Nama mahasiswa :

Tempat praktek :

Tanggal :

Identitas diri klien

Nama : Tn. S

Umur : 86 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Wisma G PSTW Budi Luhur, Yogyakarta

Status perkawinan : Duda

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : Setara SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja

I. Struktur keluarga

No	Nama	Umur	JK	Hubungan dengan Klien	Pendidikan	Pekerjaan	Ket
1	Ny. W	80 th	P	Isteri	SR	-	Cerai

III. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit kronis atau penyakit keturunan yang lain. Di keluarganya tidak ada yang cacat.

IV. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat ini:

Klien merasa kondisinya selalu sehat, tidak pernah sakit. Klien menyatakan hanya sudah sering tremor karena memang sudah tua. Klien mengeluh kadang-kadang pusing, tetapi kalau sudah minum teh manis dan panas biasanya sudah sembuh sendiri. Klien juga mengeluh kadang-kadang kesemutan di tangan atau kakinya.

2. Apa yang dipikirkan saat ini:

Klien mengatakan tidak sedang memikirkan sesuatu. Klien hanya mengingat bahwa dirinya sudah tua dan sebentar lagi pasti akan dipanggil menghadap Allah. Klien memikirkan keselamatan untuk kehidupannya kelak di alam akhirat.

3. Siapa yang paling dipikirkan saat ini:

Klien mengatakan tidak begitu memikirkan siapapun. Klien merasa nyaman tinggal di panti dan selalu diperhatikan kebutuhan-kebutuhannya.

4. Riwayat penyakit dahulu:

Klien menyatakan tidak pernah menderita penyakit serius.

V. Pengkajian

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan sehat itu adalah bila kondisi badan mempunyai kekuatan untuk melakukan kegiatan sehari-hari, dan keadaan sakit bila merasa tidak enak badan hingga tidak bisa bangun. Klien jarang mau diperiksa petugas kesehatan panti.

2. Pola nutrisi

Klien mengkonsumsi makanan yang disediakan panti, frekwensi 3 kali sehari. Makan utama ½-3/4 piring nasi (3/4 gelas) tiap kali makan, 1 potong lauk nabati, 1 potong lauk hewani, 3 sendok sayur, 1 buah-buahan. Snack setiap jam 10.00. Minum kira-kira 4-5 gelas perhari.

3. Pola eliminasi:

BAB teratur setiap hari bisa 1-2 kali, feces lembek, tidak pernah sembelit. Klien mengatakan kadang-kadang merasa ingin BAB setelah makan. BAK tidak ada gangguan, hanya klien merasa lebih sering BAK, frekuensi 6-7 x/hari, biasanya malam hari selalu terbangun untuk BAK kira-kira 1-2 kali.

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri	0	1	2	3	4
Makan / minum	V
Mandi	V
Toileting	V
Berpakaian	V
Mobilitas di tempat tidur	V
Berpindah / berjalan	V
Ambulasi / ROM	V

Keterangan:

0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.

5. Pola tidur dan istirahat

Klien tidur sekitar 5-6 jam perhari, selalu terbangun pada malam hari karena ingin BAK, dan setelah BAK klien dengan mudah untuk melanjutkan tidurnya. Klien mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari sekitar 1-2 jam.

6. Pola perceptual

a. Penglihatan

Klien menyatakan kadang-kadang penglihatannya agak kabur apabila melihat benda agak jauh. Klien tidak pernah menggunakan kacamata.

b. Pendengaran

Pendengaran klien menurun.

c. Pengecap

Klien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin.

d. Sensasi

Klien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri. Keluhan yang sering dirasakan adalah kesemutan di kedua tangan maupun tungkai

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri

Klien merasa tidak terganggu dengan keadaannya/penampilan sekarang ini, klien merasa tetap bersyukur dengan bagaimanapun keadaan tubuhnya, asalkan sehat.

b. Ideal diri

Klien merasa keadaannya yang sudah tremor dan tua tidak pernah mematahkan semangatnya untuk mencari keselamatan untuk kehidupannya di akhirat nanti.

c. Harga diri

Klien merasa mempunyai kepuasan dan kebanggan terhadap dirinya karena masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, sehingga tidak begitu merepotkan anak-anaknya

d. Identitas diri

Klien sudah dapat menerima keadaannya, tidak merasa malu dengan keadaannya, masih merasa tidak diperhatikan oleh keluarganya.

e. Peran diri

Klien merasa perannya dalam keluarga sudah tidak begitu berarti, namun klien merasa masih berperan terhadap dirinya sendiri, yaitu mencari bekal kematian.

8. Pola peran hubungan

Di dalam komunikasi sehari-hari klien tidak mengalami hambatan. Dalam berkomunikasi menggunakan bahasa Jawa. Saat ini klien tinggal di wisma PSTW bersama 5 orang lansia lainnya. Klien pernah menikah namun sudah cerai. Setiap sebulan sekali klien dikunjungi 2 orang adiknya. Klien pelupa/diorientasi orang.

9. Pola managemen koping stress

Klien selalu pasrah kepada Allah atas apapun yang terjadi padanya. Selama ini klien merasa tidak perlu melakukan sesuatu yang sulit atau mahal untuk mengatasi masalah-masalah dalam hidupnya.

11. Sistem nilai dan keyakinan

Klien beragama islam, dan masih berusaha menjalankan sholat 5 waktu seperti layaknya masih muda dan kuat. Klien menyatakan tidak pernah sholat malam, tetapi sering berdzikir. Klien merasa yakin bahwa kebahagiaan di akhirat dapat diperoleh dengan bekal yang dipersiapkan di dunia.

12. Pemeliharaan lingkungan.

Klien suka membuang ludah sembarangan sehingga lantai kamarnya kotor dan licin.

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan fisik

a. Tingkat kesadaran : Compos Mentis

b. TD: 130/80 mmHg. Nadi: 84 x/menit, Respirasi : 22 x/menit dan

Temperatur : 36,4°C, BB : 38 Kg dan TB : 155 cm

c. Kepala : Kulit kepala dan rambut bersih. Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik. Visus: klien menggunakan kacamata (+). Telinga: bentuk simetris, serumen (-), pendengaran menurun.

d. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis

e. Thorak : Bentuk dada simetris, retraksi otot dada (-), turgor kulit baik agak kering. C/P: suara vesicular, S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan. Kesan tidak ada kardiomegali.

f. Abdomen : Tidak ada Ascites, tidak kembung, nyeri tekan (-)

g. Ekstremitas : Keseimbangan waktu berjalan menurun, keluhan kekuatan kaki menurun, kaki kadang-kadang kesemutan terutama saat bangun tidur.

VII. Analisa data

DATA	PROBLEM	ETIOLOGI
DS: § Klien mengeluh kekuatan kakinya menurun dan kadanga-kadang kesemutan saat bangun tidur. § Klien mengatakan kadang-kadang berjalan hilang keseimbangan. DO: § Usia klien 86 tahun § Lantai kamar kotor dan licin. § Klien meludah di lantai.	Risiko jatuh	Usia lebih 65 tahun dan penurunan kekuatan ekstremitas bawah.
DS: § Klien mengatakan pendengarannya berkurang. DO: § Disorientasi orang. § Komunikasi dengan teman satu asrama menurun.	Gangguan sensori/persepsi: pendengaran	Perubahan sensori persepsi.

VIII. Diagnosa Sesuai Prioritas

1. Gangguan sensori/persepsi: pendengaran berhubungan dengan perubahan sensori persepsi.

2. Risiko jatuh berhubungan dengan usia lebih 65 tahun dan penurunan kekuatan ekstremitas bawah.

IX. RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori/persepsi: pendengaran berhubungan dengan perubahan sensori persepsi.

Outcome	Intervensi
Komunikasi: penerimaan. - Menginterpretasi bahasa yang diucapkan. - Ungkapan mampu menerima pesan informasi.	Peningkatan komunikasi deficit pendengaran: - Dengarkan klien dengan penuh perhatian. - Bicara berhadapan dengan klien, pelan-pelan, jelas dan ringkas. - Gunakan kata-kata sederhana dan kalimat singkat. - Tingkatkan volume suara. - Jangan tutup mulut saat bicara. - Validasi penerimaan klien dengan menanyakan kembali.

2. Risiko jatuh berhubungan dengan usia lebih 65 tahun dan penurunan kekuatan ekstremitas bawah.

Outcome	Intervensi
Perilaku pencegahan jatuh. - Penggunaan alat bantu jalan. - Eliminasi lantai basah dan licin. - Control agitasi dan kelelahan.	Pencegahan jatuh: - Identifikasi deficit fisik yang meningkatkan risiko jatuh. - Identifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh. - Tanya persepsi klien tentang keseimbangannya. - Sediakan alat bantu jalan. - Ajarkan klien meminimalkan injury. - Manajemen lingkungan.

X. CATATAN PERKEMBANGAN

Gangguan sensori/persepsi: pendengaran berhubungan dengan perubahan sensori persepsi.

NO	WAKTU	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1.	Selasa, 18/8/09	§ Mengkaji kemampuan komunikasi klien. § Menerapkan komunikasi sederhana dan singkat.	S : § Klien mengungkapkan pendengarannya berkurang. O : § Posisi membungkuk mencari sumber suara. A : § Gangguan sensori: pendengaran. P : § Setting tempat.
2.	Rabu, 19/8/09	§ Menerapkan komunikasi efektif terhadap klien dengan menyeting posisi saat bicara. § Melakukan validasi komunikasi yang disampaikan.	S : § Klien mengungkapkan bisa mendengar kalau saling berhadapan seperti saat ini. O : § Posisi membungkuk mencari sumber suara. A : § Komunikasi meningkat. P : § Komunikasi therapeutic.
3.	Kamis, 20/8/09	§ Menerapkan komunikasi efektif terhadap klien dengan menyeting posisi saat bicara. § Melakukan validasi komunikasi yang disampaikan. § Memberikan reinforcement positif kepada klien.	S : § Klien mengungkapkan bisa mendengar kalau saling berhadapan seperti saat ini. O : § Mampu komuniksi 2 arah. A : § Komunikasi meningkat. § Masalah teratasi P : Lanjutkan penerapan teknik komunikasi.

3. Risiko jatuh berhubungan dengan usia lebih 65 tahun dan penurunan kekuatan ekstremitas bawah.

NO	WAKTU	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1.	Selasa, 18/8/09	- Mengidentifikasi keterbatasan fisik klien. - Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh. - Mengkaji keseimbangan klien.	S : § Klien mengungkapkan kakinya keju-keju. O : § Kadang klien kehilangan keseimbangan. A : § Risiko jatuh. P : § Setting lingkungan.
2.	Rabu, 19/8/09	- Mendiskusikan dengan pengelola panti penyediaan alat bantu jalan. - Mendiskusikan dengan pengelola panti tentang setting lingkungan dan lantai.	S : § Pengasuh panti mengatakan klien selalu meludah di lantai. O : § Lantai kamar klien kotor dan licin. A : § Risiko jatuh. P : § Pendidikan klien.
3.	Kamis, 20/8/09	§ Mendiskusikan dengan klien pengelolaan pembuangan ludah. § Menyediakan pot penampungan sputum. § Memberikan reinforcement positif kepada klien.	S : § Klien mengungkapkan bisa membuang ludah dalam pot yang diberikan. O : § Klien selalu lupa untuk meludah di pot sputum. § Petugas panti lebih sering mengepel lantai kamar klien. A : § Risiko jatuh. P : Lanjutkan pemberian reinforcement.
NO	WAKTU	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1.	Jumat, 19/8/09	- Menyediakan tongkat untuk klien. - Mengingatkan klien untuk tetap membuang sputum di pot. - Mengajarkan klien untuk memegang dinding jika berjalan.	S : § Klien mengungkapkan selalu lupa. O : § Lantai kamar klien lebih bersih. A : § Risiko jatuh. P : § Tingkatkan perhatian pada klien.
2.	Sabtu, 20/8/09	- Mendiskusikan dengan pengelola panti untuk meningkatkan perhatian pada aktivitas klien. - Mendiskusikan dengan klien pentingnya istirahat.	S : § Klien mengungkapkan bosan di wisma terus. O : § Klien sudah mampu menggunakan tongkat. A : § Risiko jatuh tidak terjadi. P : § Lanjutkan intervensi pencegahan jatuh.