Asuhan Keperawatan Pneumonia Aplikasi NIC, NOC, NANDA
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan
obstruksi jalan nafas
2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat,
takipneu, demam
3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
4.
Defisit
pengetahuan b/d perawatan anak pulang
B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat
a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis
seluruhnya
b. efek samping
c. respon anak
2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara
pengendalian infeki derta cara pencegahannya
a. hindari pemajanan kontak infeksius
b.
ikuti jadwal imunisasi
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
1
|
Bersihan
jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
-
Dispneu, Penurunan suara nafas
-
Orthopneu
-
Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-
Kesulitan berbicara
-
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-
Mata melebar
-
Produksi sputum
-
Gelisah
-
Perubahan frekuensi dan irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
-
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
-
Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
-
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
|
NOC :
v Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory
status : Airway patency
Kriteria
Hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
v
Menunjukkan
jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v
Mampu
mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC :
Airway suction
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
§ Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
§ Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
§ Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
§ Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
§ Monitor status oksigen pasien
§ Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
§
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
·
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Lakukan suction pada mayo
·
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·
Monitor respirasi dan status O2
|
2
|
Defisit Volume cairan b/d
intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan
cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan
Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
-
Kegagalan mekanisme pengaturan
|
NOC:
v
Fluid
balance
v
Hydration
v
Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
Fluid management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor vital sign
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Lakukan terapi IV
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan cairan
·
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
|
3
|
Intoleransi aktivitas b/d isolasi
respiratory
Intoleransi
aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu
secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan
aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a.
melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau kelemahan.
b.
Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap aktifitas
c.
Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau iskemia
d.
Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor
factor yang berhubungan :
·
Tirah Baring atau imobilisasi
·
Kelemahan menyeluruh
·
Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan
·
Gaya hidup yang
dipertahankan.
|
NOC :
v
Energy
conservation
v
Self
Care : ADLs
Kriteria
Hasil :
v
Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v
Mampu
melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
|
NIC :
Activity
Therapy
v Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
v Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
v Bantu untuk
mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
v Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas yang disukai
v Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
v Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v Monitor respon fisik,
emoi, social dan spiritual
Energy
Management
v Observasi
adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
v Dorong
anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
v Kaji
adanya factor yang menyebabkan kelelahan
v Monitor
nutrisi dan sumber energi tangadekuat
v Monitor
pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
v
Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas
v
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat pasien
|
4
|
Defisit
pengetahuan b/d perawatan anak pulang
|
NOC :
v Kowlwdge : disease process
v Kowledge : health Behavior
Kriteria
Hasil :
v Pasien
dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
v Pasien
dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
v Pasien
dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
|
NIC :
Teaching
: disease Process
v Berikan penilaian
tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
v Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang tepat.
v Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
v Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang tepat
v Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang tepat
v Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
v Hindari harapan yang
kosong
v Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
v Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
v Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
v Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
v Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
v
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang tepat
v
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar