H. PERENCANAAN
|
No
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
|
1
|
Nyeri
akut
|
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam
tingkat kenyamanan klien
meningkat, dan dibuktikan dengan level nyeri pada scala 2-3, klien dapat
melaporkan nyeri pada petugas, frekuensi nyeri, ekspresi wajah, dan menyatakan kenyamanan fisik dan
psikologis, TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-20x/mnt
Control
nyeri pada level 3
dibuktikan dengan klien melaporkan gejala nyeri dan control nyeri.
|
Manajemen
nyeri :
1. Lakukan pegkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
4. Kontrol faktor
lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
5. Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..
7. Ajarkan teknik
non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
8. Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol nyeri.
10.Kolaborasi dengan
dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.
11.Monitor
penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
Administrasi
analgetik :.
1. Cek program
pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan
analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.
4. Monitor TTV
sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik
tepat waktu terutama saat nyeri muncul.
6. Evaluasi
efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.
|
Respon nyeri sangat individual sehingga
penangananyapun berbeda untuk masing-masing individu.
Komunikasi yang terapetik mampu
meningkatkan rasa percaya klien terhadap perawat sehingga dapat lebih
kooperatif dalam program manajemen nyeri.
Lingkungan yang nyaman dapat membantu
klien untuk mereduksi nyeri.
Pengalihan nyeri dengan relaksasi dan
distraksi dapat mengurangi nyeri yang sedang timbul.
Pemberian analgetik yang tepat dapat
membantu klien untuk beradaptasi dan mengatasi nyeri.
Tindakan evaluatif terhadap penanganan
nyeri dapat dijadikan rujukan untuk penanganan nyeri yang mungkin muncul
berikutnya atau yang sedang berlangsung.
|
||
|
2
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Setelah
dilakukan askep selama 3x24 jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi
mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat
|
Manajemen Nutrisi
1. kaji pola makan klien
2. Kaji adanya alergi makanan.
3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi
terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.
5. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat
untuk mencegah konstipasi.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan
pentingnya bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi
1. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
2. Monitor respon klien terhadap situasi yang
mengharuskan klien makan.
3. Monitor lingkungan selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
5. Monitor adanya mual muntah.
6. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input
makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.
7. Monitor intake nutrisi dan kalori.
|
Manajemen
nutrisi dan monitor nutrisi yang adekuat dapat membantu klien mendapatkan
nutrisi sesuai dengan kebutuha tubuhnya.
|
||
|
3
|
Risiko
infeksi
|
Setelah dilakukan askep selama 3 x 24 jam
tidak terdapat faktor risiko infeksi pada
klien dibuktikan dengan status imune klien adekuat,
mendeteksi risiko dan mengontrol risiko
|
Konrol
infeksi :
1. Bersihkan
lingkungan setelah dipakai pasien lain.
2. Pertahankan
teknik isolasi.
3. Batasi pengunjung
bila perlu.
4. Intruksikan
kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.
5. Gunakan sabun
anti miroba untuk mencuci tangan.
6. Lakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
7. Gunakan baju dan
sarung tangan sebagai alat pelindung.
8. Pertahankan
lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.
9. Lakukan perawatan
luka dan dresing infus setiap hari.
10.Tingkatkan intake nutrisi.
11.berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi
terhadap infeksi
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan lokal.
2. Monitor hitung
granulosit dan WBC.
3. Monitor
kerentanan terhadap infeksi..
4. Pertahankan
teknik aseptik untuk setiap tindakan.
5. Pertahankan
teknik isolasi bila perlu.
6. Inspeksi kulit
dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.
7. Inspeksi kondisi
luka, insisi bedah.
8. Ambil kultur jika
perlu
9. Dorong masukan
nutrisi dan cairan yang adekuat.
10.Dorong istirahat
yang cukup.
11.Monitor perubahan
tingkat energi.
12.Dorong
peningkatan mobilitas dan latihan.
13.Instruksikan
klien untuk minum antibiotik sesuai program.
14.Ajarkan
keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.
15.Laporkan
kecurigaan infeksi.
16.Laporkan jika kultur
positif.
|
Kondisi lingkungan memberikan pengaruh
yang penting dalam terjadinya infeksi.
Penularan infeksi dapat melalui
pengunjung yang mempunyai penyekit menular.
Tindakan antiseptik dapat mengurangi
pemaparan klien dari sumber infeksi.
Pengunaan alat pengaman dapat melindungi
klien dan petugas dari tertularnya penyakit infeksi.
Perawatan luka setiap hari dapat
mengurangi terjadinya infeksi serta dapat untuk mengevaluasi kondisi luka.
Penemuan secara dini tanda-tanda infeksi
dapat mempercepat penanganan yang diperlukan sehingga klien dapat segera
terhindar dari resiko infeksi atau terjadinya infeksi dapat dibatasi.
Pengguanan teknik aseptik dan isolasi
klien dapat mengurangi pemaparan dan penyebaran infeksi.
Kemerahan, panas dan produksi dari luka
mengidikasikan terjadinya infeksi.
Satus nutrisi yang adekuat, istirahat
yang cukup serta mobilisasi dan latihan yang teratur dapat meningkatkan
percepatan proses penyembuhan luka.
Konsumsi antibiotik sesuai program dapat
mengurangi resiko resistensi kuman.
Dengan pengetahuan yang cukup maka
keluarga mampu mengambil peranan yang positif dalam program pencegahan
infeksi dan lebih kooperatif dalam program pengobatan.
Hasil kultur positif menunjukan telah
terjadi infeksi, dan memerlukan penangan an yang tepat sesuai dengan kuman
penyebab infeksi.
|
||
|
4
|
Kurang
pengetahuan tentang penyakit dan perawatan nya
|
Setelah dilakukan
askep selama 1x24 jam, pengetahuan klien meningkat.
Knowledge
: Illness Care
Kriteria
:
1 Diit : 5
2 Proses penyakit 4
3 Konservasi energi : 5
4 Kontrol infeksi : 5
5 Pengobatan : 5
6 Aktivitas yang
dianjurkan : 5
7 Prosedur pengobatan : 5
8 Regimen/aturan
pengobatan : 5
9 Sumber-sumber kesehatan
: 5
10
Manajemen penyakit : 5
|
Teaching
: Dissease Process
1.
Kaji tingkat
pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit
2.
Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan
gejala serta penyebab yang mungkin
3.
Sediakan informasi tentang kondisi klien
4.
Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan
informasi tentang perkembangan klien
5.
Sediakan informasi tentang diagnosa klien
6.
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses
penyakit
7.
Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau
pengobatan
8.
Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
9.
Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau
memperoleh alternatif pilihan
10. Gambarkan komplikasi
yang mungkin terjadi
11. Anjurkan klien untuk
mencegah efek samping dari penyakit
12. Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
13. Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan
14. kolaborasi dg tim yang lain.
|
Dengan pengetahuan yang cukup maka
keluarga mampu mengambil peranan yang positif dalam program pembelajaran
tentang proses penyakit dan perawatan serta program pengobatan.
|
||
|
5
|
Bersihan
jalan nafas tidak efektif
|
Setelah dilakukan askep 3x24 jam status respirasi: terjadi kepatenan jalan
nafas dengan Kriteria :
1. Tidak ada panas : 1
2. Cemas tidak ada : 1
3. Obstruksi tidak
ada : 1
4. Respirasi dalam batas
normal 16-20x/mnt: 1
5. Pengeluaran sputum dari
jalan nafas : 1
6. paru bersih : 1
|
Airway Management/Manajemen
jalan nafas
1. Bebaskan jalan nafas.
2. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi apakah
klien membutuhkan insertion airway
4. Jika perlu, lakukan
terapi fisik (dada)
5. Auskultasi suara nafas,
catat daerah yang terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi
6. Berikan bronkhodilator,
jika perlu
7. Atur pemberian O2,
jika perlu
8. Atur intake cairan agar
seimbang
9. Atur posisi untuk
mengurangi dyspnea
10. Monitor status
pernafasan dan oksigenasi
Airway Suctioning/Suction jalan
nafas
1.
Keluarkan sekret dengan dorongan batuk/suctioning
2.
Lakukan suction pada endotrakhel/nasotrakhel, jika
perlu
|
Manajemen jalan nafas membebaskan klien
dari skret yang menumpuk sehingga klien dapat bernafas dengan lancar
|
||
|
6
|
Risiko
aspirasi
|
Setelah dilakukan askep
3x24 jam tidak terjadi aspirasi / Aspiration tercontrol
Kriteria
Hasil :
· Dapat bernafas dengan mudah dan frekuensi normal
(16-20x/mnt).
· Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan mampu melakukan oral hygien, serta posisi tegak selama M/M
· Menghindari factor risiko
· Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
|
Aspiration
precaution
1.
Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
2.
Monitor status
paru
3.
Pelihara jalan
nafas
4.
Monitor v/s
5.
Lakukan suction
jika diperlukan
6.
Cek nasogastrik
sebelum makan
7.
Hindari makan
kalau residu masih banyak
8.
Potong makanan
kecil kecil
9.
Haluskan obat
sebelum pemberian
10. Naikkan kepala 30-45 derajat pada saat dan setelah makan
11. Jika pasien menunjukkan gejala mual muntah,
posisikan klien miring.
12. Jika perlu suapi klien perlahan dan berikan waktu
cukup untuk mengunyah / menelan
|
Penting bagi pasien untuk menghindari
terjadinya aspirasi, jika terjadi aspirasi akibatnya fatal bagi klien.
|
||
|
7
|
Harga
diri rendah
|
Setelah
dilakukan askep selama 3x24 jam klien menerima keadaan dirinya
Dengan
criteria :
· Mengatakan penerimaan diri & keterbatasan diri
· Menjaga postur yang terbuka
· Menjaga kontak mata
· Komunikasi terbuka
· Menghormati orang lain
· Secara seimbang dapat berpartisipasi dan
mendengarkan dalam kelompok
· Menerima kritik yang konstruktif
· Menggambarkan keberhasilan dalam kelompok social
· Menggambarkan kebanggaan terhadap diri
|
PENINGKATAN HARGA DIRI
1. Monitor pernyataan pasien tentang harga diri
2. Anjurkan pasien utuk mengidentifikasi kekuatan
3. Anjurkan kontak mata jika berkomunikasi dengan orang
lain
4. Bantu pasien mengidentifikasi respon positif dari
orang lain.
5. Berikan pengalaman yang meningkatkan otonomi pasien.
6. Fasilitasi lingkungan dan aktivitas meningkatkan
harga diri.
7. Monitor frekuensi pasien mengucapkan negatif pada
diri sendiri.
8. Yakinkan pasien percaya diri dalam menyampaikan
pendapatnya
9. Anjurkan pasien untuk tidak mengkritik negatif
terhadap dirinya
10. Jangan mengejek / mengolok - olok pasien
11. Sampaikan percaya diri terhadap kemampuan pasien
mengatasi situasi
12. Bantu pasien menetapkan tujuan yang realistik dalam
mencapai peningkatan harga diri.
13. Bantu pasien menilai kembali persepsi negatif
terhadap dirinya.
14. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tanggung jawab
terhadap dirinya.
15. Gali alasan pasien mengkritik diri sendiri
16. Anjurkan pasien mengevaluasi perilakunya.
17. Berikan reward kepada pasien terhadap perkembangan
dalam pencapaian tujuan
18.
Monitor tingkat
harga diri
|
Meningkatkan harga diri yang positif
pasien sehingga pasien tidak merasa rendah diri.
|
||
|
8
|
PK
: Depresi sumsum tulang
|
Perawat akan mengatasi dan meminimalkan
komplikasi kemoterapi
|
1. Pantau
tanda-tanda depresi sumsum tulang:
a. Penurunan SDP dan
SDM
b. Penurunan
trombosit
c.
Penurunan granulosit
2. Jelaskan risiko
perdarahan dan infeksi.
3. Pantau terhadap
koagulasi intravaskular disaminata (KID) :
a.
Mudah memar
b.
Epistaksis
c.
Perdarahan gusi
d.
Trombosis (KID
kronis)
Beritahu dokter jika
jumlah SDP lebih dari 50.000
|
-
Sumsum tulang meng hasilkan dan melepas kan kedalam sirkulasi
sel darah merah, trombosit, granulosit setiap hari untuk mempartahankan ho
meostasis dan ke butuhan oksigen. selain itu sumsum tulang berpartisipasi
dalam pertahanan terhadap invasi benda asing dan sintesis antibodi, melakukan
vagositosis dan mem proses antigen (Hays,1990).
-
KID dapat terjadi pada adanya leukemia akut tetapi
lebih sering pada promielositik akut. Hal ini disebabkan oleh perangsangan
berlebih sistem koagulasi. Berlebihnya trombosis yang bersirkulasi mungkin
penyebab yang mencetuskan leukemia. Pada keadaan yang sama, hiperkoagulasi
yang berlebih mengkonsumsi faktor pembekuan yang ada, mengaki batkan ketidak
mampuan tubuh untuk membentuk bekuan yang stabil (Gobel,1993) .
Individu dengan blas yang bersir kulasi
dalam jumlah yg banyak beresiko tinggi terhadap leukostasis. Leuko stasis
terjadi ketika dinding pembuluh darah ruptur sebagai akibat banyaknya jumlah
sel blas (Wujcik,1993).
|
||
|
9
|
Self
care
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 7x24 jam klien
mampu Perawatan diri
Self care :Activity Daly Living (ADL) dengan skala
4- 5 dengan indicator :
· Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan,
berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi)
· Kebersihan diri pasien terpenuhi
|
Bantuan perawatan diri
1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri
2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian,
toileting dan makan
3. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk
merawat diri
4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuannya
6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan
dalam melakukan perawatan diri sehari hari.
Self-care assistant.
-
Kaji kemampuan klien self-care mandir
-
Kaji kebutuhan klien untuk personal hygiene, berpakaian, mandi, cuci rambut,
toilething, makan.
-
sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADl
-
Bantu ADL sampai mampu mandiri.
-
Anjurkan keluarga untuk membantu
9. - Ukur tanda vital setiap tindakan
|
Bantuan
perawatan diri dapat membantu klien dalam beraktivitas dan melatih pasien
untuk beraktivitas kembali.
|
||
|
10
|
PK:
Perdarahan
|
Setelah
dilakukan askep 1x24 jam perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi
daripada perdarahan
|
1. Pantau tanda dan gejala perdarahan post operasi.
2. Monitor V/S
3. Pantau laborat HG, HMT. AT
4. kolaborasi untuk tranfusi bila terjadi perdarahan (hb < 10 gr%)
5. Kolaborasi dengan dokter untuk terapinya
6. Pantau daerah yang dilakukan operasi
|
Untuk
mengurangi komplikasi
|
||
|
11
|
PK: Anemia
|
Setelah dilakukan askep 3x24 jam perawat akan dapat
meminimalkan terjadinya komplikasi anemia :
-
Hb >/= 10 gr/dl.
-
Konjungtiva tdk anemis
-
Kulit tidak pucat
-
Akral hangat
|
-
Monitor tanda-tanda anemia
-
Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi
klien yg bergizi
-
Kolaborasi untuk pemeberian terapi
initravena dan tranfusi darah
-
Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic, status
Fe
-
Observasi keadaan umum klien
|
Mengatasi anemia dengan segera agar tidak terjadi
komplikasi.
|
||
|
12
|
PK:
TIK
|
Setelah
dilakukan askep 1x24 jam perawat akan mengatasi dan atau mengurangi episode
dari peningkatan TIK.
|
7. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK, kaji hal
berikut :
- Responmmembuka mata, respon motorik dan verbal
- Kaji perubahan v/s
- Kaji respon pupil
- Catat adanya muntah, sakit kepala, perubahan tersebunyi
(mis; letargi, gelisah, perubahan mental)
8. Tinggikan kepala 30-400 kecuali dikontraindikasikan.
9. Hindarkan situasi atau manuever yang dapat
meningkatkan TIK (massage karotis, fleksi / rotasi leher berlebihan,
stimulasi panas dingin, menahan nafas, mengejan, perubahan posisi yang
cepat).
10.
Ajarkan klien
untuk ekspirasi selama perubahan posisi
11.
kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian terapinya
dan pelunak feses jka diperlukan
12.
antau AGD
13.
Pantau status
hidrasi (balance cairan).
14.
berikan
lingkungan yang tenang.
|
Agar
klien tidak terjadi peningkatan TIK dan segera dapat ditangani.
|
||
|
13
|
PK: Insuf Renal
|
Perawat akan menangani atau mengurangi komplikasi dari
insuf renal
|
1. Pantau
tanda dan gejala insuf renal ( peningkatan TD, urine <30 cc/jam,
peningkatan BJ urine, peningkatan natrium urine, BUN Creat, kalium, pospat
dan amonia, edema).
2. Timbang BB
jika memungkinkan
3. Catat
balance cairan
4. Sesuaikan
pemasukan cairan setiap hari = cairan yang keluar + 300 – 500 ml/hr
5. Berikan
dorongan untuk pembatasan masukan
cairan yang ketat : 800-1000 cc/24 jam. Atau haluaran urin / 24 jam + 500cc
6. Kolaborasi
dengan ahli gizi dalam pemberian diet, rendah natrium (2-4g/hr)
7. pantau
tanda dan gejala asidosis metabolik ( pernafasan dangkal cepat, sakit kepala,
mual muntah, Ph rendah, letargi)
8. Kolaborasi
dengan timkes lain dalam therapinya
9. Pantau
perdarahan, anemia, hipoalbuminemia
10.
Kolaborasi untuk hemodialisis
|
Mencegah jangan sampai terjadi insuf yang lebih berat
Mengetahui pemasukan cairan dalam tubuh, bila pemasukan
cairan berlebihan akan memperberat kerja jantung dan terjadi edema.
|
||
|
14
|
Perfusi cerebral tidak efektif
|
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam klien menunjukan status cirkulasi dan
tissue perfustion cerebral membaik dibuktikan dengan
· TD dalam rentang normal (120/80 mmHg)
· Tidak ada tanda peningkatan TIK
· Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan
konsentrasi, perhatian dan orientasi baik
· Funsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran
membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)
|
Monitoring tekanan intrakranium:
8. monitor tekanan perfusi serebral
9. Monotor balance cairan
10.
Catat respon
pasien terhadap stmulasi
11.
Berikan
informasi kepada keluarga
12.
monitor respon
neurology terhadap aktivitas
13.
monitor
drainase jika perlu
14.
posisikan
pasien kepala lebih tinggi dari badan
15.
minimalkan stimulasi
dari luar.
16.
monitor v/s
17. monitor tanda-tanda TIK
18. monitor adanya parese
19. batasi gerakan leher dan kepala
20. monitor adanya tromboplebitis
21. diskusikan mengenahi perubahan sensasi.
|
|
||
|
13
|
Cemas
|
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam klien
mampu mengontrol cemas dan koping pada skala 3-4. Dengan indicator :
· Mencari informasiuntuk mengurangi cemas
· Klien mampu mengungkapkan gejala kecemasan
· Monitor intensitas kecemasan
· Menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi cemas
|
Penurunan Kecemasan
1.
Gunakan pendekatan yang menenangkan klien
1. Jelaskan emua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
2. Temani pasien dan libatkan keluarga untuk memberikan
keamanan dan rasa takut
3. Berikan informasi tentang penyakit dan perawatannya
pada keluarga / klien
4. Dengarkan keluhan klien
5. Identifikasi tingkat kecemasan klien
6. Bantu Klien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
7. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
8. Ajarkan dan anjurkan klien untuk relaksasi
Kolaborasi
pemberian obat ubtuk mengurangi kecemasan
|
|
||
|
14
|
PK
: Infeksi
|
Setelah dilakukan askep selama 5 x 24 jam
perawat akan menangani / mengurangi komplikasi defsiensi imun
|
1.
pantau tanda dan gejala infeksi primer & sekunder
2.
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
3.
Pertahankan teknik isolasi.
4.
Batasi pengunjung bila perlu.
5.
Anjurkan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat
kontak dan sesudahnya.
6.
Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.
7.
Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan.
8.
Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat
pelindung.
9.
Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan
alat.
10.
Lakukan perawatan luka dan dresing infus setiap hari.
11.
Tingkatkan intake nutrisi.
12.
berikan antibiotik sesuai program.
13.
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
14.
Monitor hitung granulosit dan WBC.
15.
Monitor kerentanan terhadap infeksi..
16.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase.
17.
Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
18.
Ambil kultur jika perlu
19.
Dorong istirahat yang cukup.
20.
Monitor perubahan tingkat energi.
21.
Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
22.
Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala
infeksi.
23.
Laporkan jika kultur positif.
|
a. Kondisi
lingkungan memberikan pengaruh yang penting dalam terjadinya infeksi.
b. Penularan infeksi
dapat melalui pengunjung yang mempunyai penyekit menular.
c. Tindakan
antiseptik dapat mengurangi pemaparan klien dari sumber infeksi
d. Pengunaan alat
pengaman dapat melindungi klien dan petugas dari tertularnya penyakit
infeksi.
e. Perawatan luka
setiap hari dapat mengurangi terjadinya infeksi serta dapat untuk
mengevaluasi kondisi luka.
f. Penemuan secara
dini tanda-tanda infeksi dapat mempercepat penanganan yang diperlukan
sehingga klien dapat segera terhindar dari resiko infeksi atau terjadinya
infeksi dapat dibatasi.
g. Pengguanan teknik
aseptik dan isolasi klien dapat mengurangi pemaparan dan penyebaran infeksi.
h. Kemerahan, panas
dan produksi dari luka mengidikasikan terjadinya infeksi.
i. Satus nutrisi
yang adekuat, istirahat yang cukup serta mobilisasi dan latihan yang teratur
dapat meningkatkan percepatan proses penyembuhan luka.
a. Hasil kultur
positif menunjukan telah terjadi infeksi, dan memerlukan penangan an yang
tepat sesuai dengan kuman penyebab infeksi.
|
||
|
15
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Setelah
dilakukan askep selama 3x24 jam klien menunjukan status nutrisi adekuat dibuktikan dengan BB stabil tidak terjadi
mal nutrisi, tingkat energi adekuat, masukan nutrisi adekuat
|
Manajemen Nutrisi
22.
kaji pola makan
klien
23.
Kaji adanya
alergi makanan.
24.
Kaji makanan
yang disukai oleh klien.
25.
Kolaborasi dg
ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien.
26.
Anjurkan klien
untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
27.
Yakinkan diet
yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk mencegah konstipasi.
28.
Berikan
informasi tentang kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi
8. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
9. Monitor respon klien terhadap situasi yang
mengharuskan klien makan.
10.
Monitor
lingkungan selama makan.
11.
Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak bersamaan dengan waktu klien makan.
12.
Monitor adanya
mual muntah.
13.
Monitor adanya
gangguan dalam proses mastikasi/input makanan misalnya perdarahan, bengkak
dsb.
14.
Monitor intake
nutrisi dan kalori.
|
Manajemen
nutrisi dan monitor nutrisi yang adekuat dapat membantu klien mendapatkan
nutrisi sesuai dengan kebutuha tubuhnya.
|
||
|
16
|
PK:
Hipo / Hiperglikemi
|
Setelah
dilakukan askep 3x24 jam diharapkan perawat akan menangani dan meminimalkan
episode hipo / hiperglikemia.
|
Managemen Hipoglikemia:
1.
Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi
2.
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi ; kadar gula darah
< 70 mg/dl, kulit dingin, lembab pucat, tachikardi, peka rangsang,
gelisah, tidak sadar , bingung, ngantuk.
3.
Jika klien dapat menelan berikan jus jeruk / sejenis
jahe setiap 15 menit sampai kadar gula darah > 69 mg/dl
4.
Berikan glukosa 50 % dalam IV sesuai protokol
5.
K/P kolaborasi dengan ahli gizi untuk dietnya.
Managemen Hiperglikemia
1.
Monitor GDR sesuai indikasi
2.
Monitor tanda dan gejala diabetik ketoasidosis ; gula
darah > 300 mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit kepala, pernafasan
kusmaul, anoreksia, mual dan muntah, tachikardi, TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau kadar Na,K,Po4
menurun.
3.
Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi
4.
Berikan insulin
sesuai order
5.
Pertahankan
akses IV
6.
Berikan IV
fluids sesuai kebutuhan
7.
Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala Hiperglikemia
menetap atau memburuk
8.
Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
9.
Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl
khususnya adanya keton pada urine
10. Pantau jantung dan
sirkulasi ( frekuensi & irama, warna kulit, waktu pengisian kapiler, nadi
perifer dan kalium
11. Anjurkan banyak minum
12. Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan
|
Hipoglikemia dapat disebabkan oleh insulin yang
berlebian, pemasukan makanan yg tidak adekuat, aktivitas fisik yang
berlebiha, Hipoglikemia akan merangsang SS simpatis u/ mengeluarkan
adrenalin, klien menjadi berkeringat, akral dingin, gelisah dan tachikardi.
Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor
diantaranya: terlalu banyak makan / kurang makan, terlalu sedikit insulin,
dan kurang aktivitas.
|
||
|
17
|
Kerusakan integritas jaringan
|
Setelah dilakukan askep
6x24 jam Wound healing meningkat:
Dengan criteria
Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan
granulasi jaringan
|
Wound
care
1.
Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman
luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers
2.
Catat karakteristik cairan secret yang keluar
3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang sesuai
7.
Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
9.
Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan
perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada balutan
11. Bandingkan dan catat
setiap adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi
terhindar dari tekanan
|
Pengkajian luka akan lebih
realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama
dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama
|
||
|
18
|
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi
sensori, penurunan kekuatan otot.
|
Setelah dilakukan Askep 6x24 jam
dapat teridentifikasi Mobility level
Joint movement: aktif.
Self
care:ADLs
Dengan criteria hasil:
1. Aktivitas fisik meningkat
2. ROM normal
3. Melaporkan
perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak
4. Klien bisa melakukan aktivitas
5. Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun
dibantu oleh perawat atau keluarga
|
Terapi
Exercise : Pergerakan sendi
1.
Pastikan keterbatasan gerak sendi yang
dialami
2. Kolaborasi dengan fisioterapi
3.
Pastikan motivasi klien untuk
mempertahankan pergerakan sendi
4.
Pastikan klien untuk mempertahankan
pergerakan sendi
5.
Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum
diberikan latihan
6.
Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual;
keteraturan, Latih ROM pasif.
Exercise
promotion
1.
Bantu identifikasi program latihan yang sesuai
2.
Diskusikan dan instruksikan pada klien
mengenai latihan yang tepat
Exercise
terapi ambulasi
1.
Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat
tidur sesuai toleransi
2.
Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
toleransi
3. Fasilitasi penggunaan alat Bantu
Latihan : gerakan sendi (ROM)
-
Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan
-
Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan
-
Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan
-
Jaga keamanan klien
-
Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.
-
Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan
Terapi latihan : kontrol otot
-
Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan
-
Evaluasi fungsi sensorik
-
jelaskan alasan latihan
-
Berikan privacy klien saat latihan
-
kaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign
sebelum dan sesudah latihan
-
Kolaborasi dengan fisioterapi
-
Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan
|
ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas
sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.
Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien
untuk melakukan latihan.
Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi
atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri
|
||
|
19
|
Perfusi
jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 6 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan efektif dengna
criteria:
Perfusi jaringan cerebral:
- Fungsi neurology
meningkat
- TIK dbn
- Kelemahan berkurang
Status neurology:
- Kesadaran meningkat
- Fungsi motorik meningkat
- Fungsi persepsi sensorik meningkat.
- Komunikasi kognitif meningkat
-Tanda vital stabil
|
Peningkatan perfusi serebral
- Kolaborasi obat-obatan untuk
memepertahankan status hemodinamik.
-
Kaji kesadaran klien
-
Monitor status respirasi
-
Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD
Monitor neurology
-
Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil
- Monitor kesadaran,orientasi, GCS
dan status memori.
-
Ukur vital sign
- Kaji peningkatan kemampuan motorik,
persepsi sensorik ( respon babinski)
- kaji tanda-tanda keadekuatan
perfusi jaringan cerebral
-
Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK
Laporkan
pada dokter ttg perubahan kondisi klien
|
|
||
|
20
|
Kerusakan
komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 6 x 24 jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:
Kemampuan komunikasi:
- Penggunaan isyarat
nonverbal
- Penggunaan bahasa
tulisan, gambar
- Peningkatan bahasa lisan
Komunikasi : kemampuan penerimaan.
- Kemampuan interprestasi
meningkat
|
Mendengar aktif:
-
jelaskan tujuan interaksi
-
Perhatikan tanda nonverbal klien
-
Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
-
Hindari barrier/ halangan komunikasi
Peningkatan komunikasi: Defisit bicara
-
Libatkan keluarga utk memahami pesan klien
-
Sediakan petunjuk sederhana
-
Perhatikan bicara klien dg cermat
-
Gunakan kata sederhana dan pendek
-
Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.
-
Beri reinforcement positif
-
Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga klien
|
|
||
|
21
|
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut dan hospitalisasi
|
Tidur adekuat selama perawatan 3x24 jam, ditandai dengan :
|
0. Sleep enhancement
o kaji pola tidur dan
aktifitas harian
o Jelaskan pentingnya
tidur selama perode sakit dan stres psikososial
o Tentukan medikasi yang
mempengaruhi pola tidur
o Eksplorasi penyebab
gangguan atau kesulitan tidur
o Fasilitasi klien untuk
membuat catatan tidur disesuaikan dengan kebutuhan tidur/istirahat.
1. Pain management
o kaji skala nyeri
o ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
o ajarkan teknik
relaksasi guided imagery
2. Environment management
o fasilitasi lingkungan
yang tenang
o eksplorasi faktor
lingkungan yang berpengaruh terhadap
pola tidur klien.
|
3. Sleep enhancement
o kaji pola tidur dan
aktifitas harian
o Jelaskan pentingnya
tidur selama perode sakit dan stres psikososial
o Tentukan medikasi yang
mempengaruhi pola tidur
o Eksplorasi penyebab
gangguan atau kesulitan tidur
o Fasilitasi klien untuk
membuat catatan tidur disesuaikan dengan kebutuhan tidur/istirahat.
4. Pain management
o kaji skala nyeri
o ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
o ajarkan teknik
relaksasi guided imagery
5. Environment management
o fasilitasi lingkungan
yang tenang
o eksplorasi faktor
lingkungan yang berpengaruh terhadap
pola tidur klien.
|
||
|
2
|
Intoleransi aktivitas B.d ketidakseimbangan suplai &
kebutuhan O2
|
Setelah dilakukan askep 3x24 jam Klien dapat
menunjukkan toleransi terhadap aktivitas dgn KH:
- Klien mampu aktivitas minimal
- Kemampuan aktivitas meningkat secara bertahap
- Tidak ada keluhan sesak nafas dan lelah selama dan
setelah aktivits minimal
v/s
dbn selama dan setelah aktivitas
|
Terapi aktivitas :
- Kaji kemampuan ps melakukan aktivitas
- Jelaskan pada ps manfaat aktivitas bertahap
- Evaluasi dan motivasi keinginan ps u/ meningktkan
aktivitas
- Tetap sertakan oksigen saat aktivitas.
Monitoring V/S
- Pantau V/S ps sebelum, selama, dan setelah aktivitas
selama 3-5 menit.
Energi manajemen
- Rencanakan aktivitas saat ps mempunyai energi cukup
u/ melakukannya.
- Bantu klien untuk istirahat setelah aktivitas.
Manajemen nutrisi
- Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan
sumber-sumber energi
Emosional support
- Berikan reinfortcemen positip bila ps mengalami
kemajuan
|
Menentukan sejauh mana kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas.
Mengetahui peningkatan V/S terlalu mencolok /
tidak
Aktivitas memerlukan energi yang cukup agar ps
tidak lemah
|
||
|
23
|
Penurunan cardiac output b.d perubahan kontraktilitas
|
NOC:
Setelah dilakukan askep 3x24 jam
Klien menunjukkan respon pompa jantung efektif,
Kriteria Hasil:
- menunjukkan V/S dbn (TD, nadi, ritme
normal, nadi perifer kuat)
- melakukan aktivitas tanpa dipsnea dan
nyeri
- edema ekstremitas berkurang
- perfusi perifer adekuat
|
Cardiac care: akut
- Kaji v/s, bunyi, fkekuensi, dan irama
jantung.
- Kaji keadaan kulit (pucat, cianois)
- Pantau seri EKG 12 lead
- Catat urine output
- Posiskan pasien supinasi dg elevasi 30
derajat dan elevasi kaki
- Berikan oksigen.
- Ciptakan
lingkungan yang kondusif untuk istirahat
Monitoring vital sign
-
Pantau
TD, denyut nadi dan respirasi
Monitoring neurologikal
- Kaji
perubahan pola sensori
- Catat
adanya letargi dan cemas
Manajemen lingkungan
- Cptakan
lingkungan ruangan yang nyaman
- Batasi
pengunjung
|
Masih adanya irama gallop, krackels,
takikardi mengindikasikan gagal jantung
Pengeluaran urine kurang dari 30
ml/jam menunjukkan ↓curah jantung
|
||
|
24
|
Pola
nafas tidak efektif b.d. kelemahan
|
NOC:
Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 5x 24 jam, pola nafas pasien menjadi
efektif.
Criteria
hasil:
· menunjukkan pola nafas yang efektif tanpa adanya
sesak nafas
|
Respiratory monitoring:
- monitor rata-rata irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas.
- Catat gerakan dada,
lihat kesimetrisan, penggunaan otot Bantu dan retraksi dinding dada.
- Monitor suara nafas
- Monitor kelemahan otot
diafragma
- Catat omset,
karakteristik dan durasi batuk
- Catat hail foto rontgen
|
Mengetahui keefektifan pernafasan
Untuk mengetahui penggunaan otot bantu
pernafasan
Mengetahui penyebab nafas tidak efektif
|
||
|
25
|
Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme pengaturan melemah
|
NOC:
Setelah dilakukan askep 3x24 jam pasien
mengalami keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteria hasil:
-
Bebas dari edema anasarka, efusi
-
Suara paru bersih
- Tanda vital dalam batas normal
|
Fluit manajemen:
- Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat)
- Monitor tnada vital
- Monitor adanya indikasi
overload/retraksi
- Kaji daerah edema jika ada
Fluit monitoring:
- Monitor intake/output cairan
- Monitor serum albumin dan protein total
- Monitor RR, HR
- Monitor turgor kulit dan adanya kehausan
-
Monitor warna, kualitas dan BJ urine
|
Status hidrasi sangat penting untuk
diketahui secara dini agar tidak terjadi overlod cairan
|
||
|
6.
|
PK Anemia
|
Dapat meminimalkan atau mengatasi komplikasi anemia selama perawatan 3x24
jam ditandai dengan :
© Hb > atau sama
dengan 10 gr%
© Toleransi terhadap
aktifitas
© Konjungtiva tidak
anemis
© Tidak sianosis
|
1. Anjurkan untuk
menggunakan sikat gigi yang halus dan menghindari menghembuskan nafas dengan
keras melalui hidung, konstipasi dan olahraga kontak tubuh.
2. Bila klien dengan terapi alpha eportin, pantau :
© TD minimal 3 kali
seminggu
© Kadar HMT dan
retikulosit setiap minggu
© Fe, kapasitas ikatan Fe
total dan nilai feritin total
© Kalium serum
3. Bila pada terapi alpha epoetin, HMT turun evaluasi
© Status Fe
© Kadar aluminium
© Anjurkan untuk
menyingkirkan antasida luminium
© Resiko kehilangan darah
© Kaji penyebab yang
mendasari
4. Pantau tanda dan gejala anemia
© Hb < 10gr/dl
© Wajah pucat,sklera
icteric, konjungtiva anemis
© Perubahan fungsi
mental, gelisah
© Kulit dingin, lembab
© Gangguan hemodinamik
5. Kolaborasi dokter untuk pemberian
© Terapi intravena,
tranfusi darah dan diet
|
Trauma harus dihindari untuk menurunkan resiko perdarahan
Alpha epoetin merupakan eritropoetin sintetik yang diberikan 3x seminggu
sampai dengan Hmt 30% dengan dosis dikurangi secara bertahap.
Jika timbul tanda dan gejala anemia dapat segera dilakukan tindakan
|
||
|
7.
|
PK Hipertensi
|
Meminimalkan hipertensi selama perawatan 3x24 jam ditandai dengan :
|
|
Monitoring tanda dan gejala untuk meminimalkan komplikasi lanjutan
|
||
|
8.
|
PK : Hiperkalemia
|
Meminimalkan hiperkalemia selama perawatan 3x24 jam ditandai dengan :
1. nilai normal K ( 3,4 – 5,4)
|
|
|
||
|
1.
3.
|
Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktifitas, penurunan
kekuatan otot
Resiko ketidakseimbangan
volume cairan
|
Setelah
dilakukan tindakan perawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility
level, Joint Movement aktif, dengan kriteria hasil :
o
aktifitas fisik meningkat
o
ROM normal
o
Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, kemampuan
dalam bergerak
o
Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan dibantu
Keseimbangan volume cairan tercapai setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam ditandai dengan :
© Keseimbangan volume
cairan intake dan output
© BB stabil
Tidak terjadi udema
|
Terapi exercise : pergerakan sendi
© Pastikan keterbatasan
gerak sendi yang dialami
© Kolaborasi dengan
fisioterapi
© Pastikan m otivasi
klien untuk mempertahankan gerakan sendi
© Pastikan klien untuk
mempertahankan gerakan sendi
© Pastikan klien bebas
dari nyeri sebelum diberikan latihan
© Anjurkan ROM Exercise
aktif, jadual teratur, Latih ROM pasif.
Exercise Promotion :
â Bantu identifikasi program
latihan yang sesuai
â Diskusikan dan anjurkan
pada klien untuk latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
N Anjurkan dan bantu
klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi
N Atur posisi setiap 2
jam atau sesuai toleransi
Penuhi Fasilitas penggunaan alat bantu
1. Fluit Management
© Buat jadwal pemasukan
cairan, sesuai keinginan minum bila mungkin
© Kaji pembuluh perifer,
lihat area tubuh untuk oedema dengan/tanpa pitting, serta catat adanya oedema
tubuh
© Tingkatkan intake
oral,monitor tanda2 retensi cairan
© Monitor infus IV
© Monitor TTV k/p
© Konsultasikan dengan
dokter bila tanda/gejala ketidakseimbangan cairan/elektrolit mulai
mengkhawatirkan/ekstrim
2. Fluit Monitoring
© Kaji pola intake dan
output
© Tentukan faktor2 resiko
yang mungkin mempengaruhi ketidakseimbangan cairan : hipertensi, terapi
diuretik, patologis renal
©
Pantau haluaran
urine, catat jumlah dan warna
© Pantau/hitung
keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam
© Monitor BB
© Awasi pemberian terapi
intravena
© Pantau tanda dan gejala
oedema
3. Medication Management
©
Kelola therapi
cairan,obat,diet sesuai advis
Konsultasikan dengan ahli gizi
untuk perencanaan diet di rumah
|
|
||
|
5
|
Cemas
berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi
|
Setelah dilakukan askep … jam kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi wajah tenang ,
anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.
|
Pengurangan kecemasan
· Bina hubungan saling percaya.
· Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan
pada keluarga.
· Jelaskan semua prosedur pada keluarga.
· Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari
stress situasional.
· Berikan informasi factual tentang diagnosa dan
program tindakan.
· Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan
dan memberikan keamanan.
· Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.
· Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol untuk
mengurang kecemasan orangtua.
· Dengarkan keluhan keluarga.
· Ciptakan lingkungan yang nyaman.
· Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi
kecemasan keluarga.
· Bantu keluarga dalam mengambil keputusan.
· Instruksikan keluarga untuk melakukan teknik
relaksasi.
|
|||
|
6
|
PK:
hipovolemia
|
Setelah
dilakukan askep … jam perawat akan mengurangi terjadinya hipovolemia
|
· Pantau status cairan (oral, parenteral)
· Pantau balance cairan
· Pantau td syok ( v/s, urine <30 ml/jam, gelisah,
penurunan kesadaran, peningkatan respirasi, haus, penurunan nadi perifer,
akral dingin, pucat, lembab)
· Kolaborasi pemberian terapinya
· Batasi aktivitas klien
|
|||
|
7
|
PK;
Ketidakseimbangan elektrolit
|
Setelah
dilakukan askep … jam perawat akan mengurangi episode ketidakseimbangan
elektrolit
|
· Pantau td hipokalemia (poli uri, hipotensi, ileus,
penurunan tingkat kesadaran,kelemahan, mual, muntah, anoreksia, reflek tendon
melemah)
· Dorong klien u/ meningkatkan intake nutrisi yang
kaya kalium
· Kolaborasi u/ koreksi kalium secara parenteral
· Pantau cairan IV
|
|||
|
1
|
Bersihan
jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus
|
Setelah dilakukan askep … jam Status respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg
KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara paru bersih,
tanda
vital dbn.
|
Airway manajemenn
· Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi
jika memungkinkan.
· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
· Identifikasi pasien secara actual atau potensial
untuk membebaskan jalan nafas.
· Pasang ET jika memeungkinkan
· Lakukan terapi dada jika memungkinkan
· Keluarkan lendir dengan suction
· Asukultasi suara nafas
· Lakukan suction melalui ET
· Atur posisi untuk mengurangi dyspnea
· Monitor respirasi dan status oksigen jika
memungkinkan
Airway Suction
· Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau
tracheal
· Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
· Informasikan pada keluarga tentang suction
· Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk
memudahkan suction
· Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2)
gunakan ventilator atau rescution manual.
· Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk
melakukan prosedur tracheal suction.
· Monitor status O2 pasien dan status
hemodinamik sebelum, selama, san sesudah suction.
· Suction oropharing setelah dilakukan suction
trachea.
· Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah
dilakukan suction trachea.
· Hentikan tracheal suction dan berikan O2
jika pasien bradicardia.
· Catat type dan jumlah sekresi dengan segera
|
|||
|
2
|
Risiko
aspirasi b/d tidak efektifnya refllek menelan.
|
Setelah dilakukan askep … jam tidak
terjadi aspirasi dg KH;
· Terjadi
peningkatan reflek menelan
· Bertoleransi thdp
intake oral & sekresi tanpa aspirasi
· Jalan nafas
bersih.
|
Pencegahan aspirasi
· Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT
· Monitor td aspirasi selama proses pemberian M/M (
batuk, tersedak, saliva)
· Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek
menelan dan kemampuan menelan
· Monitor status paru dan V/S
· Berikan oxigenasi
· Kolaborasi u/ terapi okupasi
· Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M
|
|||
|
3
|
Perfusi
jaringan tidak efektif berhubungan
|
Setelah dilakukan askep … jam terjadi
peningkatan Status sirkulasi
Dg
KH: Perfusi jaringan adekuat, tidak
ada edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat, urin output adekuat
respirasi normal.
|
perawatan sirkulasi : arterial insuficiency
· Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi
sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur
ekstremitas).
· Evaluasi nadi, oedema
· Inspeksi kulit dari luka
· Palpasi anggota badan dengan lebih
· Kaji nyeri
· Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah
untuk memperbaiki sirkulasi.
· Berikan therapi antikoagulan.
· Rubah posisi pasien jika memungkinkan
· Monitor status cairan intake dan output
· Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga
viskositas darah
|
|||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar