Asuhan Keperawatan Vomitus Aplikasi NANDA, NIC, NOC


  A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien
1.    Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2.    Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi
3.    Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
4.    Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic
5.      Cemas b/d perubahan status kesehatan

No
Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :
-    Kelemahan
-    Haus
-    Penurunan turgor kulit/lidah
-    Membran mukosa/kulit kering
-    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
-    Pengisian vena menurun
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine meningkat
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan secara aktif
-    Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:
v  Fluid balance
v  Hydration
v  Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management
·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan
·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·         Monitor vital sign
·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
·         Kolaborasikan pemberian cairan IV
·         Monitor status nutrisi
·         Dorong masukan oral
·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
·         Atur kemungkinan tranfusi
·         Persiapan untuk tranfusi

2
Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan makanan cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-    Kurang berminat terhadap makanan
-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :
v  Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi
v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Nutrition Management
§  Kaji adanya alergi makanan
§  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§  Berikan substansi gula
§  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
§  BB pasien dalam batas normal
§  Monitor adanya penurunan berat badan
§  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§  Monitor lingkungan selama makan
§  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
§  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§  Monitor turgor kulit
§  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§  Monitor mual dan muntah
§  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§  Monitor makanan kesukaan
§  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§  Monitor kalori dan intake nuntrisi
§  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet





3
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
v  Tidak ada ortostatikhipertensi
v  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
v  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
v  memproses informasi
v  membuat keputusan dengan benar
menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
v  Monitor adanya paretese
v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi
v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
v  Monitor kemampuan BAB
v  Kolaborasi pemberian analgetik
v  Monitor adanya tromboplebitis
v  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
4
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :
-          Gangguan pada bagian tubuh
-          Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-          Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
-          Hipertermia atau hipotermia
-          Substansi kimia
-          Kelembaban udara
-          Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
-          Immobilitas fisik
-          Radiasi
-          Usia yang ekstrim
-          Kelembaban kulit
-          Obat-obatan
Internal :
-          Perubahan status metabolik
-          Tulang menonjol
-          Defisit imunologi
-          Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
-          Perubahan sensasi
-          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-          Perubahan status cairan
-          Perubahan pigmentasi
-          Perubahan sirkulasi
-          Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
v  Tidak ada luka/lesi pada kulit
v  Perfusi jaringan baik
v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
v  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management
§  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
§  Hindari kerutan padaa tempat tidur
§  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
§  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
§  Monitor kulit akan adanya kemerahan
§  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§  Monitor status nutrisi pasien
§  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

5
Cemas b/d perubahan status kesehatan

Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
-        Gelisah
-        Insomnia
-        Resah
-        Ketakutan
-        Sedih
-        Fokus pada diri
-        Kekhawatiran
-        Cemas

NOC :
v  Anxiety control
v  Coping
v  Impulse control
Kriteria Hasil :
v  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
v  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
v  Vital sign dalam batas normal
v  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
·         Gunakan pendekatan yang menenangkan
·         Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·         Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
·         Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
·         Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
·         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
·         Dorong keluarga untuk menemani anak
·         Lakukan back / neck rub
·         Dengarkan dengan penuh perhatian
·         Identifikasi tingkat kecemasan
·         Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
·         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
·         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
·         Kolaborasi pemberian  obat untuk mengurangi kecemasan

Tidak ada komentar: