CONTOH KASUS
Tn.D berusia 54 tahun datang
kerumah sakit pada 9 agustus 2011,dengan keluhan terjadinya pembengkakan pada
lehernya, mengalami kesulitan menelan dan bernafas, selain itu dia juga
mengalami kesulitan untuk tidur. Tn D juga mengeluh sering buang air kecil.
·
Pengkajian Data Klinis Klien
Tanggal masuk : Selasa, 16-08-2011 jam 09:20 WIB
Tanggal pengkajian : Selasa, 16-08-2011
Ruang :
Melati
Pengkaji : Ns.
Desmi Nurfianti, S.kep
a. Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur :
54 th
Jenis kelamin : laki-laki
Agama :
Islam
Pendidikan :
S1
Pekerjaan :
karyawan kantor
Alamat :
Jl limau Manis 07 Padang
Status perkawinan : menikah
b. Penanggung jawab
Nama
: Ny S
Umur : 50 th
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
Alamat : Jl limau Manis
07 Padang
Status perkawinan : menikah
Hub.dengan pasien : Istri
1.
Pengkajian
Berdasarkan Pola Kesehatan Fungsional Gordon
1. persepsi-
Penanganan Kesehatan :
Bagi klien
dan keluarga kesehatan itu penting, karena kalau sakit klien tidak bisa bekerja
dan akan menusahkan keluarga. riwayat keluarga klien positif pada tiroid atau adanya gangguan autoimun. Klien mengungkapkan kalau beberapa
bulan lalu ia pernah demam hebat, di bawa ke RS namun belum di diagnosis
hipertiroid karena belum terlihat adanya pembengkakan pada bagian leher, dan demam
itupun telah sembuh saat itu, namun semenjak itu ia telah mulai mengalami
kelelahan jika beraktifitas dari level ringan sampai sedang. Isteri klien telah
melarang untuk terlalu sibuk di kantor, dan karena TD klien memang tinggi 140 mmhg istri klien telah mengurangi garam
di tiap masakannya sebagai pesan dari dokter saat itu. beberapa hari yang lalu
klien demam kembali disertai sedikit pembesaran pada bagian leher, istri klien
pun segera membawa ke rumah sakit karena ia melihat ada pembengkakan pada
bagian leher.
2. Nutrisi
dan metabolik :
Klien kehilangan berat
badan semenjak ia sakit, nafsu makan meningkat namun ia merasakan mual dan
ingin muntah dan nyeri di perut , Namun semenjak klien demam hebat BB klien
turun 5 kg. klien mengeluhkan bahwa badannya terasa panas seperti orang demam,
menurut istri klien klien terlihat lebih kurus, sering gemetaran, dan denyut
jantung serta nadinya cepat, sering kelelahan. Setelah dilakukan pemeriksaan
fisik di dapatkan bahwa TD klien 150: mmhg, N : 105 kali permenit, RR: 20 kali
permenit dan T: 38.5’C. BB klien sebelum sakit 60 kg, dengan TB: 165 cm. Dari
hasil Hb di dapatkan 13 gr/dl, konjungtiva pucat, air muka dan bibir juga
terlihat pucat, sebelumnya klien tidak mempunyai riwayat anemis. Turgor kulit klien
agak sedikit kering namun basah karena keringat, setelah di lakukan pengecekan,kulit
yang di genggam bisa kembali selama 4 detik. Sebelum sakit klien makan 3 kali
sehari 1 porsi habis dengan lauk, namun setelah sakit klien merasakan lapar,
ingin banyak makan, namun mual, dan ingin muntah bila makan. Semenjak sakit
klien jadi mudah merasakan haus karena tubuhnya terasa panas, dan berkeringat.
Kllien bisa minum sampai 3000 ml gelas perhari sedangkan output cairan yang di
keluarkan melalui keringat dan urin 3500 ml, klien mengalami dehidrasi. Karena
klien memang memiliki tekanan darah yang tinggi istri klien telah mengurangi
garam untuk setiap masakannya. Biasanya istri klien memasukkan ¼ sdt garam pada
masakannya, namun klien mengungkapkan kadang sering makan di luar rumah yang
banyak mengandung garam dan lemak seperti rendang dan sate padang tanpa
sepengetahuan istri.
3. Eliminasi
Sebelum sakit klien mengungkapkan BAB 2 kali
setiap pagi dan sore dengan konsistensi normal, tidak begitu keras dan tidak
begitu lembek dan tidak mengalami kesulitan dalam mengejan.setelah sakit klien
mengalami diare,
konsistensi feses yang lembek dan cukup sering, bisa 4-5 kali sehari, hal itu
juga membuat klien lelah. Klien mengungkapkan bahwa ia juga mengalami Perubahan
pola berkemih , menjadi lebih banyak dan sering malam hari, Urine encer, pucat,
kuning menandakan klien dehidrasi karena pengeluaran keringat dan poliuria. Tidak
diperlukan pemasangan kateter. Klien terbiasa meminum
obat tradisional bila diare, yaitu putik saus yang di haluskan di campur dengan
air kemudian airnya di minum.
4.
Aktivitas-latihan
klien mengeluhkan mengalami
dispnea saat
beraktivitas, palpitasi (berdebar), lemah otot, kelelahan dan TD dengan mudah
meningkat. Dari hasil inspeksi di dapatkan bahwa klien sudah berkeringat bila
melakukan aktivitas yang ringan pun, level aktivitas klien berada pada rentang
2. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan bahwa dalam keadaan istirahat pun klien
mengalami tachycardia dan disritmia. Hal ini di ketahui dengan pemeriksaan
melalu stetoskop,irama denyut jantung klien tidak seirama. Pada pemeriksaan
elektrokardiogram diketahui bahwa terjadi inversi pada gelombang T yang
menunjukkan telah terjadi vibrilasi atrium dan itu merupakan sebuah
abnormalitas. Klien mengeluhkan sering merasakan sakit kepala, pusing dan pola
pikirnya agak lemah setelah ia sakit dan butuh bantuan untuk beberapa aktivitas
seperti memakai baju yang membutuhkan gerakan banyak pada tangan.
5. Tidur-istirahat
:
Semenjak sakit klien mengalami masalah insomnia, biasanya klien
bisa tidur pukul 22.00 WIB dan terbangun pada pukul 05.30 WIB. namun setelah
terasa nyeri, panas dan bengkak pada lehernya klien kesulitan untuk tidur dan
baru bisa tertidur pada pukul 23.00 dan terbangun pada pukul 5.00 WIB, namun
klien sering terbangun di malam hari karena nocturia, klien bisa terbangun
sampai 3 kali juga karena disebabkan sering BAK dan rasa haus pada malam hari, disamping
itu nyeri yang dirasakan juga menjadi faktor dalam pola tidur klien yang tidak
efektif.
6. Kognitif-persepsi
:
Sebelum mengalami
penyakit ini klien tidak merasakan nyeri pada mata, dan kepekaan klien normal.
Namun setelah demam berulang dan telah terjadi pembesaran pada bagian leher,
terjadi perubahan pada mata klien. Mata klien menjadi terlalu peka terhadap
cahaya, Klien akan merasakan nyeri pada mata bila terpapar sinar secara langsung
walau dalam intensitas tidak kuat, gejala eksoftalmus belum terlihat karena klien
cepat dibawa ke rumah sakit untuk
diobati. Kesensitivan kulit klien pun
meningkat setelah sakit. klien menjadi
intoleran terhadap panas karena kelebihan panas tubuhnya. Klien mudah
berkeringat sebagai kompensasi untuk homeostatis tubuh. Indera pendengaran
klien tidak mengalami gangguan, bisa mendengar dengan normal.
7. Persepsi
diri-konsep diri :
Meski dengan kondisi
leher agak membesar, namun klien tetap
sabar dan menyadari bahwa ia adalah makhluk Allah yang sedang di uji. Namun ia
ingin agar segera sembuh dan kemballi
bekerja di kantor karena bagaimanapun ia akan menyulitkan keluarganya dalam hal
waktu dan aktivitas lain, namun dari segi biaya klien tidak begitu kesulitan
dan membebani keluarga karena keseluruhan pengobatan dibantu oleh kantor dimana
ia bekerja. Berkat dukungan dan motivasi dari istri dan anak-anaknya, klien
tetap merasakan dirinya berharga
8. Peran-hubungan
Klien bekerja di sebuah
kantor sebagai pegawai negeri. klien
seorang ayah dan suami yang bertanggung jawab. sebagai seorang masyarakat
sosial ia biasa diikutsertakan dalam kegiatan sosial misalnya gotong royong dan
siskamling, namun sejak sakit klien
mengatakan kalau ia sering merasa lelah bila beraktivitas berlebihan,
hal itu terlihat dari keringat berlebihn tachypneu dan tachycardia, sejak sakit klien jadi
lebih banyak beraktivitas di rumah sepulang dari kantor.
9. Seksualitas
Tidak terkaji.
10. Koping
– toleransi stres
klien bukan termasuk orang yang
pemarah (menurut istri), hal itu juga terlihat dari perawakanya yang murah
senyum dan ramah pada semua orang termasuk kepada
perawat dan pasien lain. Klien adalah ayah dan suami yang bertanggung jawab, ia
selalu berusaha memberikan apa yang terbaik untuk keluarganya karena hal itulah
yang diinginkanya. Klien selalu menceritakan semua masalah yang dialami kepada
istrinya. Klien selalu bermusyawarah dengan anak-anaknya jika ada masalah
keluarga yang cukup berarti. Klien menghabiskan waktu berkumpul bersama keluarga jika telah stres
dan lelah dengan pekerjaan. Klien mempunyai harapan agar cepat sembuh dan bisa
bekerja lagi di kantor, meski seorang karyawan di kantor dan pegawai negeri
namun klien sangat berharap agar segera sembuh dan tidak menyusahkan istri dan
anak-anaknya lagi. Bagi klien agama adalah segala-galanya, karena itu klien
selalu berserah diri atas apa yang di alami pada Allah SWT.
11. Nilai
kepercayaan
klien beragama islam, taat menjalankan agama
yang di anutnya dengan baik. Bagi klien penyakit yang dialami adalah takdir dari Allah SWT.
Klien menerima penyakitnya dan mengungkapkan bahwa sakit yang dialami adalah
penghapus dosa dan klien ikhlas menghadapi. Istri klien mengungkapkan setiap
sakit suaminya hampir tidak pernah mengeluh dan selalu ikhlas menjalani semuanya
2.
Diagnosa keperawatan yang
muncul dalam kasus menurut NANDA
|
No
|
Pengkajian data
|
Diagnosa menurut NANDA
|
|
1.
|
DO : suhu tubuh klien
38.5’C.
Klien terlihat
berkeringat.
DS : klien mengeluhkan bahwa badannya
terasa panas seperti orang demam.
Istri klien
mengungkapkan kalau denyut jantung klien cepat, dan rate pernafasan klien pun
juga cepat seperti orang demam.
|
Hiperthermy
|
|
2
|
DO : BB klien
turun 5 kg sejak sakit.
Klien terlihat
kurus.
Konjungtiva
pucat.
Air muka dan
bibir pucat.
HB : 13 gr/dl.
Nyeri abdomen
saat di palpasi.
BAB 4-5 kali/hari, konsitensi encer.
DS : istri klien mengatakan bahwa klien lebih
kurus dari biasanya.
Klien merasa mual dan ingin muntah
setiap makan, meski dalam keadaan lapar dan ingin makan
Klien merasa cepat letih dan lelah
walaupun dengan aktivitas ringan.
Klien mengeluhkan nyeri pada bagian
abdomen sehingga merasa mual dan ingin muntah
|
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
|
|
3
|
DO : tremor otot dan ujung jari.
Level aktivitas berada pada rentang
2.
dispnea saat beraktivitas. palpitasi (berdebar).
lemah otot.
Kelelahan.
Tachycardia.
Disritmia.
DS: Klien mengeluhkan
mudah mengalami kelelahan bila beraktivitas.
Klien mengatakan bahwa jantungnya
sering berdebar-debar
Klien mengeluhkan bahwa ia merasakan
kelemahan di otot dan tremor di ujung jari
Klien mengeluhkan sesak nafas bila
beraktivitas lebih dan cepat sekali lelah
|
Intoleransi aktivitas
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar