A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
gangguan absorbsi
3.
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status
metabolic
5.
Cemas b/d perubahan status
kesehatan
|
No
|
Diagnosa
keperawatan
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1
|
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan
aktif
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan
cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan
Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
-
Kegagalan mekanisme pengaturan
|
NOC:
v
Fluid
balance
v
Hydration
v
Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v
Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v
Tekanan
darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v
Tidak
ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
Fluid management
·
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor vital sign
·
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
·
Kolaborasikan pemberian cairan IV
·
Monitor status nutrisi
·
Dorong masukan oral
·
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar )
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
|
|
2
|
Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang
dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
-
Luka, inflamasi pada rongga mulut
-
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
makanan
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah
makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
|
NOC :
v Nutritional Status : food and
Fluid Intake
Kriteria
Hasil :
v Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
v Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
v Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
v Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
|
Nutrition
Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition
Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§
Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
|
|
3
|
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d
hipovolemia
|
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria
Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai
dengan :
v Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang diharapkan
v Tidak ada
ortostatikhipertensi
v Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
v berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan
v menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
v memproses informasi
v membuat keputusan dengan
benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
|
NIC :
Peripheral
Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
v
Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
v
Monitor adanya paretese
v
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
v
Gunakan sarun tangan untuk
proteksi
v Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
v
Monitor kemampuan BAB
v
Kolaborasi pemberian
analgetik
v
Monitor adanya tromboplebitis
v Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
|
|
4
|
Resiko kerusakan integritas kulit b/d
gangguan status metabolic
Definisi : Perubahan
pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
-
Gangguan pada bagian tubuh
-
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban udara
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
-
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
-
Perubahan status cairan
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
|
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi pada kulit
v
Perfusi
jaringan baik
v
Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan
alami
|
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§
Monitor status
nutrisi pasien
§ Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
|
|
5
|
Cemas b/d perubahan status kesehatan
Definisi :
Perasaan gelisah yang
tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom
(sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan
peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai
dengan
-
Gelisah
-
Insomnia
-
Resah
-
Ketakutan
-
Sedih
-
Fokus pada diri
-
Kekhawatiran
-
Cemas
|
NOC :
v
Anxiety
control
v
Coping
v
Impulse
control
Kriteria
Hasil :
v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas
v
Vital
sign dalam batas normal
v
Postur
tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
|
NIC :
Anxiety
Reduction (penurunan kecemasan)
·
Gunakan pendekatan yang menenangkan
·
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
·
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
·
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
·
Dorong keluarga untuk menemani anak
·
Lakukan back / neck rub
·
Dengarkan dengan penuh perhatian
·
Identifikasi tingkat kecemasan
·
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
·
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·
Kolaborasi pemberian
obat untuk mengurangi kecemasan
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar