PENGKAJIAN
A.
Data Demografi
Nama Klien : Ny. K Nama
Suami : Tn. S
Umur Klien : 25 tahun Umur
Suami : 24 tahun
Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Sidareja I/IV
Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Diagnosa
medik : Oligohidramnion
Suku : Jawa Tgl
masuk RS : 6 Maret 2009
Pendidikan : SLTP Tgl
pengkajian : 9 Maret 2009
B.
Keluhan utama saat ini:
Cemas dengan
rencana tindakan operasi caesar yang akan dilakukan.
C.
Riwayat penyakit dahulu:
Klien tidak ada
menderita penyakit sebelumnya.
D.
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada menderita penyakit
dalam keluarga NY. K ataupun dari pihak suami.
Genogram:
E. Riwayat Ginekologi
Klien tidak ada menderita penyakit menular seksual dan belum pernah
mengalami pembedahan ginekologi.
F. Riwayat Obstetri (menarche, siklus
menstruasi, karakteristik menstruasi)
Menarche usia 15 tahun, siklus haid teratur 28 hari dan lama 7 hari.
G1 P0 A0 HPHT : 6 Juni 2008
HPL : 13 Maret 2009 Usia kehamilan : 39 minggu 3 hari
Keluhan yang muncul selama kehamilan ini:
1.
Trimester
I : tidak
ada.
2.
Trimester
II : tidak
ada.
3.
Trimester
III : oligohidramnion.
G. Kebiasaan yang merugikan :
Klien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol.
H. Imunisasi:
Klien mendapatkan imunisasi TT di
puskesmas.
I. Kebutuhan dasar sehari-sehari:
1.
Nutrisi:
Klien makan 3 kali sehari, menu nasi lauk dan sayur serta susu 1 kali
sehari. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Tidak ada riwayat alergi makanan.
Minum lebih kurang 1500 cc/hari.
2.
Eliminasi
Klien BAK 5-7 kali sehari, warna
urine jernih lebih kurang 1500 cc/ hari. Tidak ada keluhan saat berkemih. BAB 2 kali sehari dengan konsistensi lunak, tidak ada keluhan konstipasi.
3.
Aktivitas
dan latihan
Aktivitas selama hamil tidak ada perubahan, klien tetap menjalankan
aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada keluhan sesak atau pusing saat
beraktifitas.
4.
Istirahat dan tidur
Tidak ada gangguan dalam pola
tidur. Malam hari tidur 7 jam dan siang 1 jam.
5.
Seksualitas
Klien melakukan aktifitas seksual
1 kali dalam seminggu. Tidak ada keluahan dalam aktifitas seksual.
6.
Persepsi dan kognitif
Status mental : Kesadaran
komposmentis
Pendengaran : baik,
dapat mendengar dengan baik.
Perabaan : baik,
tidak ada keluhan sensasi perabaan.
Berbicara : bicara
jelas dan bisa dipahami.
Kejang : tidak
ada kejang selama kehamilan.
Penciuman : baik,
tidak ada keluhan
Nyeri : tidak
ada nyeri.
Kognitif : klien
kadang-kadang terlihat merenung dan gugup.
J.
Persepsi diri dan konsep
diri
1. Motivasi terhadap kehamilan
: klien dan suami menyatakan kehamilan yang pertama ini sangat
diharapkan.
2. Efek kehamilan
terhadap body image : tidak ada masalah bagi klien terhadap
perubahan bentuk tubuh.
3.
Orang paling dekat : suami dan ibu klien.
4.
Tujuan dari kehamilan : untuk
melanjutkan keturunan.
K.
Keluarga Berencana
Klien belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi.
L.
Pemeriksaan Fisik
1.
Kaji vital sign
Tekanan darah : 100/70
mmHg Nadi : 88
x/menit
Temperatur : 36,7
oC RR :
20 x/mnt
BB : 50 kg
TB : 150
cm
2.
Kulit, rambut dan kuku
Inspeksi kulit terdapat
linea nigra, tidak ada pucat di daerah akral. Kebersihan rambut baik dan kuku
pendek bersih.
3.
Pemeriksaan head to toe :
a.
Kepala dan leher
1)
Skelera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat,
tidak ada edema palpebra. Klien tidak menggunakan kacamata.
2)
Tidak ada pembesaran limphe node anterior dan
posterior dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
b.
Telinga bersih, membran timpani utuh.
c.
Mulut, tenggorokan dan hidung
Mukosa mulut
lembab, gigi lengkap, tidak ada keluhan. Faring tidak hiperemis, tidak ada
pembesaran tonsil. Mukosa hidung lembab dan tidak ada epistaksis.
d.
Thoraks dan paru-paru
Dada simetris,
tidak ada retraksi dinding dada, palpasi dalam batas normal. Suara paru
vesikular, tidak ada bunyi tambahan weezhing atau ronchi.
e.
Payudara
Payudara membesar,
hiperpigmentasi pada areola mammae. Putting susu menonjol keluar. Teraba lunak
dan tidak ada teraba benjolan.
f.
Jantung
Pulsasi ictus
cordis tidak terlihat, teraba dalam batas normal. Pada perkusi tidak ada
pembesaran jantung. Terdengar bunyi jantung I dan II.
g.
Abdomen
Inspeksi terdapat linea nigra.
Leopold I : teraba bokong di fundus.
Leopold II : bagian kanan teraba punggung, di kiri
teraba bagian kecil.
Leopold III : teraba kepala.
Leopold IV : divergent
TFU : 31 cm
DJJ : 140 x/menit, frekuensi teratur (12-12-12).
Tafsiran berat janin 3100 gram.
h.
Genetalia
Distribusi rambut merata, tidak ada bekas luka.
i.
Anus dan
rectum
Tidak ada hemoroid, tidak ada lesi.
j.
Vaskularisasi
perifer
Wajah tidak pucat, ekstremitas tidak pucat, pengisian kapiler 2-3 detik,
tidak ada edema.
k.
Perkusi
refleks tendo
Normal, refleks +1 tidak ada
klonus
l.
Neurologik
Tidak ada keluhan pusing.
M. Pemeriksaan Diagnostik
1.
USG
Hamil, janin hidup, presentasi kepala. DJJ positif dan baik.
Oligohydramnion. Plasenta di corpus posterior. Umur kehamilan 38 minggu.
2.
Laboratorium
WBC : 13,56 10^3/ul
RBC : 3,73 10^3/ul
Hb : 10,8 g/dl
Hct : 33,3 %
Gol. Darah : B
CT/BT : 5/2 detik
Neutrofil : 10,17 10^3/ul
Limfosit : 2,2 10^3/ul
Monosit : 1,10 10^3/ul
Eosinofil : 0,07 10^3/ul
Basofil : 0,02 10^3/ul
N. Tindakan Medik
Akan dilakukan sectio caesarea tanggal 10 Maret 2009.
ANALISA DATA
|
Tanggal/Jam
|
Data Senjang
|
Masalah
|
Penyebab
|
|
9/3/2009
11.00
|
DS:
Klien mengatakan cemas dengan rencana tindakan SC yang akan dilakukan.
DO:
Klien kadang-kadang terlihat merenung dan gugup.
|
Cemas
|
Situasi krisis (tindakan pembedahan)
|
|
10/3/2009
19.15
|
DS:
Klien mengatakan nyeri di area insisi operasi dengan skala 5-6.
DO:
Wajah pucat.
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 98 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 37,2 °C
|
Nyeri akut
|
Agen cidera fisik (insisi pembedahan)
|
|
12/3/2009
14.00
|
DS:
Klien mengatakan takut menggendong/merawat bayinya serta belum tahu
cara menyusui
DO: -
|
Kurang pengetahuan: menyusui.
|
Keterbatasan paparan.
|
|
13/3/2009
08.30
|
DS: -
DO: -
|
Risiko infeksi.
|
Pertahanan primer tak adekuat (kulit tak utuh, lochea post partum).
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
Tanggal/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
|
9/3/2009
11.00
|
Cemas berhubungan dengan situasi krisis (tindakan pembedahan).
|
|
10/3/2009
19.15
|
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (insisi pembedahan).
|
|
12/3/2009
14.00
|
Kurang pengetahuan: menyusui berhubungan dengan keterbatasan paparan.
|
|
13/3/2009
08.30
|
Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat
(kulit tak utuh, lochea post partum).
|
RENCANA TINDAKAN
|
Tanggal/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Nursing Outcome Classification
|
Nursing Interventions Classification
|
|
9/3/2009
11.30
|
Cemas berhubungan dengan situasi krisis (tindakan pembedahan)
DS:
Klien mengatakan cemas dengan rencana tindakan SC yang akan dilakukan.
DO:
Klien kadang-kadang terlihat merenung dan gugup.
|
Kontrol kecemasan:
a.
Monitor
intensitas kecemasan (2).
b.
Menggunakan
strategi koping efektif (5).
c.
Menggunakan
teknik relaksasi untuk mengurangi cemas (5).
|
Reduksi kecemasan:
a.
Gunakan calm teknik untuk menenangkan klien.
b.
Jelaskan
semua prosedur.
c.
Berikan
informasi faktual meliputi diagnosis, tindakan dan prognosis.
d.
Libatkan
keluarga untuk tetap bersama klien.
e.
Instruksikan
klien untuk menggunakan teknik relaksasi.
f.
Identifikasi
perubahan level kecemasan.
g.
Observasi
tanda verbal dan non verbal kecemasan.
|
RENCANA TINDAKAN
|
Tanggal/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Nursing Outcome Classification
|
Nursing Interventions Classification
|
|
10/3/2009
19.30
|
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (insisi pembedahan).
DS:
Klien mengatakan nyeri di area insisi operasi dengan skala 5-6.
DO:
Wajah pucat.
TD: 110/70 mmHg
Nadi: 98 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu: 37,2 °C
|
Kontrol nyeri:
a.
Menggunakan
teknik non-analgesik untuk mengurangi nyeri (5).
b.
Menggunakan
analgetik yang sesuai (2).
c.
Laporan
nyeri (2).
|
Manajemen nyeri:
a.
Kaji
secara komprehensif nyeri, meliputi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas.
b.
Observasi
respon nonverbal terhadap nyeri terutama jika tidak bisa komunikasi efektif.
c.
Bantu
klien dan libatkan keluarga dalam pemberian dukungan.
d.
Berikan
informasi tentang nyeri, berapa lama, dan antisipasi untuk kenyamanan.
e.
Ajarkan
teknik non-parmakologik: relaksasi, masase sebelum atau selama nyeri.
f.
Jelaskan
tentang teknik farmakologi yang diberikan untuk mengurangi nyeri.
|
RENCANA TINDAKAN
|
Tanggal/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Nursing Outcome Classification
|
Nursing Interventions Classification
|
|
12/3/2009
14.00
|
Kurang pengetahuan: menyusui berhubungan dengan keterbatasan paparan.
DS:
Klien mengatakan takut menggendong/merawat bayinya serta belum tahu
cara menyusui
DO: -
|
Pengetahuan: menyusui:
a.
Menjelaskan
teknik menyusui yang tepat (5).
Keteraturan menyusui: ibu:
a.
Posisi
yaang nyaman selama menyusui (5).
b.
Dukungan
keluarga (5).
|
Breastfeeding assistance:
a.
Diskusikan
dengan orang tua lamanya waktu penyusuan.
b.
Bantu
orang tua mengidentifikasi isyarat praktis menyusui.
c.
Ajarkan
ibu posisi menyusui yang tepat.
d.
Ajarkan
ibu teknik pengisapan bayi yang benar.
e.
Monitor
integritas kulit puting susu.
f.
Identifikasi
dukungan terhadap ibu.
|
RENCANA TINDAKAN
|
Tanggal/Jam
|
Diagnosa Keperawatan
|
Nursing Outcome Classification
|
Nursing Interventions Classification
|
|
13/3/2009
08.30
|
Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat
(kulit tak utuh, lochea post partum).
|
Pengetahuan: kontrol infeksi:
a.
Menjelaskan
cara-cara transmisi (4).
b.
Menjelaskan
teknik pengurangan transmisi (5).
Kontrol risiko:
a.
Seleksi
strategi kontrol risiko (5).
|
Kontrol infeksi:
a.
Jelaskan
kepada klien dan keluarga bagaimana infeksi bisa terjadi.
b.
Anjurkan
klien intake nutrisi yang sesuai.
c.
Administrasi
antibiotik profilaksis.
Perawatan luka:
a.
Ganti
perband.
b.
Monitor
karakteristik luka.
c.
Lakukan
dressing dengan teknik steril.
d.
Ajarkan
klien dan keluarga prosedur perawatan luka dan mengenal tanda-tanda infeksi.
Perineal care:
a.
Bantu
perawatan perineal.
b.
Bersihkan
perineum secara reguler.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
Tanggal/Jam
|
No. DK
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
9/3/2009
11.30
11.30
11.45
12.45
13.30
|
1
|
Memantau tingkat kecemasan klien.
Klien menyatakan sedikit cemas dengan tindakan pembedahan yang akan
dilakukan besok.
Mendengarkan keluhan klien.
Menjelaskan semua prosedur tindakan yang akan dijalani serta memberikan
informasi faktual meliputi diagnosis, tindakan dan prognosis.
Mengajarkan klien teknik relaksasi: teknik pernapasan dan pengalihan
perhatian dengan melibatkan keluarga untuk tetap bersama klien.
Melakukan pengukuran tanda vital.
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Pernapasan: 20x/menit
Frekuensi Nadi: 84 x/menit
Suhu: 36,7 °C
Memantau tingkat kecemasan klien dan memperhatikan respon non verbal
klien.
|
Jam 13.30
S:
Klien menyatakan cemasnya berkurang.
O:
Wajah klien tampak rileks.
Mampu menggunakan teknik relaksasi.
A:
Masalah cemas berkurang
P:
Masalah cemas teratasi, lanjutkan intervensi penguatan koping klien.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
Tanggal/Jam
|
Catatan Keperawatan
|
Evaluasi
|
|
19.00
|
Melakukan pengkajian post operasi:
a.
Keluhan
utama saat ini: Nyeri pada luka operasi.
b.
Riwayat
persalinan saat ini:
Kelahiran melalui SC elektif SBR dengan regional anestesi, dilakukan
jam 10.00 wib pagi. Tidak ada masalah selama tindakan. Bayi lahir perempuan
3200 gram dengan PB 51 cm.
c.
Keadaan
Psikologis Ibu:
Klien bahagia dengan kelahiran anaknya, namun klien mengatakan belum
bisa dan mengetahui cara menyusui atau
takut menggendong bayinya.
d.
Pemeriksaan
fisik:
Kesadaran compos mentis.
Wajah agak pucat, konjungtiva tidak pucat, skelera tidak icterik.
Suara paru vesikular, BJ I dan II.
Payudara lunak tidak ada massa, asi keluar.
Abdomen terdapat luka sayatan di bawah umbilikal masih nyeri, skala
sedang 5-6. Bunyi usus (+), involusi uterus/RDA (+). Lochea merah dan homans
(-).
TD: 110/70 mmHg, nadi: 98 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu 37,2 °C.
e.
ADL;
Klien boleh makan/minum dibantu keluarga, saat ini diiet bubur.
Menggunakan DC. Saat ini aktivitas klien miring kiri dan kanan.
f.
Pemeriksaan
Hb ulang: 9,8 g/dl
g.
Terapi:
Infus RL 20 gtt/menit.
Katorolak 3 x 1 amp/iv
Cefotaksin 3 x 1gr/iv
Vit. C 3 x 1 amp/iv
|
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
Tanggal/Jam
|
No. DK
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
10/3/2009
19.30
20.00
21.00
05.30
|
2
|
Mengkaji nyeri: nyeri luka operasi skala sedang 5-6.
Respon nonverbal: wajah pucat, meringis dan nadi 98 x/menit.
Melibatkan keluarga dalam pemberian dukungan dengan menganjurkan
keluarga untuk mengalihkan perhatian dari nyeri.
Ajarkan teknik non-parmakologik: relaksasi, masase sebelum atau selama
nyeri.
Memberikan injeksi katorolak 1 amp/iv.
Mengkaji nyeri klien:
Nyeri berkurang, skala 3-4. Klien tampak rileks.
TD: 100/70 mmHg.
Nadi: 80 x/menit.
Respirasi rate 20 x/menit.
Suhu: 36,7 °C.
|
Jam 06.00
S:
Klien menyatakan nyeri berkurang.
O:
Wajah klien tampak rileks.
Tanda vital dalam batas normal, nadi 98 x/menit, rr 20 x/menit.
A:
Nyeri akut teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi penggunaan teknik non-farmakologik (distraksi dan
relaksasi).
|
CATATAN PERKEMBANGAN
|
Tanggal/Jam
|
No. DK
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
12/3/2009
14.30
18.30
|
2
|
Mengkaji nyeri:
Nyeri berkurang, skala 2-3. Klien mampu menggunakan teknik relaksasi.
Memberikan asam mefenamat 1 tablet (500 mg).
Mengukur tanda vital:
TD: 100/70 mmHg, nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,7 °C.
|
18.30
S:
Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala 2-3.
O:
Ekspresi wajah rileks.
Tanda vital dalam batas normal, nadi 80 x/menit.
A:
Nyeri akut teratasi.
|
|
12/3/2009
14.30
20.00
|
3
|
Mengkaji pengetahuan ibu tetang teknik laktasi.
Mengajarkan ibu posisi menyusui yang tepat serta teknik menyusui yang
benar.
Mendiskusikan dengan klien serta suami
lamanya waktu penyusuan.
Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien
selama masa menyusui.
|
Jam 20.30
S:
Klien menyatakan sudah berani mencoba menyusui bayinya, tapi terasa
nyeri saat bayi menyusu.
Klien mengatkan ASI belum banyak.
O:
Klien menyusui bayinya setiap 2 jam.
A:
Kurang pengetahuan menyusui teratasi sebagian.
P:
Lanjutkan intervensi dukungan keluarga.
|
|
13/3/2009
09.00
09.15
|
4
|
Mengkaji kondisi luka:
Luka kering, tidak ada tanda peradangan.
Melakukan perawatan luka dengan teknik steril dan menggunakan air
steril (NaCl 0,9%).
Menyarankan klien untuk menjaga balutan tetap kering dan tetap
mengkonsumsi makanan tinggi protein di rumah.
Mengkaji keadaan lochea:
Merah dan tidak berbau.
Melakukan vulva hygiene.
Menjelaskan tujuan dan mengajarkan serta menyarankan kepada klien untuk
membersihkan daerah vulva dengan air matang di rumah.
|
Jam 10.00
S:
Klien mengatakan memahami cara perawatan perineal.
Klien mengetahui cara transmisi terjadinya infeksi.
O:
Luka kering, dan lochea tidak berbau serta tidak ada tanda peradangan.
A:
Infeksi tidak terjadi.
P:
Klien boleh pulang, dan dianjurkan untuk kontrol ke pelayanan
kesehatan.
|
|
13/3/2009
09.30
|
3
|
Mengkaji ulang pengetahuan klien tentang menyusui:
Klien sudah mampu menyusui bayi.
Menganjurkan klien tetap menyusui bayi di rumah sesuai dengan teknik
yang telah diajarkan sebelumnya.
|
Jam 12.30
S:
Klien mengatakan sudah bisa menyusui sesuai dengan teknik yang
diajarkan.
O:
Suami klien ikut terlibat saat klien menyusukan bayinya.
A:
Masalah kurang pengetahuan teratasi
P:
Intervensi dihentikan.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar