A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Hipertemia b/d proses penyakit
2.
Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
3.
Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan
diaporesis
B. Discharge Planning
1.
Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan
dan laporkan dokter /perawat
2.
Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga
dosis dan waktu
3.
Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4. Instruksikan untuk kontrol ulang
5. Jelaskan factor penyebab
demam dan menghindari factor pencetus
|
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Hipertemia b/d proses penyakit
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
·
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
·
serangan atau konvulsi (kejang)
·
kulit kemerahan
·
pertambahan RR
·
takikardi
·
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
-
penyakit/ trauma
-
peningkatan metabolisme
-
aktivitas yang berlebih
-
pengaruh medikasi/anastesi
-
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
-
terpapar dilingkungan panas
-
dehidrasi
-
pakaian yang tidak tepat
|
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
v
Suhu tubuh dalam rentang normal
v
Nadi dan RR dalam rentang normal
v
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing
|
NIC :
Fever
treatment
§ Monitor suhu sesering mungkin
§ Monitor IWL
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tekanan darah, nadi dan RR
§ Monitor penurunan tingkat kesadaran
§ Monitor WBC, Hb, dan Hct
§ Monitor intake dan output
§ Kolaborasikan pemberian anti piretik
§ Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
§ Selimuti pasien
§ Lakukan tapid sponge
§ Berikan cairan intravena
§ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
§ Tingkatkan sirkulasi udara
§ Berikan
pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature
regulation
§ Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§ Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
§ Monitor TD, nadi, dan RR
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
§ Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
§ Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
§ Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
§ Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan yang diperlukan
§
Berikan anti piretik jika
perlu
Vital
sign Monitoring
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor kualitas dari nadi
§ Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§ Monitor suara paru
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
|
|
2
|
Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
|
NOC
: Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
v
Klien
terbebas dari cedera
v
Klien
mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera
v
Klien
mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
v
Mampumemodifikasi
gaya hidup untukmencegah injury
v
Menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada
v
Mampu
mengenali perubahan status kesehatan
|
NIC
: Environment Management (Manajemen lingkungan)
§ Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
§ Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
§ Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
§ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
|
|
3
|
Resiko defisit volume cairan b/d intake
yang kurang dan diaporesis
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan
cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan
Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
-
Kegagalan mekanisme pengaturan
|
NOC:
v
Fluid
balance
v
Hydration
v
Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
Fluid management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor vital sign
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Lakukan terapi IV
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan cairan
·
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar