Asuhan Keperawatan Heart disease Aplikasi NANDA, NIC, NOC

A.   Masalah yang lazim muncul pada klien

1.    Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal

2.    Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)

3.    Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

B.   Discharge Planning

1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik
2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya
3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1	Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal	NOC : v  Cardiac Pump Effectiveness v  Circulatory status v  Tissue perfusion : peripheral v  Vital Sign Status Kriteria Hasil : v  Menunjukkan keadekuatan output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi normal, nadi perifer kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas  tanpa dispneu, sinkope dan nyeri dada v  Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung v  Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung	NIC : Cardiac Care v  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) v  Catat adanya disritmia jantung v  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput v  Monitor status kardiovaskuler v  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung v  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi v  Monitor balance cairan v  Monitor adanya perubahan tekanan darah v  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia v  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan v  Monitor toleransi aktivitas pasien v  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu v  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Pasang urin kateter jika diperlukan ·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) ·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP ·         Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit ·         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) ·         Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis ·         Kaji lokasi dan luas edema ·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai  program ·         Monitor status nutrisi ·         Kolaborasikanpemberian cairan IV ·         Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program ·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·         Dorong masukan oral ·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·         Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l ·         Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·         Atur kemungkinan tranfusi ·         Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring ·         Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi ·         Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) ·         Monitor berat badan ·         Monitor serum dan elektrolit urine ·         Monitor serum dan osmilalitas urine ·         Monitor BP ·         Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung ·         Monitor parameter hemodinamik infasif ·         Catat secara akutar intake dan output ·         Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus ·         Catat monitor warna, jumlah dan ·         Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB ·         Monitor tanda dan gejala dari odema ·         Beri cairan sesuai keperluan ·         Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin ·         Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring §  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR §  Catat adanya fluktuasi tekanan darah §  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri §  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan §  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas §  Monitor kualitas dari nadi §  Monitor adanya pulsus paradoksus §  Monitor adanya pulsus alterans §  Monitor jumlah dan irama jantung §  Monitor bunyi jantung §  Monitor frekuensi dan irama pernapasan §  Monitor suara paru §  Monitor pola pernapasan abnormal §  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit §  Monitor sianosis perifer §  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) §  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2	Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)	NOC : v  Electrolit and acid base balance v  Fluid balance v  Hydration Kriteria Hasil: v  Terbebas dari edema, efusi, anaskara v  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu v  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) v  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal v  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan v  Menjelaskanindikator kelebihan cairan	NIC : Fluid management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Pasang urin kateter jika diperlukan ·         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) ·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP ·         Monitor vital sign ·         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) ·         Kaji lokasi dan luas edema ·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan diuretik sesuai interuksi ·         Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring ·         Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi ·         Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) ·         Monitor berat badan ·         Monitor serum dan elektrolit urine ·         Monitor serum dan osmilalitas urine ·         Monitor BP, HR, dan RR ·         Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung ·         Monitor parameter hemodinamik infasif ·         Catat secara akutar intake dan output ·         Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB ·         Monitor tanda dan gejala dari odema
3	Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan	NOC : v  Energy conservation v  Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri	NIC : Energy Management Activity Therapy v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v  Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual