Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC: ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEGAWAT DARURATAN SISTEM KARDIOVASKULER AKIBAT DISRITMIA DAN GANGGUAN KONDUKSI

Pendahuluan

Stimulasi irama jantung bermula dari nodus SA di dinding atrium kanan dekat muara vena kava superior. Menyebar seluruh dinding atrium dan sampai ke nodus AV terletak di dasar atrium kanan diatas katup trikuspidalis. Stimulasi diteruskan melalui berkas his dan membagi 2 jaras menuju miokard ventrikel melalui serat purkinje.

Depolarisasi miokard atrium digambarkan sebagai gelombang P pada EKG dan perlambatan di nodus AV terrekam sebagai interval PR. Depolarisasi miokard ventrikel digambarkan sebagai gelombang QRS dan disusul proses repolarisasi kedua ventrikel terrekam sebagai gelombang T.

Disritmia dapat diketahui dari gambaran irama dan morfologi EKG.

Pada akhir perkuliahan ini diharapkan mahasiswa adakan dapat :

1. Menjelaskan pengertian disritmia dan gangguan konduksi.

2. Menyebutkan klasifikasi disritmia.

3. Menjelaskan penanggulangan kegawat daruratan jantung (disritmia).

4. Merumuskan diagnosa keperawatan klien dengan disritmia.

5. Menyusun rencana keperawatan klien dengan disritmia.

Pengertian.

Disritmia adalah suatu kelainan ireguler dari denyut jantung yang disebabkan oleh pembentukan impuls yang abnormal dan kelainan konduksi impuls atau keduanya.

Aritmia sinus

Tanpa disertai bradikardia sinus.

Gangguan struktur tachicardia sinus

Jantung prematur arterial

Ventricular beats

Disritmia tachiaritmia / SVT

Fibrilasi ventrikel.

Kelainan organik Flutter

Struktur jantung fibrilasi atrial

AV block derajat 1 & 3

Kegawat daruratan jantung.

1. Takiaritmia / SVT

Supraventrikular Takiaritmia terjadi karena adanya faktor reentri impuls pada SA node / atrium. Tekan karotid & manuver valsava dapat memperlambat denyut jantung.

SVT dapat diketahui dengan perubahan gelombang P:

g 50 % terjadi gel. P menghilang & terbenam dalam QRS atau retrograde gelombang.

g 10 - 30 % terjadi anterograde atau polimorf gel. P, reentri pada AV node.

g 5 - 10 % terdapat reentri SA node yaitu intra arterial reentri yang ditandai dengan gelombang p anterograde.

g Sisanya adalah intra aterial reentri ditandai dengan bifasik gelombang P.

2. Fibrilasi ventrikuler.

Adalah sebagian depolarisasi ventrikel yang tidak efektif, cepat, tak teratur. Ini terjadi karena iskemik, infark miokard, manipulasi kateter dan karena sengatan listrik. Disritmia ventrikel merupakan permulaan dari fibrilasi ventrikel. Fibrilasi ventrikel ditandai dengan perpanjangan interval Q - T dan HR 150 - 2000 X / menit atau bahkan lebih. Fibrilasi ventrikel merupakan penyebab kematian tiba-tiba bila resusitasi tidak dilakukan segera.

3. Flutter.

Sering dikenal dengan flutter arterial karena flutter ventrikel biasanya mengikuti setengahnya seperti perbandingan 2 : 1. 3 : 1 & 4 : 1. Flutter merupakan irama ektopik atrium cepat dengan frekuensi 250 - 350 X / menit. Frekuensi cepat menimbulkan gelombang EKG seperti gigi gergaji atau picket fence. Gelombang flutter secara parsial tersembunyi didalam QRS atau gelombang T. penyebab flutter adalah jantung koroner, cor-pulmonarle dan jantung reumatik. Jika frekuensi ventrikel cepat, dilakukan masase sinus karotid (stimulasi / manuver vagal) yang akan meningkatkan derajat block AV.

4. Fibrilasi aterial.

Sebagai gangguan irama ektopik atrium yang cepat dengan frekuensi atrium 400 - 650 X / menit. Respon ventrikuler biasanya 140 - 170 X / menit atau tergantung kondisi AV junction. Penyebabnya adalah CHF, RHD, Post op jantung terbuka dengan kelainan paru, penyakit otot atrium dan distensi atrium dengan penyakit nodus sinus. Fibrilasi menyebabkan CO berkurang dimana HR cepat mengakibatkan berkurangnya pengisian ventrikel dan hilangnya efektifitas kontraksi atrium.

5. AV Block derajat 1 sampai 3

Heart block merupakan suatu keadaan gangguan konduksi di AV node dan interval PR adalah waktu yang dibutuhkan oleh impuls listrik untuk menjalar dari atrium ke AV node - bundle his - cabang ventrikel. Interval PR normal berkisar (0,12 - 0,20 detik).

g AV Block derajat 1

Terjadi perpanjangan interval PR yaitu > 0,20 detik sampai 0,24 detik, tetapi setiap gelombang P masih diikuti kompleks QRS. Gangguan terjadi pada konduksi proksimal bundle his yang disebabkan oleh intoksikasi digitalis, peradangan, degenerasi dan variasi normal.

Biasanya tidak membutuhkan terapi apa-apa.

g AV Block derajat 2

Dibagi dalam 2 type yaitu :

a. Mobitz type 1 ( wenckebach block)

Wenckebach block merupakan perpanjangan interval PR yang progresif kegagalan impuls yang intermiten sehingga impuls tidak dapat sampai ventrikel akhirnya kompleks QRS tidak muncul. Mobitz type 1 ini terjadi karena blokade impuls di proksimal bundle his oleh karena penekanan vagal reflek, digitalis dan iskemik miokard sampai gangguan haemodinamik.

b. Mobitz type 2

Yaitu merupakan berkurangnya denyut ventrikel (dropped beat) tetapi interval PR tetap sama. Kekurangan denyut ventrikel bisa tidak teratur dan blokade terjadi pada distal bundel his. Penyebabnya adalah IMA, miokarditis dan degeneratif. Mobitz type 2 sering menimbulkan serangan sinkope dan membutuhkan pemasangan pace maker.

g AV Block derajat 3

Ini adalah bentuk blokade jantung yang komplit yaitu tidak adan impuls atrium yang mencapai ventrikel sehingga ventrikel berdenyut sendiri berasal dari nodus ventrikel sendiri. Gambaran EKG memperlihatkan gelombang P teratur dengan frekuensi 60 - 90 X / menit, sedangkan kompleks QRS mempunyai frekuensi 40 - 60 X / menit. Penyebabnya adalah degenerasi, IMA, peradangan, intoksikasi, infark sering terjadi sementara. Bila blokade menetap perlu pemasangan pace maker permanen. Type ini dapat menyebabkan sinkope, kelelahan, sesak dan angina pada orang tua karena gangguan haemodinamik.

Komponen Penangulangan Kegawatdaruratan.

1. Komponen luar RS (Pra RS) .

g Meliputi ketenagaan.

g Transportasi

g Komunikasi

2. Komponen dalam RS (Intra RS), meliputi:

g Melakukan resusitasi dan life support.

g Melakukan referal klien sesuai kondisi dan kemampuan.

g Penampungan dan penangulangan.

g Melakukan komunikasi.

g Menangulangi "True & False Emergency" baik medical / surgical.

Komponen pra rumah sakit.

A Dx. Keperawatan:

Gangguan oksigenasi r/… CO menurun d.d. sinkope, sesak, kelelahan dan angina.

Rencana Keperawatan:

Tujuan : Oksigenasi ke otak baik.

Kriteria : à Kesadaran komposmentis

à Klien tidak gelisah.

à Dapat merespon dengan baik.

à Orientasi (place, person, time) baik.

Intervensi :

à Letakkan penderita terlentang dengan alas rata.

à Posisi kepala lebih rendah dari anggota badan.

à Segera cari bantuan : a. Mengamankan penderita.

c. hubungi ambulance 118

d. hubungi tim emergency RS terdekat.

e. Menertibkan masyarakat.

à Bila henti jantung dan napas dilakukan resusitasi.

à Pindahkan korban ke motor / ambulance, penderita tetap dalam keadaan rest.

à Pertahankan komunikasi dengan tim emergency (critical care) dengan menginformasikan keadaan penderita.

Komponen intra rumah sakit.

A Dx. Keperawatan:

Gangguan Oksigenasi r/… CO menurun ec. Supraventrikular takiaritmia dd. Gelombang P neg. di lead II, III dan AVF dan takikardia yang diikuti perubahan gelombang P.

Rencana Keperawatan:

Tujuan : Oksigenasi adekuat.

Kriteria : à Kesadaran komposmentis.

à irama jantung ritmis.

à CRT < 3 detik.

à Gelombang P dalam batas normal.

à Orientasi (place, person, time) baik.

à PH (7,35 - 7,45)

à PaCO2 (35 mmHg - 45 mmHg)

à BE ( -2mEq/L s/d +2mEq/ L)

à PaO2 (80 - 100 mmHg).

à SaO2 (95 - 100 %)

Intervensi

Rasional

Th. Keperawatan:

A Letakkan posisi terlentang kepala lebih rendah dari anggota badan.

A Berikan oksigen 2 - 4 liter / menit dengan kanula nasal.

A Stimulasi vagal dengan masage karotid.

A Lakukan valsaval manuver.

A Berikan cairan fisiologis melalui IV cateter.

Observasi Monitoring:

A Pemantauan jantung kontinue dengan EKG

A Monitor keadaan haemodinamik (TD, HR, RR, T)

A Observasi fungsi ginjal( jumlah urine)

A Tentukan efek disritmia (sesak, kelelahan dan kesadaran)

A Evaluasi frekuensi, bentuk dan kompleksitas gelombang P.

Health Education:

A Jelaskan klien tentang keadaan lebih baik dari sebelumnya.

A Berikan support / motivasi.

A Jelaskan pentingnya istirahat / rest.

Kolaborasi:

A Pemberian penghilang faktor penyebab.

A Pemberian adenosis

A Pemberian digitalis / inotropik (verapamil, digoksi, beta bloker)

A Darah membawa O2 akan menuju daerah yang lebih rendah karena faktor gravitasi.

A Memfasilitasi difusi secara maksimal dengan tekanan dan volume O2 yang optimal.

A Menstimulasi vagal akan mendapatkan respon bradikardia.

A Valsaval punya respon bradikardia ventrikel.

A Fluid fisiologis untuk jaga terjadinya hipotensi dan program therapi.

A Mengetahui irama jantung tiap waktu sehingga as. Dapat ditentukan.

A Untuk menentukan tindakan selanjutnya dan ketetapan Terapi.

A Penurunan jumlah berat blood flow ke renal nurun dan perfusi menurun.

A Untuk menentukan tindakan yang tepat dan terapi yang cocok sesuai keadaan.

A Gelombang P yang tenggelam pada QRS / mendahului gelombang T menunjukan keracunan digitalis.

A Ketenagan dapat memperbaiki respon ritme jantung sehingga efek terapi dapat dipantau secara baik.

A Dukungan berefek kooperatif.

A Mengerti tentang rest akan berefek pada penguranagan beban jantung.

A Menghentikan digitalis dapat memperbaiki ritme.

A Adenosi memperlambat konduksi AV.

A Digitalis / inotropik diberikan pada penyebab iskhemik / reumatik jantung.

A Dx. Keperawatan:

Ansietas r/… ancaman kehidupan ec. Supraventrikular takikardia dd. Klien merasa akan mati, jantung berdebar-debar, denyut ventrikular prematur, disritmia.

Rencana Keperawatan:

Tujuan : Klien tidak cemas (koping efektif).

Kriteria : à Klien percaya diri

à Wajah cerah.

à Klien tidak bertanya tentang kematian / bertanya seperlunya.

à Denyut jantung ritmis, tidak berdebar-debar.

à Tidak tampak kebingunngan.

Intervensi

Rasional

Th/ Keperawatan:

A Ciptakan hubungan trust

A Gunakan teknik komunikasi yang terapeutik.

Observasi / monitoring:

A Kaji tingkat kecemasan.

A Monitoring vital sign

A Amati perilaku non verbal klien.

Health education:

A Ajarkan keluarga untuk beri dukungan

A Motivasi mengambilan keputusan yang tepat.

A Jelaskan keadaan penyakit klien.

A Jelaskan lingkungan ruangan IGD / IRD

Kolaborasi:

A Pemberian sedasi.

A Percaya memfasilitasi kooperatif

A Komunikasi yang terapeutik dapat menimbulkan kepuasan dan mendukung kesembuhan.

A Menentukan tindakan selanjutnya.

A Non verbar bahavior ad respon kondisi psikologis.

A Interval keluarga sangat membantu penurunan kecemasan.

A Koping efektif dapat mendukung tercapainya asuhan keperawatan.

A Tingkat pengetahuan menurunkan tingkat kecemasan.

A Mengetahui keadaan lingkungan IGD dapat memfasilitasi menurunkan rasa cemas.

A Sedtive menurunkan aktivitas proses respon stimuli.

A Dx. Keperawatan:

Knowledge deficit r/… kurangnya informasi tentang tindakan dd. Klien bertanya apa yang akan dilakukan pada dirinya serta efek tindakan di instalasi rawat darurat.

Rencana Keperawatan:

Tujuan : mempunyai kemampuan pengetahuan tentang Tindakan di instalasi rawat darurat.

Kriteria : à Klien menggambarkan mengapa dibawa ke IRD

à Klien menggambarkan program tindakan penyakitnya.

à Klien menjelaskan kembali ttg. Tindakan di IRD

Intervensi

Rasional

Th/ Keperawatan:

A Pertahankan hub. Trus

Observasi / monitoring:

A Evaluasi pemahaman klien.

A Kaji tingkat pengetahuan ttg. Tindakan di IRD.

A Catat semua respon klien.

A Tanyakan kembali ttg mengapa di bawa ke IRD

Health education:

A Libatkan keluarga dalam proses penyuluhan.

A Beri gambaran seluruh tindakan di IRD.

A Gunakan teknik komunikasi yang sesuai.

A Beri gambaran ttg. Keadaan penyakitnya sampai dibawa ke IRD.

A Jelaskan semua tindakan di IRD

A Kepercayaan memfasilitasi di terimanya pengetahuan

A Menentukan tindakan selanjutnya

A Memudahkan mengawali penyuluhan ttg. IRD.

A Membantu menentukan tindakan yang diberikan.

A Mengetahui pengetahuan klien ttg. Penyakitnya.

A Keterlibatan keluarga sangat mendukung tercapainya trust.

A Meningkatkan pengetahuan ttg. Tindakan di IRD.

A Teknik komunikasi yang tepat dapat membantu penyembuhan klien.

A Meningkatkan pengetahuan ttg. Penyakit klien / pasien.

A Pemantapan akan menguatkan daya ingat klien ttg. Tindakan di IRD.

A Dx. Keperawatan:

Gangguan oksigenasi r/… CO menurun ec. Fibrilasi ventrikuler dd. Takikardia ventrikel yang aritmia, denyut ventrikuler prematur, EKG terjadi fenomena R on T

Rencana Keperawatan:

Tujuan : oksigenasi adekuat.

Kriteria : à Komposmentis

à Irama jantung ritmis.

à CRT < 3 detik.

à Gel. QRS & T dalam batas normal.

à Orientasi (place, person, time ) baik

Intervensi:

Th. Keperawatan:

ù Letakkan posisi terlentang kepala lebih rendah dari anggota badan.

ù Berikan oksigen 2 - 4 liter / menit dengan kanula nasal.

ù Berikan cairan fisiologis melalui IV cateter.

Observasi / monitoring:

ù Pemantauan jantung kontinue dengan EKG.

ù Monitor keadaan hemodinamik (TD, HR, RR, T)

ù Observasi fungsi ginjal (jumlah urine)

ù Tentukan efek disritmia (sesak, kelelahan dan kesadaran)

ù Evaluasi fenomena R on T

Health education :

ù Jelaskan klien tentang keadaan lebih baik dari sebelumnya.

ù Berikan support / motivasi.

ù Jelaskan pentingnya istirahat / rest.

Kolaborasi :

ù Pemberian penghilang faktor penyebab.

ù Pemberian lidokain dengan prokainamid (bila akut)

ù Pemberian agen antiaritmia untuk terapi kronis quinidin dan amiodoran.

ù Jika kalium serum rendah dapat dikoreksi pemberian kalium.

ù Jika disritmia karena intoksikasi digitalis. Digitalis dapat dihentikan akan memperbaiki keadaan.

A Dx. Keperawatan:

Gangguan oksigenasi r/… CO menurun ec. Flutter atrial dd. Frekuensi atrium cepat diikuti ventrikel

A Dx. Keperawatan:

Gangguan oksigenasi r/… perfusi tidak adekuat, penurunan curah jantung ec. Fibrilasi atrial

A Dx. Keperawatan:

Gangguan oksigenasi r/… perfusi jaringan tidak adekuat, penurunan curah jantung ec. AV Block derajat 1 & 3

POTENSIAL AKSI OTOT JANTUNG

Jantung merupakan organ penting dengan mempunyai sepesialisasi ototnya, yaitu:

g Eksitasi sendiri.

g Durasi dari potensial aksi lebih lama 100 mt.

g Periode kekerasan otot lebih lama.

g Kontraksi selalu lebih kuat dan cepat.

g Otot jantung saling berkaitan (gap junction)

Dalam eksitasi mengakibatkan otot mampu memendek, menebal dan memberikan desakan pada ruang jantung sehingga darah dipompakan ke seluruh tubuh ± 5000 ml/mt.

Peran Actin & miosin filamen:

g Actin su/ mol protein berbentuk buah pir dengan diameter 4 nm.

g Myosin su/ mol protein bentuk memanjang (± 160 nm) mempunyai kepala di ujungnya disebut myosin head.

Energy contraction.