransi
stres
Klien adalah ayah
dan suami yang bertanggung jawab, ia selalu berusaha memberikan apa yang
terbaik untuk keluarganya karena hal itulah yang diinginkanya. Klien selalu
menceritakan semua masalah yang dialami kepada istrinya. Bermusyawarah dengan
anak-anaknya jika ada masalah keluarga yang cukup berarti. Klien menghabiskan
waktu berkumpul bersama keluarga jika
telah stres dan lelah dengan pekerjaan. Klien mempunyai harapan agar cepat
sembuh dan bisa menafkahi anak-anaknya lagi agar bisa bersekolah sampai perguruan tinggi,
karena itu harapan klien kedepan. Bagi klien agama adalah segala-galanya,
karena itu klien selalu berserah diri atas apa yang di alami pada Allah SWT.
11. Nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam, sebelum sakit klien selalu rutin
mengerjakan sholat 5 waktu, dan pada kondosi sakit pun klien sholat dengan
tayamum dibantu oleh istri, klien seorang pemeluk agama yang taat. Bagi klien
sakit adalah penghapus dosa yang baik, namun begitu klien tetap ingin segera
sembuh dan menjalani perawatan dengan sebaik-baiknya. Klien orang yang berserah
diri pada Allah SWT dan menyerahkan semua pada Allah.
Diagnosa menurut NANDA
1.
Bersihan jalan
nafas tidak efektif
2.
Intoleransi
aktivitas
3.
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4.
Kurang
pengetahuan tentang regimen pengobatan dan tindakan kesehatan preventif
DIAGNOSA
prioritas menggunakan NOC, NIC
No
|
Pengkajian Data
|
Diagnosa
|
NOC
|
NIC
|
||
1
|
DO: -
·
BB klien turun 4 kg
·
Hb menjadi 14 gr/dl
·
porsi makan
klien mengalami penurunan
·
wajah klien
pucat
·
konjungtiva
klien pucat
DS:
·
klien
mengungkapkan bahwa BB nya turun dan ia merasa terlihat lebih kurus
·
klien
mengeluhkan pusing bila beraktivitas meski dalam rentang ringan
·
klien
mengungkapkan jika ia merasakan mual dan ingin muntah jika makan, meski ia
dalam kondisi lapar
|
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
·
Status nutrisi
Status
nutrisi-----
Indikator
:
1. Klien mendapatkan Asupan nutrisi cukup
2. Klien mendapatkan asupan makanan yang cukup
3. Klien mendapatkan asupan cairan yang cukup
4. Klien memiliki Energi cukup
5. Rasio berat badan klien diharapkan naik dan normal
|
·
Terapi nutrisi
Aktivitas :
1. Atur makanan dan cairan serta hitung berapa jumlah
kalori yang seharusnya masuk
2. Tentukan makanan yang seharusnya dimakan untuk
mencukupi kebutuhan tubuh klien
3. Tentukan apakah klien butuh alat bantu makan atau tidak
terkait mual yang dirasakan
4. Tingkatkan intake makanan tinggi kalsium yang
seharusnya di perlukan
5. Pilihkan klien makanan yang lembut, tidak asam dan
lunak yang seharusnya dimakan agar tidak mual
6. Sediakan nutrisi yang dibutuhkan oleh klien
|
||
2
|
DO:
·
level aktivitas klien berada pada rentang 2
·
dispnea
·
batuk
·
berkeringat
meski akytivitas ringan
DS:
·
Klien mengeluh sering batuk dan sesak nafas meski dengan aktivitas ringan,
bahkan saat tidur
·
Istri klien mengatakan bahwa klien sering batuk dan sukar berhenti sampai
mengeluarkan sputum berwarna kuning keperakan.
|
2.
Intoleransi
aktivitas
|
Toleransi aktivitas---
Indikator yang diharapkan :
1.
Denyut nadi
klien dengan aktivitas diharapkan normal
2.
Pernafasan
klien dengan aktivitas diharapkan normal
3.
Klien
diharapkan mengalami kemudahan dalam bernafas
4.
Klien bisa
dengan mudah menjalankan aktivitas harian
|
Terapi aktivitas—
Aktivitas :
1. Buat komitmen dengan klien apa saja aktivitas yang
bisa dilakukan oleh klien
2. Bantu klien menentukan apa yang menyebabkan
deficit tingkat aktivitas
3. Bantu klien menentukan aktivitas apa saja yang
penting dilakukan untuk memonitori sesak nafas dan intoleransi klien terhadap
aktivitas
4. Bantu klien untuk bisa melakukan aktivitas yang
mungkin dilakukan dengan tetap memonitori keadaan klien (TTV)
|
||
3
|
DO:
·
Dispnea
·
Sputum berwarna kuning keperakan
DS:
·
Klien
mengeluhkan sesak nafas batuk
·
Klien
mengatakan bahwa dadanya terasa nyeri bila batuk dan ia mengeluarkan banyak sputum
|
3.
Bersihan jalan napas tidak efektif
|
Status pernafasan :
Indikator yang diharapkan :
·
jumlah
pernafasan diharapkan normal
·
ritme
pernafasan diharapkan normal
·
kedalaman
pernafasan diharapkan normal
·
klien
diharapkan tidak mengalami sesak nafas lagi saat istirahat
·
klien
diharapkan tidak menggunakan otot-otot pernafasan dalam bernafas
·
klien
diharapkan tidak mengalami batuk lagi
·
akumulasi sputum diharapkan berkurang dan habis
·
berkeringat di malam hari pada pasien diharapkan dapat hilang
·
klien diharapkan tidak merasakan lelah
·
retraksi dada pada klien diharapkan tidak terlihat dan usaha pengambilan
napas tidak jelas
|
Manajemen jalan napas :
1. Posisikan klien pada posisi yang memudahkan untuk
bernapas dengan ventilasi yang paling besar.
2. Keluarkan sekresi melalui batuk yang efektif atau
pengisapan.
3. Mendorong bernapas dalam dan batuk yang efektif untuk
mengeluarkan sputum
4. Instruksikan bagaimana batuk yang efektif untuk
mengeluarkan sputum
5. Auskultasi bunyi pernapasan, catat area lokasi yang
mengalami penurunan ventilasi
6. Lakukan pemasanagn endotrakeal atau nasotrakeeal
suction
7. Ajarkan klien bagaimana menarik napas yang seharusnya
8. Posisikan klien untuk mengurangi sesak napas
9. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
|
||
4
|
DO:
·
Klien sudah 4
bulan batuk
DS:
·
Klien baru berobat
setelah mengalami batuk selama 4 bulan
|
4.
Kurang
pengetahuan tentang regimen pengobatan dan tindakan kesehatan preventif
|
Pengetahuan
pengobatan
Indikator yang
diharapkan
·
Klien diharapkan
tau tentang efek terapeurik obat, sehingga ansietas akibat terapi bisa
dihindari
·
Klien diharapkan
tau efek samping obat, sehingga klien dan keluarga tida merasa was-was jika
terjadi efek samping obat
·
Klien diharapkan
tau interaksi obat yang potensial
·
Klien dapat
menggunakan obat sesuai resep, agar infeksi bakterinya bisa dikurangi dan
sembuh, terutama untuk pemajanan infeksi awal
·
Klien diharapkan
mengetahui teknik memantau diri
·
Klien diharapkan
tau tempat menyimpan obat yang baik, jadi tidak terjadi kerusakan yang lebih
buruk
·
Klien diharapkan
tau strategi untuk mendapatkan obat yang diperlukan
|
Pengetahuan
kesehatan
Aktivitas :
1.
Mengidentifikasi
faktor internal dan eksternal yang bisa menurunkan motivasi perilaku sehat
dan hal-hal yang akan mengurangi prilaku tersebut
2.
Menentukan
keadaan individu dan sejarah sosial kultural individu keluarga,komunitas.
Agar tau pola-pola perawatan dan pemberian obat yang baik
3.
Memformulasikan
pilihan program pengetahuan kesehatan
4.
mengenali klien
dan pola pikirnya
5.
Mengidentifikasi
karakteristik target yang berpengaruh pada penyeleksian strategi pembelajaran,
untuk keefektivan medikasi
|
||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar