Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN INTRAPARTUM PADA IBU T DENGAN PARTUS SPONTAN DI RUANG BERSALIN RS BLUD BANYUMAS

Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek : Ruang Bersalin RS BLUD Banyumas

Tanggal Praktek : 16 s.d 24 Maret 2009

Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2009

I. PENGKAJIAN

A. Data Umum

1. Nama : Ibu T.

2. Umur : 37 tahun.

3. Alamat : Gambarsari I/III Kebasen

4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

5. Agama : Islam

6. Suku bangsa : Jawa

7. Status perkawinan : Kawin

8. Pendidikan terakhir : SD

9. Tanggal masuk RS : 17 Maret 2009

10. No. RM : 475465

11. Nama suami : Bapak S

12. Umur : 40 tahun

13. Pekerjaan : Petani

14. Pendidikan Terakhir : SMP

B. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi Badan/Berat Badan : 155 Cm/70 Kg

2. Berat badan sebelum hamil : 62 Kg

3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada

4. Obat-obatan : Tidak ada

5. Alergi : Tidak ada

6. Diet khusus : Tidak ada

7. Menggunakan alat bantu : Tidak ada

8. Frekuensi BAB : 1 kali/hari, tidak ada keluhan, faeces lunak, warna kuning.

9. Frekuensi BAK : ± 5 kali/hari, warna kuning jernih, bau khas urine, tidak ada keluhan.

10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur malam 8 jam dan siang 1 jam, masalah/gangguan tidur tidak ada.

C. Data Umum Maternitas

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya, ibu mengatakan sangat menantikan kelahiran anak ketiganya ini.

Status obstetrikus : G3 P2 P0, usia kehamilan 39 minggu 3 hari.
HPHT : 14 Juni 2008
HPL : 21 Maret 2009
Riwayat persalinan

No	Jenis Kelamin	Cara Lahir	Tempat Persalinan dan Penolong	BB Lahir (gr)	Komplikasi Selama Proses Persalinan	Keadaan Saat Ini	Umur (th)
1. 2. 3.	Wanita Wanita Hamil ini	Spontan Spontan	Bidan Bidan	3000 2800	- -	Sehat Sehat	16 12

Ibu tidak mengikuti kelas prenatal, namun selalu kontrol ke bidan.
Jumlah kunjungan selama kehamilan ini: 7 kali di bidan dekat rumah.
Masalah selama kehamilan ini:

a. Trimester I : tidak ada keluhan.

b. Trimester II : tidak ada keluhan.

c. Trimester III : tidak ada keluhan.

Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi: Ibu menggunakan KB suntik, tidak ada keluhan.
Makanan bayi sebelumnya

Ibu memberikan ASI eksklusif pada kedua anaknya dan baru memberikan makanan tambahan pada usia anak 6 bulan ke atas.

Pendidikan kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan: Ibu mengatakan ingin tahu tentang cara menyusui yang baik.
Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu: Ibu menyatakan ingin dibantu oleh kakak kandung dan suaminya.
Masalah persalinan yang lalu: tidak ada.

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan (kontraksi pervaginam)

Tanggal/Jam	Kontraksi/Pengeluaran Pervaginam
17/3/2009 04.00	Ibu datang dengan keluhan kencang-kencang teratur sejak jam 01.00, lendir darah keluar, air ketuban belum keluar, palpasi: janin letak memanjang, presentasi kepala, sudah masuk panggul. Saat VT di rumah sakit pembukaan 1-2 cm, portio lunak.

2. Keadaan kontraksi

Tgl/jam	Frekuensi (10’)	Kekuatan	Interval
17/3/2009 04.00 06.00 08.00 10.00 11.30	2-3 2-3 3-4 6-7 7-8	Lemah Lemah Sedang Kuat Kuat	10-15 detik 10-15 detik > 30 detik > 30 detik > 40 detik

3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin

Tgl/Jam	Frekuensi (kali/menit)	Kekuatan
17/3/2009 04.00 06.00 08.00 10.00 11.30	140 142 140 140 143	Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat

4. Pemeriksaan fisik

a. Kenaikan BB selama kehamilan : 8 Kg

b. Tanda-tanda vital : TD: 120/70 mmHg, Nadi: 84 x/menit, Suhu: 36,5 °C, R: 20 x/menit.

c. Kepala/Leher : Tidak terdapat oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, penglihatan baik, kelenjar tiroid tidak membesar, vena jugularis tidak mengalami kenaikan, tidak ada tanda bekas operasi.

d. Dada : Jantung; tidak ada bising jantung, S1 dan S2, murni. Paru-paru; simetris ki/ka, tidak ada ketinggalam gerak, tidak terdengar suara nafas tambahan, wheezing (-), ronchi(-).

e. Payudara : Puting susu menonjol, teraba lunak dan kencang, ASI belum keluar.

f. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 31 cm.

Leopold I : fundus teraba bokong

Leopold II : bagian kanan teraba punggung dan kiri teraba ekstremitas.

Leopold III : bagian bawah teraba kepala, tidak bisa digerakkan.

Leopold IV : divergent.

g. Ekstremitas : Tanda Homann (-), varises (-), oedema kaki (+).

h. Refleks : + /+.

5. Pemeriksaan dalam

Jam	Dilakukan Oleh	Hasil
04.00	Bidan	VU tenang, serviks datar, pembukaan 2-3 cm, presentasi kepala turun di bidang H-I, sarung tangan lendir darah, selaput ketuban belum pecah. Kesimpulan: multigravida, dalam persalinan kala I fase laten.
08.00	Bidan	Serviks mendatar, pembukaan 3-4 cm, presentasi kepala di bidang H-I, lendir darah (+), selaput ketuban utuh.
11.45	Perawat	Pembukaan lengkap, kepala turun di H-III, lendir darah (+), ketuban belum pecah.

6. Ketuban pecah: dilakukan amniotomy jam 11.45 WIB warna jernih.

7. Laboratorium

Tanggal dan Jenis Pemeriksaan	Hasil Pemeriksaan	Interpretasi
17/3/2009	WBC 10.9 10³/mm³ (4-11) RBC 4.01 10⁶/mm³ (3.8-5.8) Hb 13 g/dl (13-18) HCT 43.2 L% (40-54) PLT 278 10³/mm³ (150-450) MCV 83 fL (76-96) MCH 29.8 pg (27-32) MCHC 34 Hg/dl (30-35) RDW 12.7 % (11.6-14.8) MPV 6.7 fL (5.3-8.7) PDW 10.5 % (10-18) Lym 2.3 10³/mm³ (1.2-3.2) Mon 0.4 10³/mm³ (0.3-0.8) Gra 5.2 10³/mm³ (1.2-6.8) Gol darah B SGOT 18 U/I (6-21) SGPT 19 U/I (4-20) Ureum darah 28 mg/dl (20-40) Creat darah 0.8 mg/dl (0.5-1.5)	Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal - Normal Normal Normal Normal

8. Terapi yang diberikan

Tanggal	Jenis Terapi	Rute Terapi	Dosis
17/3/2009 04.00	Cairan RL intravenous	IVFD	20 gtt/menit

E. Data Psikososial

Penghasilan keluarga tiap bulan: cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Perasaan ibu dan suami terhadap kehamilan sekarang sangat senang dan berarti bagi keluarga.
Ibu dan suaminya menganggap tidak ada masalah yang berhubungan dengan respon sibling.

F. Laporan Persalinan

Kala I

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
17/3/2009	04.00 08.00 10.00 11.45	His (+), frekuensinya 2-3 dalam 10 menit, lamanya 10-15 detik, kekuatan lemah, air ketuban (-), lendir darah (+), lokasi ketidaknyamanan pada pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 1-2 cm, kepala turun di H1, Tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 84 x/m, R: 20 x/m, S: 36,5 ^oC, DJJ: (+) 140 x/menit, kuat. Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya, serviks mendatar, pembukaan 3-4 cm, presentasi kepala di bidang H-I, lendir darah (+), selaput ketuban utuh, his (+) 3-4 kali dalam 10 menit, kekuatan sedang, lama > 30 detik. DJJ 140 x/menit, kuat. Tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20 x/menit, S: 36,9 ^oC. His (+) 6-7 menit, kuat, > 40 detik, DJJ (+) 140 x/menit, kuat. Tanda vital: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20 x/menit, S: 37 ^oC. Ibu mengatakan kencang-kencang makin sering. Ibu mengatakan kontraksi makin kuat dan nyeri. VT pembukaan lengkap, kepala turun di H-III, lendir darah (+), ketuban belum pecah. His (+) 7-8 kali dalam 10 menit (setiap 2-3 menit), kuat, > 40 detik, DJJ (+) 140 x/menit.

Kala II

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
17/3/2009	11.45 12.05	Ibu tampak ingin mengejan, anus membuka, perineum menonjol, His (+), frekuensinya 2–3 menit, lamanya >40 detik, kekuatan kuat. Pemeriksaan dalam: Pembukaan lengkap, kepala turun di bidang H III-IV, presentasi kepala, urine (-), dilakukan amniotomy. Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi perempuan, spontan, APGAR score 7/9, presentasi kepala, BBL: 3200 gr, PBL: 47 Cm, LK: 32 cm. LD: 32 Cm, LP: 29 Cm, LL: 11 Cm. Bayi normal, tidak ada cacat bawaan. Diberikan injeksi oksitocyn 1 ampul.

Keadaan umum bayi baru lahir:

APGAR Score

No	Tgl/Jam	Karakteristik yg Dinilai	1 menit	5 menit
1.	17/3/2009 12.05	Denyut jantung	2	2
		Pernafasan	2	2
		Refleks	1	1
		Tonus otot	1	2
		Warna kulit	2	2
Total			8	9
Kesimpulan: Kondisi bayi baik tidak mengalami asfiksia

Kala III

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
17/3/2009	12.10	Kontraksi uterus (+), kuat, TFU 1 jari di bawah pusat, ekspresi menahan nyeri, dilakukan stimulasi dengan memasase puting payudara, plasenta lahir spontan lengkap, bentuk oval, insersi lateral. Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules.

4 Kala IV

Tanggal	Jam	Hasil Observasi
17/3/2009	Jam 19.35	Penilaian jalan lahir, laserasi grade I, tidak dilakukan penjahitan. Dilakukan toileting luka dengan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dibersihkan. Perdarahan ± 300 cc. Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, R: 20 x/menit, S: 37 ^oC. Dilakukan inisiasi menyusui, namun ibu takut kalau menyusui terlalu dini. Ibu mengatakan kelelahan. Ibu rencana dipindahkan ke ruang Anggrek.